Doc.dr.sc.

Ivo Ivić

PNEUMONIJE

1
 Patogeneza i patologija

 Str.pneumoniae:
 minimalna nekroza, malo ožiljčenja
 bez trajne destrukcije

■ Staph.aureus
■ Gram negativne bakt.
■ Anaerobne bakterije
proteaze
trajna destrukcija
plućnog parenhima

2
 Predsipozicije

 Virusne resp. infekcije  AIDS, imunosupresija

 Pušenje
 Kronične bolesti
 Alkohol i lijekovi (sedativi i sl.) (mukoviscidoza, plućne, srčane i dr.)
 refleks kašlja i epiglotisa

 Stare osobe  Hladno vrijeme

 Suši sluznice
 refleks gutanja, ICV, imunitet
 Zatvoreni prostori- lakši prijenos

3
Prikaz slučaja
 Bolesnica od 55 g. prvi put se javlja liječniku u prosincu:
 vrućica, suhi kašalj, začepljen nos
 bolovi u zglobovima i mišićima
 Epidemiološki:
 nedavni posjet unucima koji su imali vrućicu i bolove u mišićima

 Fizikalni nalaz:
 390C, crvenilo ždrijela, bistri iscjedak iz nosa, difuzno bolni mišići,
RTG pluća- u granicama normalnog

 Klinički tijek:
 nakon 3 dana bolesti osjećala se bolje, kašalj je bio manji
 4.dan ima zimicu i tresavicu, temp. 39,20C, otežano diše
 produktivno iskašljavanje: boje hrđe, mutno

4
 Fizikalni nalaz:
 Tax 39,40C, RF 36/min
 Opći izgled: vrlo bolesna, dahće
 Pluća: perkutorno blago skraćen pl. zvuk, krepitacije i brohalni
hropčići iznad srednjeg plućnog polja desno

 Laboratorijski nalazi:
 KS:L 16.000, 68% PMN + 20% nezrelih L (štapi i metamijelociti)
 Preparat sputuma (Gram): brojni gram pozitivni diplokoki u obliku
lancete, >10 PMN u svakom vidnom polju, nema stanica epitela

5
 RTG pluća:
 gusta lobarana infiltracije desno u srednjem pl. polju

6
 Zaključak:

 Prva bolest = respir. katar ili sindrom gripe

 Influezna, parainfluenza, adenovirusi
 RSV – češće djeca
 Rinovirusi- obično blaža bolest

 Druga bolest = pneumonija s akutnim početkom

 evolucija simptoma unutar 24-48 sati (subakutni: duže od 3 dana)

7
Klasifikacija pneumonija
prema:
 Tempu bolesti
 Akutne: razvoj za 24-48 sati
 Kronične: razvoj 3 tjedna i duže

 Konstelaciji simptoma
 Tipične: nagli početak teži simptomi, produktivni kašalj,
RTG- homogeni uzorak (bakterije)
 Atipične: malo sporiji, manje teški simptomi, neprodutivani kašalj
RTG- mrljasti uzorak (klamdije, mikoplazme, koksiela)

 Okolini u kojoj je pneumonija stečena

 Vanbolničke (domicilne): prije 14 i više dana nije bio u bolnici
(ili drugoj ustanovi za trajni boravak)
 Bolničke (nozokomijalne): boravak u bolnici u vrijeme sticanja infekcije

8
Procjena etiologije vanbolničkih pneumonija

Znatno preklapanje simptoma između različitih tipova

pneumonija.

Analizirati
1. Tresavicu

2. Kašalj

3. Bol u prsima

4. Dispneju

5. Epidemiološki podaci
karaktertisitčni, ali ne i patognomonični

9
Tresavica
Blaga zimica i drhtavica- brojne febrilne bolesti

Prava tresavica:
 Cvokotanje zubima upućuju na
bakterijemiju
 Poskakivanje u krevetu
 Jedna u početku- u pravilu Str.pneumoniae
 Više u toku bolesti- Staph.aureus, anaerobi, Klebsiella sp.

