ANEMIA IN CKD

( Modified Cordova,1991)
Cardiovascular mortality - CRF

Vascular 10%

Others 11%

Infection 12% Cardiac Events

46%

Social Cause 21%

ANZDATA 2001
 Anemia & LVH

Left Ventricular Hyperthropy:

• Concentric LVH

• Eccentric LVH
 Concentric LVH
(induced
induced by
by pressure)
pressure)
Increased pressure, such as that found in hypertension, results in the
development of concentric LVH.
 relative increase in the width of the cells.
 left ventricular wall mass increases
 diameter of the left ventricular chamber remains relatively unchanged

Frohlich. N Engl J Med. 1992; Gaasch. Am J Cardiol. 1979; Hunter. N Engl J Med. 1999; Katz. N Engl J Med. 1990; London. Cardiac
dysfunction in chronic uremia. Boston, MA: Klywer Academic Publisher, 1992; London. Adv Ren Replace Ther. 1997; London. Current
Opin Nephrol Hypertens. 1999; London. The Heart and Circulation. Vol. 2. New York: Raven Press, 1986.
 Eccentric LVH
(induced
(induced by
by anemia)
anemia)
Increase plasma volume due to anemia induce:
 Left Ventricular dilatation
 No increase in cell thickness

Frohlich. N Engl J Med. 1992; Gaasch. Am J Cardiol. 1979; Hunter. N Engl J Med. 1999; Katz AM. N Engl J Med. 1990;London. Cardiac
dysfunction in chronic uremia. Boston, MA: Klywer Academic Publisher, 1992; London. Advances in Nephrology. Mosby Year Book Publishers,
1991; London. Adv Ren Replace Ther. 1997; Smith. The Heart and Circulation. Vol. 2. New York: Raven Press, 1986.
 LVH in anemic CRF patients

Left Ventricular Hypertrophy (LVH) :

• independent risk factor for cardiovascular mortality in
patients with ESRD.
• important risk factor for the development of chronic heart
failure on maintenance hemodialysis.
• prevalence :
– 40% in chronic renal insufficiency patients
– 75% by the onset of ESRD.

Ayus JC et al. Kidney International 68: 788-795, 2005

 Konsensus
Manajemen Anemia
pada Pasien Gagal
Ginjal Kronik
 Penerbit

• Buku disusun oleh tim kecil dalam

Pernefri (pokja Anemia yang diketuai
Prof. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH)
selama tahun 2000.
• Diterbitkan tahun 2001 dan
diluncurkan pada JNHC di hotel
Borobudur Jakarta tanggal 26 Mei 2001.
 Tujuan Penatalaksanaan
anemia efektif
• Mengurangi kebutuhan transfusi darah
• Menghilangkan gejala yang ditimbulkan
anemia
• Meningkatkan kualitas hidup
• Mengurangi efek sekunder anemia terhadap
sistem kardiovaskuler, fungsi mental dan
fungsi endokrin
• Mengurangi efek samping pengobatan anemia
• Menurunkan morbiditas dan mortalitas
 Panduan 1: Pengkajian
anemia pada pasien gagal
ginjal kronik

1. Penyebab anemia GGK:

– Defisiensi eritropoietin merupakan
penyebab utama
– Defisiensi besi
– Kehilangan darah
– Inflamasi akut atau kronik
– dll
 Panduan 1: Pengkajian
anemia pada pasien gagal
ginjal kronik
2. Evaluasi anemia:
– Dimulai bila Hb  10 g/dL, Ht  30%
– Diagnosis laboratorium anemia:
• Hb, Ht
• Morfologi eritrosit (MCV, MCH)
• Hitung retikulosit
• Status besi : Saturasi transferin, serum feritin
– Evaluasi penyebab anemia lainnya bila ada
kecurigaan klinis
– Evaluasi penyakit kardioserebrovaskular
Panduan 2 : Pengkajian status
besi dan terapi besi
Apakah anemia cukup besi atau defisiensi
besi?
Defisiensi besi :
• Absolut : Feritin serum < 100g/L
Saturasi transferin <20%
• Fungsional : Feritin serum  100g/L
Saturasi transferin <20%
Panduan 2 : Pengkajian status
besi dan terapi besi
• Terapi anemia defisiensi besi:
– Cara pilihan : parenteral / intravena
– Dosis uji coba :
• Iron sucrose : 20 – 50 mg (1-2,5 ml) diencerkan dengan 50
ml NaCl 0,9% drip IV. Dalam waktu 15 mnt
• Iron Dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL Na Cl
0,9% drip IV dalam waktu 30 mnt
– Dosis fase koreksi :
• Iron sucrose : 100 mg diencerkan dengan 100 mL NaCl
0,9%, drip IV dalam waktu paling cepat 15 menit.
• Iron dextran : 100 mg ID diencerkan dengan 50 mL NaCl
0,9%, diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous
blood line. Cara ini diulang setiap HD ( 2 x minggu)
sampai dosis mencapai 1000 mg.
• Iron Gluconat : 125 mg setiap HD sampai dosis 1000 mg
– Evaluasi : 1 minggu pasca terapi fase koreksi
 Panduan 3 : Indikasi &
kontraindikasi terapi EPO
• Indikasi :
– Bila Hb  10 g/dL, Ht  30% pada beberapa kali pemeriksaan dan penyebab
anemia lain sudah disingkirkan:
• Cadangan besi adekuat
• Tidak ada infeksi yang berat
• Kontraindikasi :
– Hipersensitif terhadap EPO
• Perhatian :
– Hipertensi tak terkendali (sistolik 180 mmHg, diastolik  110 mmHg)
– Hiperkoagulasi
– Beban cairan berlebih
 Panduan 4 : Target
hemoglobin atau hematokrit
• Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk
mencapai Hb>10 g/dL dan Ht>30%.

