Modul 7

Terapi Cairan 1
( perdarahan )

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Kecelakaan lalu lintas

2
3
 Kecelakaan kereta api

Mass-casualties small scale disaster

4
 Pasien Trauma

A = airway
Life Support B = breathing
C = circulation
Resusitasi & Stabilisasi D = disability

Terapi Definitif
Spesialistik 5
Handling trauma patients requires different
mindset
TIME SAVING is LIFE SAVING

Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama.

Dalam waktu satu jam terapi definitip harus sudah dikerjakan

“The Golden Hour”

6
 The Golden Hour
• is the time in which resuscitation of severely injured
patients must begin to achieve maximal survive

R. Adams Cowley, MD

The lethal factor in shock is inadequate cellular oxygen

delivery, leads to irreversible anoxic cellullar injury that
kills a critical mass of cells

7
 THE GOLDEN HOUR
Probability of Survival R. Adams Cowley, MD

100

80
% survival
60

40

20

0 minutes
30 60 90
Survival is related to severity and duration

8
 The Trimodal Distribution of
Traumatic Disease
50
Percent of trauma deaths

40

30

20

10

0 //
0 1 2 3 4.hrs 1-2 5-6 weeks
Time after injury
IMMEDIATE : CNS injury or Heart and great vessel injury
EARLY : Major hemorrhage
LATE : Infection and Multi Organ failure
9
Time Saving is Life Saving
• Waktu untuk bertindak terbatas
• Data dasar untuk bertindak terbatas

Konsep dasar berfikir yang sederhana,

tindakan yang sistematik, dan ketrampilan
yang memadai.
10
• Jantung = pompa
• Pembuluh darah = pipa
• Darah = isi pipa

jantung

pembuluh
darah darah
 LEFT

RIGHT

CO = HR x SV
 Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per
menit

CO = HR x SV
PRE-LOAD CONTRACTILITY AFTER-LOAD

STROKE VOLUME HEART-RATE

CARDIAC OUTPUT TOTAL

PERIPHERAL
RESISTANCE

BLOOD
PRESSURE
14
OXYGEN TRANSPORT
DO2 = CaO2 x CO
VO2 = [CaO2-CvO2] x CO

CaO2 = SaO2 x Hb x 1.34

CvO2 = SvO2 x Hb x 1.34

SHOCK, DO2 < VO2

15
16
2b_Circulation 17
Perdarahan

ISF IVF ICF

18
PERDARAHAN

HILANG VOLUME
HILANG ERITROSIT

19
NORMAL

SHOCK
CARDIAC
ARREST
 Shock pada Trauma

Pneumothorax Perdarahan Myocardial

Contussion

Hematothorax Spinal Shock

Cardiac Tamponade

21
Shock adalah kondisi saat mana
transport oksigen (DO2, delivery O2) ke
jaringan gagal memenuhi kebutuhan
metabolik di jaringan tersebut.

22
 SIRKULASI NORMAL
• Perfusi perifer  hangat, kering
• Warna akral  pink / merah muda
• Capillary refil  < 2 detik, bandingkan tangan
pemeriksa
 SHOCK
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah

masih
– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg
 Tanda Shock
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak
tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
Tanda Shock
NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK
 Tanda Shock
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 100 : SHOCK
• Raba nadi
– Nadi radialis teraba = sistolik  80
– Nadi brachialis teraba = sistolik  70
– Nadi carotis teraba = sistolik  60
 Jenis shock
• Hypovolemic:
kehilangan volume darah
• Cardiogenic:
gangguan miokard
• Obstructive:
gangguan aliran darah
masuk dan keluar
jantung
• Distributive:
gangguan distribusi
darah di perifer
Shoemaker,1992
 Syok
Hipovolemik

Perdarahan %EBV Dehidrasi %BB

EBV: 70 ml/ kg.BB

Blood Loss Fluid Loss

Estimation Estimation

Trauma Status Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40%

3-5% BB 5-8% BB 8-10% BB

 Pastikan, korban sadar atau tidak
waktu disapa

• Pasien sadar • Pasien tak sadar

– raba nadi radialis – raba nadi carotis
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah

• Ada nadi carotis • Tidak ada nadi carotis

– raba nadi radialis
– evaluasi perfusi Resusitasi
– ukur tek darah Jantung Paru
Meraba nadi carotis
100% NORMAL

HIPOTENSI

50% SHOCK

Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati
Circulation Management
mengatasi perdarahan

• Posisi shock
• Hentikan perdarahan
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb

• Beri infus cairan, 1000 ml cepat

Posisi shock ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
 Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?

• Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa infus

• Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.

Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi terisi
lagi, memudahkan memasang infus

• Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu

lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk
mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll
Menghentikan perdarahan

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage
Bebat tekan mengurangi perdarahan
• Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif
 Menghentikan perdarahan
merupakan prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteri
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha
terakhir)
 Konsep terapi perdarahan

infusi sampai
normovolemia

Hb
turun

hentikan
perdarahan
 Pola kerja penanganan
shock perdarahan
Penderita datang
dengan perdarahan

Pasang infus jarum Ukur tekanan darah, hitung

kaliber besar (16G, 18G), nadi, nilai perfusi, produksi
ambil sample darah+ urine
posisi shock

Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau

NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x evaluasi
prakiraan lost-volume [1-2 liter]
42
 Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)

• Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

• Cap. refill normal memanjang memanjang
• Nadi < 100 > 100 > 120
• Tek sistolik normal normal menurun
• Nafas normal 20-30 > 30-40
• Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma

“normal” hipotensi shock

 TRAUMA STATUS GIESECKE
untuk mentaksirkan jumlah perdarahan

TANDA TS - I TS - II TS - III
SESAK (-) RINGAN BERAT
NAFAS
TENSI N TURUN TTU

NADI CEPAT SANGAT TTB

CEPAT
URINE N OLIGURIA ANURIA

KESADA N BINGUNG COMA

RAN
KEHILANG S/D 10 % S/D 30% S/D 50%
AN DARAH
 TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)
dan ACS (1993)

Class Lost EBV Tekanan darah Nadi Tanda lain

I <15 % Masih normal < 100 Agak gelisah

( < 10 ml/kg ) Hipotensi postural + Nafas 14 – 20
Sistolik + tetap

II 15 – 30 % Diastolik naik >100 Agak gelisah

( 10-20 ml/kg ) TekananNadi turun Nafas 20 – 30
Hipotensi postural
Cap.refill lambat
III 30 – 40 % Sistolik turun >120 Oliguria
(20 – 30 ml/kg ) Gelisah/bingung
Nafas 30 – 40

IV > 40 % Sistoliksangat turun > 140 Kulit dingin ke-abu-abuan

( > 30 ml/kg ) Anuria
Bingung/lethargy
Estimated Fluid and Blood Losses Based on
Patient’s Initial Presentation (ATLS)

Class I Class II Class III Class IV

Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

N or
Pulse-Pressure Decreased Decreased Decreased
increased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put [ml/hour] >30 20-30 5-15 Negligible

Slightly Midly Anxious and Confused and

Mental status/CNS
anxious anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg 46
Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

? 4. Vena saphena magna

48
 Tempat meraba Tempat punksi
arteria vena

carotis jugularis
subclavia

basilica

brachialis
vena lengan
lainnya
radialis

femoralis
 Infus Intra-Osseus
• Jalur sementara, setelah berhasil infus
vena maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-
osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?
 Infus Intra-Osseus di tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
52
 KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

INTRASEL
2/3 x TBW

CAIRAN TUBUH =
TBW (TOTAL PLASM
BODY WATER) A

EKSTRASEL
1/3 x TBW

INTERSTITIAL

53
 KOMPARTEMEN.. LANJUTAN

BAYI 3
KOMPARTEMEN BAYI BARU LAHIR BULAN DEWASA GERIATRI

INTRASEL 40% 40% 40% 27%

EKSTRA PLASMA 5% 5% 5% 7.5%

SEL INTERS
TITIAL 35% 25% 15% 18%
TOTAL CAIRAN
TUBUH 80% 70% 60% 52%

54
Kompartemen cairan dan total air tubuh

• TBW
– Hub TBW dan BB tergantung lemak tubuh
– Laki-laki: TBW=60% BB
– Wanita: TBW=50% BB
– % TBW akan menurun sesuai umur dan
obesitas
• TBW intrasel, plasma dan interstitial selalu dlm
keseimbangan dinamis; jika terjadi perubahan
salah satu kompartemen akan merubah
kompartemen lainnya
55
TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT

60 kg 36 L

9L 3L 24 L

ISF
ISF IVF ICF

56
 PEMILIHAN JENIS CAIRAN

• Kristaloid dan Koloid : kontroversi

KRISTALOID
Keuntungan:
– Murah
– Mudah didapat
– Resiko overload kecil
– Reaksi alergi tidak ada

57
Kerugian:
– Edema paru
– Memerlukan 2-3 kali volume darah yg
hilang
– Hanya 15-30 menit dlm pembuluh
darah

58
• KOLOID
– Darah : PRC, Whole blood
– Plasma dan komponennya: Albumin 5%
dan 25%, Fresh Frozen, plasmanate dll
– Koloid sintetik : BM 40.000 – 400.000
• Poligelin (gelafundin, haemacell)
• Dextran ( 40 - 10%, dan 70 - 6%)
• Hetastarch (Expafusin 6%)

59
 SYARAT IDEAL KOLOID SINTETIK

• BM < 50.000 dalton (batas ambang memb glomerulus)

• Tek onkotik = plasma
• Menetap dlm sirkulasi tidak terlalu lama
• Efek samping minimal
• Bebas pirogen
• Non toksik
• Non antigenik
• Mudah degradasi dan diekskresikan

60
EFEK YANG TIDAK DIINGINKAN

• Alergi dan anafilaktoid

• Menetap dalam jaring dan metabolisme tidak
lengkap
• Efek pada hemostatik
• Gagal ginjal akut
• Masalah pada waktu cross match
• Overload

61
 DISTRIBUSI CAIRAN KRISTALOID VERSUS KOLOID DALAM
VASKULAR, INTERSTITIAL DAN INTRASEL setelah 1 jam
diberikan perinfus, pada Laki-laki 70 kg

Larutan Plasma Inters Intrasel

• Alb 5% 1000
• Expafusin 6% 1000
• Poligeline 700 300
• Dextran 40 1600 -260 -340
• Dextran 70 1300 -130 -170
• NaCl 0,9% 200 800
• NaCl 1,8% 320 1280 -600
• NaCl 0,45% 141 567 292
• RL 200 800
• D5% 83 333 583

62
 D5W
3L

9L 3L 24 L
750 ml 250 ml 2L
ISF
ISF IVF ICF
63
 RL,NaCl
3L

9L 3L 24 L
2250ml 750 ml
ISF
ISF IVF ICF
64
 Albumin
5%
1L

9L 3L 24 L
1L
ISF
ISF IVF ICF
65
 Albumin-
25%
100 cc

9L 3L 24 L
400 500
ISF
ISF IVF ICF
66
 Haemacel
1L

9L 3L 24 L
300ml 700ml
ISF
ISF IVF ICF
67
Management selanjutnya
 Rapid response,
perdarahan <20%
 Transient response,
perdarahan 20-40% BV
ongoing loss
resusitasi tdk adekwat
RL, NaCl 0.9%, Kolloid, Darah ?
 Minimal, no response
Tindakan bedah segera
Transfusi darah
68
TRANSIENT RESPONSE
DARAH BELUM DATANG

KOLLOID
1:1

69
Waspada & Cari Lokasi Perdarahan

• Cedera intra-abdominal
• Cedera dada
• Patah tulang panjang
• Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
• Luka tusuk / tembus
• Luka kulit kepala
Efek volume infus 1 L cairan Kolloid pada
kompartement tubuh [BB,70kg]
Laruta n Vol. plasma Vol. interstetial Vol.intrasel
Albumin-5% 1000 - -
PPF [Plasma Protein
Fraction-5%] 1000 - -
Gelafundin 1000 - -

Haemacel 700 -300 -

Dextran-40 1600 -260 -340

Dextran-70 1300 -130 -170

Expafusin 1000 - -

Haes-steril-6% 1000 - -

Haes-steril-10% 1450 -450 -

71
Transfusi
Target 7 – 9 g%

Rule of - 5

ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB

contoh:
BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60
= 900 ml
= 4 bag [unit]72
74
 Terapi Cairan 1 Skill
• Identification of radial – brachial –
femoral and carotid pulse
• Evaluation and measurement of
perfusion, pulse rate, blood
pressure
• Evaluation of jugular vein filling
• Shock position
• Compression bandage