Bez tresavice- H.influenzae, atipčne pnemonije

10
Kašalj
Analizirati: učestalost, produktivnost, boja i gustoću

 Prisutan od početka bolesti- tipične pn.

 brzo postaje produktivan

 Pojavljuje se nakon 3-4 dana bolesti- atipične pn.

 neproduktivni ili oskudan iskašljaj

11
 Boje hrđe: Crveni žele (ribizle):
Str.pneumoniae Klebiselalla pn.

Hemoptiza:
Zelen: tbc, apsces,
H.influenzae karcinom
Pseudomonas aerug.
(cis. fibroza)

12
Bol u prsima bol pri dubokom udahu
= pleuritis
 Oštra i probadajuća- tipična za Str.pneumoniae
 i drugi patogeni ako prodiru u pleuru

 Pleurodinija (sa/bez izljeva)

 Coxackie i Echovirusi

 Zahvaćen ošit
 Bol u trbuhu (apendicitis?, kolecistitis?)

13
Dispneja

 Zbog loše oksigenacije (prava)

 Opsežna pneumonija, mala respiratorna površina

 Zbog pleuralne boli

 Pošteda od bolnog dubokog udisanja
 Tahipneja s plitikim udisajima

14
Epidemiologija
 Kontakt sa životinjama
 Chl.psittaci i Coxiella burnetii

 Kontakt s bolesnim osobama

 Chl.pneumoniae i Mycoplasma pnemomiae

 Kontakt s vanjskim jedinicima klimatizacijkih uređaja

 Legionella pneumophila

 Putovanja
 npr. jugozapad SAD- kocidiomikoza

15
 Fizikalni nalaz- što treba paziti
1. Loši prognostički znaci
 RF >30/min.
 RR 90 mmHg,
 cp >120/min
 Tax 350C ili > 400C
2. Poremećena svijest i
zakočen vrat
 Meningnitis ? (kompliakcija !)
3. Auskultacijski nalaz - manji od
stvarnog opsega upale
 Bronhalno disanje i egofonija
 konsolidacija parenhima
 Perkusijska muklina
 konsolidacija parenhima ili
pleurani izljev
 Pleuralni izljev
 oslabljen šum disanja
 pleuralno trenje ponekad
16
Rendgenogram pluća (RTG)
 Sumnja na pneumoniju neophodan RTG

 RTG uzorak je grubi pokazatelj etiologije

 imunosuprimirani i HIV atipični RTG nalazi
 preklapanje RTG uzorka između patogena

 5 osnovnih uzoraka RTG:

1. Lobarna penumonija
2. Bronhopneumonija
3. Intersticijska pn.
4. Plućni apsces
5. Nodularne lezije

17
Lobarna pneumonija

 Homogena sjena
 počinje u alveoli
 prati segmentu građu pluća

 Glavni patogeni
 Str.penumoniae,
 H.influenaze
 Legionella

18
Bronhopneumonija
 Mrljaste sjene
 počinje u malim diš.putovima
 intersticij i alveole
 ne prati segmentu građu

 Glavni patogeni
 Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella
 Respiratorni virusi
 Staph.auresu
 Gram negativni bacili

19
Intersticijska penumonija

 Nježni mrežasti uzorak sa čvorićima

 smješteni u intersticiju

 Glavni patogeni
 CMV, VZV
 Pneumocystis carinii (HIV)
 Mijarna tuberkuloza

20
Plućni apscesi

 Jaka tkivna nekroza

 Glavni patogeni
 Anaerobi
(aspiracijska pn.)
 Staph.aureus

21
Nodularne lezije

 Glavni patogeni
 Staph.aureus- hematogene metastaze
 “izrešetana” pluća
 iv. ovisnici (desnostrani endokarditis)

 Aspergiloza
 Kriptokokoza
 Histoplazmoza
 Kokcidiomikoza

22
Procjena bolesnika s pneumonijom

23
Niskorizični bolesnici s pneumonijom
 Dob ≤50 godina

 Bez komorbiditeta:
1. Neplazma 3. Kongestivna srčana bolest
5. Bubrežna bolest
2. Bolest jetre 4. Cerebrovaskulana bolest

