PARADIGMA SURVEI AKREDITASI VERSI 2012

UNTUK ASESOR INTERNAL

(JADWAL DAN METODOLOGI)

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
 Perubahan Paradigma
Standar Akreditasi Baru

1. Tujuan akreditasi: quality improvement

2. Continuous quality improvement
3. Peran direktur/pimpinan RS: sangat sentral
4. Patient safety
5. Patient centered care
6. Compliance with Standard
7. Tracer Methodology
 Basic Concepts
of Hospital Accreditation

Hospital
verification

Self PDCA Quality & Safety

assessment

Self improvement
Self
improvement
Self assessment
Learning Hospital
PDCA Process
Acreditation
Hospital PPS
Verification
Self
assessment PDCA
Self
Improvement Basic Concept
 Learning organization  learning process
 Continuous quality improvement
 Patient centered care
 Patients Safety

Sutoto.KARS 3
 TUJUAN AKREDITASI:
QUALITY IMPROVEMENT & PATIENT SAFETY

UU RS
PASAL 40
• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

Pasal 43
• 1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
• 2) Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di laksanakan melalui pelaporan insiden , menganalisa , dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka KTD
 Basic Concepts
of Hospital Accreditation

Hospital
verification

Self PDCA
Quality & Safety
assessment

Self improvement
Self
improvement
Self assessment
Learning Hospital
PDCA Process
Accreditation
Hospital PPS
Verification
Self
assessment PDCA
Self
Improvement Basic Concept
 Learning organization  learning process
 Continuous quality improvement
 Patient centered care
 Patients Safety

Sutoto.KARS 5
 PATIENT CENTERED CARE
• Harvey Picker ( 1915 – 2008)
• He was the founder of the Boston-based
Picker Institute, whose goal is to promote
patient-centered healthcare.
• He believed that the American health
care system was technologically and
scientifically outstanding, but overall was
not sensitive to patients' concerns and
their comfort
• In The Year 1986, they founded the Picker
Institute, dedicated to developing a
patient-centered approach to healthcare

Sutoto.KARS 7
 THE DECISION MAKING PROCESS,A PATIENT CENTERED APPROACH:
AN ESSENTIAL PART OF A PATIENT-CENTERED APPROACH TO MEDICINE, CALLED
COLLABORATION
THE PATIENT'S
FAMILY:
PATIENT’S Involved in decision-
FAMILY making

HEALTH
HEALTH CARE THE HEALTH CARE
CARE INSTRUCTIONS INSTITUTIONS
TEAM (HOSPITALS,
INSURANCE
COMPANIES, ETC.)
SETTING FACILITY
DESIGN BASED ON
REGULATIONS
HEALTH CARE TEAM (PHYSICIANS,
NURSES AND TECHNICIANS:
INTERDICIPINARY TEAM
MODEL/APPROACH
Patient Centered Care - A Conceptual Model and Review of the State of the Art
Ravishankar Jayadevappa and Sumedha Chhatre. The Open Health Services and Policy Journal, 2011, 4, 15-25
 Fig.(2) Conceptual model of patient centered care

Provider Characteristics
Physician
Hospital
Nurse

Clinical
Convenience

Patient

Characteristics
Cost
Ethnicity Clinical Health resqurce
Insurance Patient Centered Care Utilization
Education Treatment Choice Minimize Direct cost
Income Indirect cost
Marietal status

Outcomes

Maximize Satisfaction
Survival With care
Health related quality of life
Functional status
Psychological wellbeing

Patient Centered Care - A Conceptual Model and Review of the State of the Art
Ravishankar Jayadevappa and Sumedha Chhatre. The Open Health Services and Policy Journal, 2011, 4, 15-25
PERAN DIREKTUR
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS

Menjamin kepatuhan
Sistem monev staf terhadap regulasi
terhadap regulasi yg ditetapkan oleh
yg ditetapkan pimpinan
pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

 IMPLEMENTASI DAN KEPATUHAN TERHADAP
KEBIJAKAN DAN STANDAR MENJADI DASAR HUKUM
DAN PELAYANAN YANG BERKUALITAS

Contoh diantaranya adalah staf/staf klinis mampu memperagakan:

1. Bekerja sesuai SPO
2. Menggunakan APAR secara benar
3. Cuci tangan dengan standar WHO dan patuh terhadap five moment
for hand hygine
4. IIdentifkasi pasien dengan benar
5. Read back
6. RJP/CPR. Dll
Prosedur high risk harus sesuai/patuh terhadap Standar
• IV admixture harus sesuai standar
• Handling cytotoxic
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 13
 Kegiatan Survei

JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR

TEMPAT TIDUR SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
RS (MJ) (MD) (PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. *KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior Medis 1. APK 4. PAB

MD 2. AP 5. *KPS
3. PP 6. *MKI
Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs
PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
7. Asesmen Pasien (AP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
8. Pelayanan Pasien (PP)

16
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
• Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.
 SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit,
telah mendapatkan izin untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit di :
RS. : ................................................. Pada tanggal ............................s/d ..........................

