Anomalii ale

diferentierii sexuale
Prof. Dr. Simona Fica
 Diferentierea sexuala

 Sexul genetic (cromozomial)

 Sexul gonadic
 Sexul fenotipic (OGI, OGE)
 Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de
gen, orientarea sexuala )
 Sexul cromozomial
• 46 XX,46XY
• Cariotip, corpuscul Barr

(cromatina sexuala)

• Anomalii: 45 X,0 – Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter

 Sexul gonadic

 Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt

de gestatie; necesita SRY
- cel Sertoli secreta AMH
- cel Leydig – testosteron

 In lipsa SRY – din a 12 sapt – dezvoltarea

ovarului
Diferentierea OGI
Diferentierea OGE
 Organogeneza gonadelor si a
organelor genitale masculine

Cromozomul Y
SRY
 Clasificarea afectiunilor diferentierii
sexuale

Consensus Statement on Management of Intersex Disorders

Peter A. Lee, MD, PhDa,b, Christopher P. Houk, MDc, S. Faisal Ahmed, FRCPCHd, Ieuan A. Hughes, FMedSci, FRCPCHb,e,
in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology /Pediatrics 2006;118;e488-e500;
 Sindromul Klinefelter
 Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism
masculin (1/400)
 Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – XXY
 Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie
 Anomalii ale celulelor Leydig
hipogonadism
Secretie crescuta de estrogeni LH crescut
Manifestari clinice
 Diagnostic
• Test Barr pozitiv
• Cariotip XXY sau mozaicism
• Spermograma – azospermie
• Testosteron plasmatic scazut sau normal
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
 Tratament

 Al hipogonadismului – tratament substitutiv

- testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat oral
 Al infertilitatii – nu este posibil

 Al ginecomastiei - chirurgical
 Sindromul Turner

 Disgenezie gonadala 45, X

 1/2000-2500 nn de sex feminin
 Statura mica (haploinsuficienta genei
SHOX)+ infantilism sexual + anomalii
somatice
 Sindromul Turner – manifestari
clinice
 Nou-nascuti: limfedem
 Facies caracteristic
 Sindrom Turner – manifestari clinice
• Habitus si modificari osoase
 Alte manifestari

 Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

 Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
 Otita medie recurenta
 Nevi pigmentari
 Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
 Diagnostic
 Cariotip 45 X,0;
 Test Barr negativ
 Estradiol scazut, gonadotropi crescuti
 Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH
crescut
 Tratament

 Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

 Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de
terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul
hipofizar
 Terapia de substitutie hormonala
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estrogeni conjugati, 21
zile/sapt
- dupa 1 an se adauga un progestativ
 Intersexualitatea
 Gonadica –hermafroditism adevarat (Ovotesticular
DSD )
 Hormonala

1. Pseudohermafroditismul masculin(46,XY DSD)

2. Pseudohermafroditismul feminin( 46, XX DSD)
 Psihica
Scorul
Prader
 Criterii care sugereaza DSD la nou-
nascut
Organe genitale feminine cu:
•hipertrofie de clitoris
•fuziune labiala posterioara
•masa tumorala inghinala/labiala
 Criterii care sugereaza DSD la nou-
nascut
Organe genitale
aparent masculine
cu:
criptorhidie
bilaterala,
micropenis,
hipospadias
perineal izolat sau
hipospadias usor cu
criptorhidie
 Criterii care sugereaza DSD la nou-
nascut

•Ambiguitate genitala
(ex. extrofie de cloaca)
 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut
 Istoric familial de DSD ( ex. sindroamele de
rezistenta completa la androgeni)

 Discordanta intre aspectul organelor genitale

externe si cariotipul prenatal
 Criterii care sugereaza DSD
-cand prezentarea la medic se face mai tarziu in
copilarie sau in perioada de adult tanar
 ambiguitate genitala nerecunoscuta la
nastere
 hernia inghinala la femeie

 pubertatea intarziata sau incompleta

 virilizarea la o femeie

 amenoreea primara

 ginecomastia

 hematuria ciclica la baiat

 Hermafroditismul adevarat
Ovotesticular DSD
• Prezenta ambelor gonade – ovotestis
• Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme
• Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism,
ovotestis in faldul labioscrotal
• Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
• ¾ au ginecomastie, ½ menstruatie
• Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la
menotropine (estradiol)
Aspect clinic
 Atitudinea terapeutica
 Atribuirea sexului in functie de caracterele
anatomice predominante, pana la varsta de 3
ani (de obicei crescuti ca femei)

 Indepartarea chirurgicala a structurilor

gonadice ce contravin sexului fenotipic
 Pseudohermafroditismul feminin
46 XX DSD
 Ovare si derivate mulleriene normale + OGE
ambigue
 Se datoreaza excesului de androgeni in
perioada fetala sau postnatala
 Gradul de masculinizare depinde de stadiul
diferentierii gonadice la momentul expunerii
 Cauze pseudohermafroditism feminin
( 46 XX DSD)
 Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21-
OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi

 Sursa materna
- Iatrogena – ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale
Hiperplazia adrenala congenitala
 Deficitul de 21 hidroxilaza
 Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si
nonclasica – in functie de gradul de afectare a E
 Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol±
aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR

 La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere,

crestere rapida si maturizare osoasa precoce
Manifestari clinice
 Tratamentul in HAC
 Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea
si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg
HC/m2/zi), in 3 prize
 La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
 Chirurgie plastica a OGE
 Pseudohermafroditismul masculin
46 XY DSD
 Testicule + ducte genitale interne/externe ce
nu sunt complet masculinizate; hiposapdiasul
este cea mai usoara forma
 Cauze:
- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul
testiculului feminizant
- Disgenezii gonadale
Sindromul testiculului feminizant
 Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip
feminin
 Fiziopatologie : deficit al receptorilor pentru
androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nu
se produce masculinizarea OGI sau OGE
 Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac,
absenta derivatelor mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare feminine,
fara pilozitate
Sindromul testiculului feminizant
 Atitudine terapeutica in sindromul
testiculului feminizant
 Mentinerea juridica si psihologica a sexului
feminin

 Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie

endogena de estrogeni)

 Castrare postpubertar (risc de malignizare) si

substitutie estrogenica
 In loc de concluzii
1. atribuirea genului, la nou nascutii cu DSD, ar trebui
evitata pana la evaluarea expertului
2. evaluarea si managementul pe termen lung
trebuiesc efectuate intr-un centru cu o echipa
experimentata, multidisciplinara
3. tuturor pacientilor trebuie sa li se atribuie un sex
4. comunicarea libera si directa cu pacientii si familia
acestora este esentiala; trebuie incurajata
participarea in luarea deciziilor
5. nevoile pacientilor sunt respectate si rezolvate
confidential.
Sexul genetic Sexul gonadic
cromozomial Testicul, ovar

Ho care afecteaza
dezvoltarea sexuala a
fatului

Sexul Sist. Nervos Productia hormonala

central la pubertate

Organele genitale Sexul atribuit si

externe cultivat

Identitatea de gen
Intersexualitatea psihologica
Intersexualitatea psihologica