 Svijest uredna
 Vitalni pokazatelji dobri

Mogu se liječiti ambulatno

 Pregled sputuma i kultura
neobavezni
 Ostali laboratorijski nalazi

24
Bolesnici s povećanim rizikom
(teški bolesnici, moguća hospitalizacija)

Pokazatelji lošije prognoze

 Lekociti 6000/mm3 .......................................( ako je St.pneumoniae)
 Hematokrit  0,30 .............................(upćuje na kroničnu bolest)
 Sat.O2  90% (art. pO2  60mmHg)
 Urea > 9mmol/L ..............(hipoperfuzija bubrega i/ili dehidracija)
 Na 130 mmol/L ........(povećano lučenje ADH- teške pneumonija
ili snižen intravaskularni volumen)
 GUK > 14 mmol/L

Uzeti 2 hemokulture prije terapije

 pozitivno 1-16% vanbolničnih pneumonija

25
 Pregled sputuma (iskašljaja)

 Primjerenost uzroka (veliko povećenje mikroskopa)

 >10 stanica pl.epitela= oralna kontaminacija
 > 25 PMN L* i/ili bronhalni epitel = dobar uzorak

 Bojanje razmaza poGramu

 Monomorfni mikrobi, fagocitirani- vjerojanti uzročnik
 Pretežu PMN L- bakterijska upala
 Pretežu mononuklearni L– virus, Mycoplasma , Coxiella

 Kultura
 Nije jedini temelj za izbor antibiotika
 Slabe je osjetljivosti (često prerastanje oralne flore)

*PMN L- polimorfonuklearni neutrofilni leukociti

26
LIJEČENJE VANBOLNIČKIH
PNEUMONIJA

27
 o prvom izboru antibiotika
 U pravilu empirijski
■ pregled sputuma i kultura ne rade se rutinski
 Početi terapiju unutar 6 sati
■ odgađanje jako povećava mortalitet

 Uvijek mora obuhvatiti: Teška bolest ili komorbiditet :

 Str.pneumoniae
 My.pneumoniae
 Chl.pneumoniae
 H.influenzae
 Klebisella sp.
+  Legionella sp.
 Staph.aureus
 Gram negativne bakterije
 Anaerobi iz usta ( aspiracijska pn.)

28
Liječenje osoba bez komorbiditeta - kućno

 Bez nedavne antibiotske terapije

 Makrolid (azitromicin, klaritromicin, eritromicin),
ili
 Doksiciklin

 Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca

 makrolid (azitromicin, klaritromicin)
+ amkosicilin u visokoj dozi (3x1gr)
ili
 makrolid
+ amoksicilin-klavulonat u visokoj dozi (2x2 gr)
ili
 moksifloksacin sam

29
o makrolidima

 U RH do 30% Str.pneumoniae rezistentno

 primjena unazad 3 mj- veći rizik za rezistenciju

 azitromicin - niske serumske koncentracije

 nepogodan za bakterijemične bolesnike
(groznica, tresavica)

30
o kinolonima:
levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin

 vrlo širok spektar

 rizik od povećanja rezistencije S.pneumoniae

 treba ih rezervirati za:

1. neuspjeha antibiotika prve linije
2. stare osoba s značajnim komorbiditetom

31
A što je s penicilinom ?
 Osoba mlađa od 50 g.
 Nema komorbiditeta
 RTG lobarna pneumonija
 KS tipčna (leukocitoza, SE)

Dati penicilin

Mijenjati antibiotik u slučaju neuspjeha

 Atipična ?
 Druge bakterije?

