z e

m o sta
j a he
l o gi
i z i o
F
Dr. Sabina Čamdžić-Smajić
• Sistem hemostaze ima ulogu održati krv u
tekućem stanju u fiziološkim uvjetima, da teče
laminarno, da ne koaguliše, a da pri povredi
krvnog suda brzom reakcijom stvori ugrušak i
time spriječi gubitak krvi.
• To je složen proces međusobno povezanih
biohemijskih reakcija u kojem sudjeluje
endotel krvnih sudova, trombociti, faktori
zgrušavanja, faktori fibrinolize i njihovi
inhibitori. Savršena regulacija hemostaze
podrazumijeva ravnotežno stanje bez
krvarenja i ugruška.
• Kada se dogodi presijecanje ili prskanje zida
krvnog suda, hemostaza se ostvaruje putem
sljedećih mehanizama:
• 1. vazospazam
• 2. stvaranje trombocitnog čepa
• 3. stvaranje krvnog ugruška, kao rezultat
koagulacije krvi
• 4. konačno urastanje fibroznog tkiva u krvni
ugrušak, čime se trajno zatvara otvor na zidu
krvnog suda.
• Primarna hemostaza odvija se u nekoliko
koraka koji uključuju: kontrakciju krvnog suda
(vaskularni stadij), adheziju trombocita i
agregaciju trombocita.
VAZOSPAZAM (konstrikcija krvnog suda)
Odmah poslije presjecanja ili prskanja krvnog
suda, trauma vaskularnog zida uslovljava
konstrikciju glatkih mišića u zidu krvnog suda i
na ovaj način se smanjuje gubitak krvi iz
oštećenog suda.
• Konstrikcija nastaje zbog:
– lokalnog mišićnog spazma
– lokalnih autokoidnih faktora iz
traumatizovanog tkiva i trombocita
– nervnih refleksa -nervne reflekse izazivaju
bolni ili drugi senzitivni nervni impulsi iz
traumatizovanog krvnog suda ili okolnog tkiva.
Za najveći dio kontrakcije manjih krvnih sudova
odgovorni su trombociti koji otpuštaju
vazokonstrikcijsku supstancu tromboksan A2
( TXA2 ), serotonin i endotelin-1.
STVARANJE TROMBOCITNOG ČEPA

• Ako je pukotina na krvnom sudu veoma mala-

svakodnevno nastaju mnogi vrlo mali otvori na
zidovima malih krvnih sudova u cijelom
organizmu-ona se često zatvori trombocitnim
čepom, a ne krvnim ugruškom.
 FIZIČKE I HEMIJSKE KARAKTERISTIKE
TROMBOCITA
Trombociti su male okrugle ćelije, dijametra 1-4 μm.
Nastaju u koštanoj srži iz megakariocita.
U njihovoj citoplazmi nalaze se i takvi aktivni faktori kao što
su:
1. Aktinski i miozinski molekuli
2. Ostaci endoplazmatskog retikuluma i Golđijevog aparata
3. Mitohondrije i enzimski sistem koji su sposobni da
sintetišu ATP i ADP.
4. Enzimski sistemi koji sintetišu prostoglandine
5. Faktor stabilizacije fibrina
6. Faktor rasta
MEHANIZAM STVARANJA TROMBOCITNOG ČEPA
Adhezija trombocita je proces u kojem se na oštećeni
endotel krvne žile priljubljuju trombociti. Za adheziju
trombocita na oštećeni endotel neophodan je von
Willebrandov faktor (vWF) koji se veže na subendotelne
strukture i na trombocite.
Počinju da bubre, čime dobijaju nepravilan oblik, sa
mnogobrojnim zrakastim pseudopodijama koje se pružaju
s njihove površine. Njihovi kontraktilni proteini se snažno
kontrahuju i uzrokuju oslobađanje mnogobrojnih aktivnih
faktora iz njihovih granula. Postaju lepljivi, pa adheriraju
za tkivna kolagena vlakna i za cirkulišući protein plazme
koji se naziva von Willebrand faktor.
Sekretuju velike količine ADP, a njihovi enzimi sintetišu
tromboksan A2, ADP: koji aktiviraju okolne trombocite i
čine ih ljepljivim, pa se oni priljepljuju na predhodno
aktivirane trombocite.