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawan
cara , melakukan observasi dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaannya,
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Jakarta, ..............................2012
Surveior,

( ........................................ )
Nama Lengkap
 KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan
08.00 – 8.30 • Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
08.30 – 9.30 (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
09.30 - 9.45 1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
09.45 -12.00 MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*,
MKI* KPS* MKI*.

Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
12.00 -12.30
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
13.30 -15.30 Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
08.00-08.45
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
09.00- 12.00
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

Telusur Telusur APK, AP, Telusur
13.00- 14.30
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
14.30 -15.30
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
15.30
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 WAKTU Hari Ketiga
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
08.00 – 08.45
klarifikasi)

Wawancara Pimpinan
08.45 -09.45
(KPS)
09.45 - 10.00 REHAT KOPI
Telaahan rekam medis tertutup
10.00 - 11.00
(MKI)

11.00 – 12.00 Telusur KPS

12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
Exit Conference
15.00 – 16.00
Penutupan
Metode evaluasi untuk menelusuri
sistem pelayanan rumah sakit secara
efektif dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien yg
dirawat di rumah sakit

sutoto
 TRACER METHODOLOGY
• Pendekatan Sistem Untuk Mengevaluasi Outcome
• Melakukan Observasi Dan Mengikuti Sistem Dan Proses
Pelayanan
• Fokus Pada Isu Nyata dan Aktual Pada Pasien :
– Mengikuti Alur Sistem Pelayanan, Proses Pelayanan
Spesifik, Mencari Risk Point.
• Memungkinkan Fleksibilitas Dan Menindaklanjuti Isu-isu
Yang Teridentifikasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Pengendalian Infeksi(infection
Control)
2. Edukasi pasien (Patient
FUNGSI Education)
3. Asesmen Pasien (Patient
Assessment
4. Manajerial (Managerial)

• Kecepatan (dispatch)
DIMENSI •
PROSES Transportasi (transportation)
TELUSUR • Pelayanan Medis (medical care)
• Risiko Potensial (potensial risk)

1. Ketepatan Waktu
(Timelineness)
2. Keselamatan (Safety)
KINERJA 3. Rasa hormat (Respect)
4. Kepantasan (Appropriateness)
Metode Telusur terdiri dari:
1. Telusur individual
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur program spesifik
1. kelanjutan temuan pd telusur
2. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
3. integrasi laboratorium
4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan
standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

26
 TELUSUR DOKUMEN
NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN
SKP 1  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
1  SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
 Kebijakan/ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2 SKP 2  SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
3 SKP 3  Daftar obat-obatan high alert
 Daftar Obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat
 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat
4 SKP 4 prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
 Kebijakan / Panduan Hand hygiene
 SPO Cuci tangan
5 SKP 5  SPO lima momen cuci tangan
 Dokumen Implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
6 SKP 6  Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat
jatuh
 TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 4 BULAN KEBELAKANG
• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT : ........................................................................................................................

Alamat Rumah Sakit : ........................................................................................................................
Tanggal Survei : ........................................................................................................................
Nama Surveior : ........................................................................................................................
Kategori Surveior : ........................................................................................................................

Rekam Medis : I II III IV V

Nomer Rekam Medis :

Diagnosa :

Persetujuan ( Consent )
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total Y / T

HPK
6.3 Persetujuan Umum
 CONTOH CHECK-LIST PERSETUJUAN PASIEN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

HPK. 6.3 Persetujuan Umum
HPK. 6.4 Persetujuan Operasi dan Tindakan Invasif
Persetujuan Anestesi dan Sedasi
Persetujuan Transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur resiko tinggi
HPK. 8 Persetujuan Riset, penyelidikan & percobaan klinik
PAB. 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB. 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi & alternatif operasi
 STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan

APK. 2.1 Rencana Asuhan pada Pasien

APK. 3.2.1 Resume Pulang yang memuat sebagai berikut :

a. Alasan dirawat, diagnosis, penyakit

b. Temuan fisik penting dan lainya

c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut ( follow up )

APK. 4.4 Rekam mrdik pasien dirujuk , memuat :

a. Nama RS yang menerima dan Nama orang yang menyetujui

b. Alasan pasien dirujuk

c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

 STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk rawat

AP. 1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi

AP. 1.6 Periksa Gizi dan Fungsional

AP. 1.7 Periksa nyeri saat masuk

AP. 1.9 Kajian dan Kajian ulang pasien meninggal

AP. 1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus

AP. 1.11 Periksa awal untuk rencana keluar Rumah Sakit

AP. 2 Kajian setiap hari oleh dokter untuk pasien akut

PP. 2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan

PPK. 2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan

PAB. 3 Kajian Pra Sedasi , Monitoring selama sedasi , Kriteria sadar kembali

PAB. 4 Kajian Pra Anestesi dan Pra Induksi

MPO. 4 Daftar Obat yang diminum sebelum dirawat

MPO. 4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
34
35
36
QUESTION ?