32
Kućno liječenje osoba s komorbiditetom

 Bez nedavne antibiotske terapije

 makrolid
ili
 moksifloksacin

 Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca

 moksiflokascin sam
ili
 beta-laktam + makrolid

• amoksicilin- visoke doze

• amoksiclin-klavulonat – visoke doze
• cefuroksim-aksetil

33
Praćenje bolesnika

34
Klinička kontrola

 nakon 48-72h - svi ambulatni bolesnici

 Stare osobe- češće kontrole

 više mjeseci do potpunog oporavka

35
Kontrolni RTG pluća

 Uspješno liječenje= nema rezidua na plućima

 2% bolesnika s pneumonijom ima karcinom pluća
 posterapijski RTG otkrije ih 50%

ZATO:
 Barem 1 kontrolni RTG (4-6 tjedana nakon th).
 Po potrebi više puta

36
Prevencija vanbolničkih pneumonija

 Prekid pušenja

 Sprječavanje prijenosa virusnih infekcija

 Godišnje cijepljenje protiv gripe

 Pneumokokno polisaharidno cjepivo

37
 SPECIFIČNI UZROČNICI
AKUTNE VANBOLNIČKE
PNEUMONIJE

1. Str.pneumoniae 5. Leginella pneumophila

2. H.influenzae 6. Atipične
3. Staph.aureus 7. SARS
4. Aspiracijaka (anaerobna)

38
Streptococcus pneumoniae

 2/3 etološki dokazanih vanbolničkih pneumonija

 Predipozcija
 Hipogamaglobulinemije i multipli mijelom
 Deficit komplementa
 Disfunkcija slezene= pneumokona sepsa

 Tri klasična simptoma

1. Abruptni početak s jedinom tresavicom
2. Iskašljaj boje hrđe
3. Pleuralna bol

39
 Gram preparat sputuma- često dijagnostičan
 Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete

 Kultura sputuma- često ne uspjeva

 preraste ga Str.viridnas iz usta

 Hemokultura- oko 25% pozitivno

 RTG pluća
 lobarni obrazac
 česti manji pleuralni izljevi
 rijetko empijemi
 potpuna normalizacija RTG: 4-6 tjedna nakon terapije

40
 Liječenje *
 Sve veća rezistencija na penicilin
 30% umjereno
 3% visoko rezistentni
 Sve češća rezistencija na makrolide

Prevencija*
 Rizični bolesnici-
cijepljenjem (Pneumovax 23)
 Dojenčad- rutinska prevencija pneumokone infekcije

* Preporuke u predavanju o streptokokima (Str.pneumoniae)

41
Haemophilus influenzae (Hi)
 Hi tip b
 prije- važan u djece, danas- prevencija cijepljenjem

 Netipizirani sojevi Hi(slabije patogeni)

 staci, pušači, KOPB

Klinička slika
 teško razlikovanje od penumokone pn.
 postupniji početak (nema tresavice)

 RTG
 lobarni ili mrljasti uzorak

42
 Terapija
 peroralna : amoksicillin-klavulonat
azitromicin, klaritromicin
moksifloksacin
cefalosporini

 parenteralno (hospitalizirani): ceftriakson

cefotaksim

43
Staphylococcus aureus
 Vrlo rijetka pneumonija
 porast u vrijeme gripe
 iv.narkomani (hematogeno-inokulacija)

 Teška bolest, visoke temperature

 Destrukcija parenhima:
 apsces, empijem, piopnemotoraks

 Spori terapijski odgovor

44
 Hemokultura često pozitivna

 RTG uzorak
 mrljasti (bronhopnemonija)
 multifoklni (izrešetana pluća)

 Liječenje
 MSSA- kloksacilin, meticili
 MRSA- vankomicin

45
Aspiracijska pneumonija

Kandidati:
 CVI, alkoholizam, trauma glave
(poremećaj svijesti, refleksa gutanja i kašlja)

 Sputum
 Jako zaudara
 Gram negativni i Gram pozitivni mikrobi
 Kultura: fiziološka flora usta (vanbolnička aspiracija)

46
 RTG
 sklonost apscendiranju

 Liječenje
 Vanbolničke: klindamicin ili penicilin

 Bolničke :
 cefalosporini 3.gen. (G.neg. flora) + metronidazol (anaerobi)

 ili cefalosporini 3.gen + vankomicin (SA i anaerobi)

47
Legionella pneumophila
 Izvor: ustajala voda i zemlja
 Sistemi za grijanje vode, vanjske jedinice klimatizatora
 Iskopi zemlje
 Put prijenosa: inhlacija aerosola vode(tuširanje) ili prašine