Catatan :
• Target optimal Hb menurut beberapa
penelitian klinik adalah 11-12 g/dL; pada
level tersebut telah terbukti menurunkan
morbiditas dan mortalitas serta
meningkatkan kualitas hidup.
 Panduan 5 : Terapi EPO

• Fase koreksi:
– Mulai dengan 2000 – 4000 IU subkutan, 2-3 x
seminggu selama 4 minggu.
– Target respons : Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu
atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu
– Pantau Hb, Ht tiap 4 minggu
– Bila target respons tercapai, pertahankan dosis
– Bila target respons belum tercapai naikkan dosis 50%
– Bila Hb naik > 2,5 g/dL atau Ht naik > 8% dalam 4
minggu, turunkan dosis 25%
– Besi terus dipantau
 Panduan 5 : Terapi EPO

• Fase Pemeliharaan :
– Dilakukan bila target Hb sudah tercapai
– 2 atau 1 kali 2000 IU/minggu
– Pantau Hb dan Ht setiap bulan
– Periksa status besi setiap 3 bulan
– Bila dengan terapi pemeliharaan Hb
mencapai > 12 g/dL (dan status besi
cukup), turunkan dosis EPO 25%
 Panduan 5 : Terapi EPO

• Terapi besi fase pemeliharaan :

– Target terapi :
• Feritin serum > 100 µg/L - < 500 µg/L
• Saturasi transferin >20% - <40%
– Dosis :
• IV : Iron sucrose : maksimum 100 mg/minggu
Iron dextran : IV : 50 mg/minggu
Iron gluconate : IV : 31,25 – 125 mg/ minggu
• IM : Iron dextran : 80 mg/2 minggu
• Oral : 200 mg besi elemental : 2-3x / hari
• Periksa besi tiap 3 bulan
 Panduan 6 : Respon terhadap
EPO tidak adekuat
• Batasan :
– Respons tidak adekuat bila pasien gagal mencapai
kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelah pemberian
EPO selama 4-8 minggu.
• Penyebab :
– Defisiensi besi : penyebab tersering.
– Infeksi/ inflamasi
– Kehilangan darah kronik
– Malnutrisi
– Dialisis tidak adekuat
– Lain-lain
 Panduan 7 : Reaksi simpang
atau efek samping
• Hipertensi :
– Tekanan darah harus dipantau ketat
terutama fase koreksi
– Pasien mungkin perlu obat hipertensi
• Kejang : kenaikan Hb terlalu cepat dan
hipertensi tidak terkontrol
 Panduan 8 : Transfusi Darah

• Transfusi darah dapat diberikan pada kondisi

khusus:
– Perdarahan akut dengan gejala gangguan
hemodinamik
– Hb < 7g/dL
– Hb < 8g/dL dengan gangguan hemodinamik
– Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO, tetapi
belum tersedia preparat besi IM/IV.
• Target Hb dengan transfusi : 7-9 g/dL
• Hindari transfusi bagi calon reseptor
transplantasi.
Panduan 9 : Terapi penunjang untuk
meningkatkan optimalisasi terapi
EPO
• Asam folat : 5 mg/hari
• Vitamin B6 : 100 – 150 mg
• Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan
• Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada anemia defisiensi
besi fungsional yang mendapatkan terapi EPO
• Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor
eritroid
• Vitamin E : 1200 IU
• Preparat androgen (2-3 kali/minggu)
– Dapat mengurangi kebutuhan EPO
– Hepatotoksik, hati-hati bagi gangguan fungsi hati
– Tidak dianjurkan untuk wanita
 Conclusions
• Iron deficiency is common in CKD
• A low serum iron level is a predictor of poor
outcome in HD pts
• Assessing iron status : TSAT and serum ferritin
• Iron deficiency : TSAT < 20 % and serum
ferritin < 100 ng/ml
• Iron IV : Iron Dextran, Iron Sucrose, Iron
gluconate
• Benefits of maintenance IV iron therapy