Agregacija trombocita tj. sljepljivanje trombocita

započinje vrlo brzo nakon adhezije trombocita.
Agregacija se događa pod utjecajem ADP-a, adrenalina i
TXA2 oslobođenih iz trombocita te pod utjecajem malih
količina trombina koje nastaju vanjskim putem
zgrušavanja.
• Fibrin ima važnu ulogu u agregaciji trombocita
jer omogućuje umrežavanje trombocita.
Rezultat agregacije trombocita je stvaranje
trombocitnog ugruška na mjestu ozljede
krvnog suda.
• Prema tome, na mjestu svake pukotine
krvnog suda, oštećeni zid aktiviše sve veći
broj trombocita, koji privlače sve više i više
novih trombocita, čime se formira
trombocitni čep.
ZNAČAJ TROMBOCITNOG ČEPA ZA ZATVARANJE
OTVORA NA KRVNOM SUDU

• Ukoliko je pukotina na krvnom sudu mala,

trombocitni čep može i sam da zaustavi
krvarenje, ali ako je u pitanju veliki otvor,
pored trombocitnog čepa potreban je i
krvni ugrušak da bi se krvarenje
zaustavilo.
KOAGULACIJA KRVI U PREKINUTOM KRVNOG
SUDU
• Treći mehanizam u hemostazi je stvaranje
krvnog ugruška. Ugrušak počinje da se formira
poslije 15-20 sekundi, ukoliko je trauma
krvnog suda ozbiljna, odnosno 1-2 minuta
ukoliko je u pitanju laka trauma. Aktivacijske
supstance iz traumatizovanog vaskularnog
zida, trombocita i proteina krvi koji prijanjaju
na traumatizovani krvni sud iniciraju početak
koagulacijskog procesa.
FIBROZNA ORGANIZACIJA ILI RASTVARANJE
KRVNOG UGRUŠKA
Kada se krvni ugrušak jednom formira, njegova
sudbina može se kretati u dva pravca:
1. ili u njega prodiru fibroblasti koji zatim formiraju
vezivno tkivo u cijelom ugrušku ili
2. dolazi do rastvaranja ugruška
U ugrušak koji se formira na malim otvorima na
zidu krvnog suda obično prodiru fibroblasti nekoliko
sati poslije formiranja ugruška.Proces se nastavlja
do potpune organizacije ugruška u vezivno tkivo,
otprilike jednu do dvije nedjelje.
MEHANIZAM KOAGULACIJE KRVI
Supstance koje potpomažu koagulaciju
nazivaju se prokoagulansi, a one koje inhibišu
koagulaciju nazivaju se antikoagulansi.
Koagulacija se odvija u tri faze:
1. Kao odgovor na rupturu krvnog suda ili
povrede same krvi, odvija se kompleksna
kaskada hemijskih reakcija u krvi uz učešće
više od dvanaest faktora koagulacije. Finalni
rezultat kaskade je stvaranje kompleksa
aktivisanih supstanci, koji se naziva aktivator
protrombina.
2. Aktivator protrombina katalizira pretvaranje
protrombina u trombin.
3. Trombin djeluje kao enzim i on pretvara
fibrinogen u fibrinske niti koje hvataju u mrežu
trombocite, ostale krvne ćelije i plazmu
stvarajući krvni ugrušak.

PRETVARANJE PROTROMBINA U TROMBIN

Prvo, kao posljedica rupture zida krvnog suda
ili oštećenja specijalnih aktivacijskih supstanci
u samoj krvi nastaje aktivator protrombina.
Drugo, aktivator protrombina u prisustvu
dovoljnih količina Ca++, prouzrokuje
pretvaranje protrombina u trombin.