 Klinička slika: slična drugim akutnim pneumonijama

Posebnosti:
 Minimalna produkcija sputuma
 Smetenost
 Gastrointestinalni simptomi: proljev
 Hiponatremija, povišeni kreatinin i kreatin kinaza

48
 RTG:
 lobarna pneumonija, često pleuralni izljev

 Dijagnoza
Sputum: bez vidljivih bakterija,

1. Dokaz Leginella antigena u urinu

 najkorisniji, viska osjetljvost, rano pozitivan

2. Direktna florecenca (DIF) u sputumu

 Slaba osjetljivost (30-50%)

3. PCR u sputumu (samo posebni laboratoriji)

49
 Terapija- najčešće u bolnici, masimalne doze
 Azitromicin /5-10 dana,
ili
 Flurokinoloni /10-14 dana

 Mortalitet visok: 15-30%

50
Atipične pneumonije (“walking pneumonia”)
 Interhumani prijenos
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Virusi : influenza A i B, Parainfluenza , Adeno, RSV

 Zoonoze
 Coxiella burnetiii (Q-groznica)
 Chlamydia psittaci (pistakoza)

Klinika:
 Inkubacija većine 1-2 tjedna
 Subakutni početak
 Neproduktivni kašalj
 RTG nalaz znatno veći od fizikalnog (mrljasti uzorak)

51
Mycoplasma pneumoniae

 Prvenstveno mlađi od 40 g.
 Kasno ljeto i rana jesen- manje epidemije

Klinika: benigna, kroz 1-2 tjedna

 Glavobolja i suhi kašalj
 Kašalj može potrajati 3-4 tjedna
 Bulozni miringitis u 5%
 patognomoničan

Etiloška dijagnoza- serološki (IF, RVK)

52
Chlamydia pneumoniae

 10-15% atipičnih pnemonija

 U pravilu sporadična

 Klinički se ne razlikuje od Mycoplasme pn.

 Serološka dijagnostika
 spora dinamika protutijela- više tjedana

53
Chlamydia psittaci

 Kontakt s pticama
 Kupovina u zoohobiju, golubovi na balkonu (uginuća)
 Peradarinici ( profesinalno)

 Klinički se ne razlikuje od Mycoplasme pn.

Posebnosti
 Jako ubrzana sedimenetacija E
 Češći obostrani infiltrati

 Serološka dijagnostika
 spora dinamika protuijela- više tjedana

54
Coxella burnetii (Q-groznica)
 Kontakt s preživačima
 Duža inkubacija: 2-3 tjedna

 Akutna pneumonia slična ostalim atipičnim

 Mogući makulopapuklozni osip, pleuritis, blagi hepatitis,
perikarditis, meningitis

 Serološka dijagnoza (IF)

 Protutijela faze II- akutna infekcija
 Protutijela faze I-kronična infekcija
 Endokarditis, hepatitis, perikarditis, kosti i zglobovi

55
Liječenje atipičnih pnemonija
Mikoplazme, klamidije i koksiela
 Tetraciklini- prvi izbor
 Makrolidi -djeca
 Kinoloni

 Trajanje terapije: 2 tjedna

 sprječavanje relpsa i kroniciteta (Q-groznica)

Influenza A
 Ihibitori neuraminidaze unutra 48 sati od početka bolesti
 osleltamivir (Tamiflu) i zanamivir (Relanza)

56
SARS (severe acute respiratory syndrome)

 Atipična pneumonija
 prvi bolesnici u studenom 2002.
 zadnji zabilježeni u svibanju 2004. (SZO)
 nikada u Hrvatskoj

 Uzročnik: SARS CoV (SARS corona virus)

 Interhumani prijenos aerosolom

57
Klinika:
 1.tjedan: simptomi atipične penumonije
 2. tjedan: povlačenje bolesti ili pogoršanje (“imunološka faza”)
 dispneja, pogoršanje RTG nalaza, smtrnost oko 7%

 Dijagnoza:
 dokaz protutijela
 PCR, izolacija virusa

 Treapija : samo potporne mjere

 Prevencija:
 Stroga izolacija, negativni tlak u prostoriji
 Zaštita za osoblje (skafanderi ili drugo)

58