Treće, tombin tokom 10-15 sekundi

prouzrokuje polimerizaciju molekula
fibrinogena u fibrinske niti. Proces koji
ograničava brzinu koagulacije jeste
stvaranje aktivatora protrombina
PRETVARANJE FIBRINOGENA U FIBRIN-
STVARANJE KRVNOG UGRUŠKA
U raznim fazama polimerizacije, fibrinski
monomeri su povezani slabim nekovalentnim
vodoničnim vezama, a novoformirana vlakna
nisu poprečnim mostovima poveza jedna sa
drugima pa je ugrušak slab i može se lako
rasturiti. Ali drugi proces koji se odigrava u
narednih nekoliko minuta snažno ojačava
fibrinsku mrežicu. U tom procesu učestvuje
supstanca koja se naziva faktor stabilizacije
fibrina.
KRVNI UGRUŠAK
Nekoliko minuta nakon formiranja, ugrušak
počinje da se kontrahuje i obično za 30-60 minuta
istisne iz sebe najveći dio tečnosti. Istisnuta
tečnost naziva se serum zbog toga što je većina
fibrinogena i drugih faktora koagulacije iz nje
otklonjena, po čemu se i razlikuje od plazme.
Za retrakciju ugruška neophodni su trombociti.
Kada se ugrušak retrahuje, ivice prekinutog krvnog
suda se međusobno približavaju, čime se dodatno
doprinosi konačnoj hemostazi.
"CIRCULUS VITIOSUS" STVARANJA UGRUŠKA
Kada se krvni ugrušak jednom počne da stvara,
on se u toku nekoliko minuta proširi u okolnu
krv. Na taj način sam ugrušak započinje circulus
vitiosus (pozitivnu povratnu spregu) koji
potpomaže dalju koagulaciju.
Kada se jednom stvori kritična količina trombina,
nastaje začarani krug koji prouzrokuje dalju
koagulaciju krvi i stvaranje još više trombina, pa
ugrušak raste sve dok krvarenje ne prestane.
Sekundarnu hemostazu čini niz povezanih
reakcija u kojima sudjeluju brojni faktori
zgrušavanja. Središnji događaj predstavlja
nastanak trombina jer on stvara netopljivi fibrin
tj. ugrušak. Sekundarnu hemostazu dijelimo na
vanjski i unutarnji put zgrušavanja.
POČETAK KOAGULACIJE : STVARANJE AKTIVATORA
PROTROMBINA
Proces koagulacije krvi mogu započeti:
• trauma vaskularnog zida i susjednog tkiva
• trauma same krvi
• kontakt krvi sa oštećenim endotelnim ćelijama,
kolagenom ili drugim tkivnim elementima izvan samog
krvnog suda.
Aktivator protrombina se generalno može stvoriti na dva
načina koji su neprestano u interakciji
• spoljašnjim putem koji počinje traumom vaskularnog
zida i okolnih tkiva
• unutrašnjim putem, koji počinje u samoj krvi.
SPOLJAŠNJI PUT FORMIRANJA AKTIVATORA PROTROMBINA
UNUTRAŠNJI PUT FORMIRANJA AKTIVATORA PROTROMBINA
ULOGA JONA KALCIJUMA U UNUTRAŠNJEM I
SPOLJAŠNJEM PUTU
Kalcijumovi joni su jako neophodni za započinjanje
i ubrzavanje svih ostalih koagulacijskih reakcija.
Kada se krv izvadi iz krvnog suda, koagulacija se
može spriječiti redukcijom koncentracije
kalcijumovih jona ispod praga neophodnog za
koagulaciju. To se može postići dejonizovanjem Ca
jona u reakciji sa supstancama kao što je citratni
jon ili precipitacijom kalcijuma u reakciji sa
supstancama kao što je oksalatni jon.
INTRAVASKULARNI ANTIKOAGULANSI
1. faktori površine endotela
a) glatkoća endotelne
b) sloj endotelnog glikokaliksa
c) protein trombomodulin
2. Antitrombinsko dejstvo fibrina i antitrombina
III
3. Heparin
RASTVARANJE KRVNOG UGRUŠKA –PLAZMIN
Proteini plazme sadrže euglobulin nazvan
plazminogen ( profibrinolizin ) koji se aktivacijom
pretvara u plazmin ( fibrinolizin ).
Plazmin razlaže fibrinska vlakna, kao i druge
proteine koagulacije: fibrinogen, FV, FVIII,
protrombin i FXII.
Plazmin neće nastati i neće se dogoditi liza ugruška
sve dok se ne aktivira plazminogen. Oštećena tkiva
i vaskularni endotel veoma sporo otpuštaju
aktivator-tkivni aktivator plazminogena ( t-PA).
Fibrinoliza je fiziološki proces liziranja i
odstranjivanja ugruška. Kako bi se spriječilo
pretjerano stvaranje fibrina, aktiviranje
fibrinolitičkog sistema dešava se paralelno s
aktiviranjem sistema zgrušavanja. U procesu
fibrinolize sudjeluju plazminogen, aktivatori
plazminogena, inhibitori aktivatora
plazminogena i antiplazmin.
 N J I
PAŽ
NA
AL A
HV