Tatalaksana TB-DM di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dan Lanjutan

Fathiyah Isbaniah
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi-RS Persahabatan Fakultas Kedokteran UI
 Pendahuluan
• Definisi komorbid:
Existing simultaneously with and usually
independently of another medical condition
• DM, Gangguan ginjal, Kehamilan, kelainan
hepar, ganguan ginjal
• Obat TB  hepar, ginjal

TB-DM di Fasyankes 100615 2

 Global Burden of DM and TB
Diabetes Mellitus (2008) Tuberkulosis (2009)
• 250 million people living • 14 million people living with
with DM TB
• 6 million new cases • 9.4 million new cases each
• 3.5 million people died of year
DM during the year • 1.7 million people died of
TB during the year

(World Diabetes Foundation 2009) (WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615 3

 Global Distribution of DM and TB
Diabetes mellitus (2008) Tuberculosis (2009)
• South East Asia 20% • South East Asia 35%
• Western Pacific 23% • Western Pacific 20%
• Africa 5% • Africa 30%

(World Diabetes Foundation 2009) (WHO-Global TB Control 2010)

TB-DM di Fasyankes 100615 4

falling sick with active TB by country,
2009
Prevalens pasien DM di dunia, 2008

Prevalence of d ia b e t e s in adults aged 25+ D

by WHO region and World Bank Income Group, 2008 •
d
•
i
c
•
o
i
•
d
i

TB-DM di Fasyankes 100615 5

 The global increase in DM
• 2010: 285 million with DM
• 2040: 440 million with DM

(Diabetes Atlas: International Diabetes Federation, 2009)

TB-DM di Fasyankes 100615 6

 Keadaan yang meningkatkan faktor risiko TB

• HIV/AIDS
• Keadaan yang menurunkan keadaan imunitas tubuh:
pemakaian kortikosteroid jangka waktu lama
• Silikosis
• Malnutrisi
• Terpajan asap: rokok, asap tungku
• Diabetes Mellitus

TB-DM di Fasyankes 100615 8

Jeon CY, Murray MD. Diabetes Mellitus increases the risks of active
tuberculosis: A systematic review of 13 observational studies
PLoS Medicine 2008; 5:e152

Search of PubMed and MBASE databases:

Studied reporting age-adjusted quantitative estimate of
association between DM and active TB

13 observational studies
(3 cohort; 8 case-control;2 other)

TB-DM di Fasyankes 100615 9

 Results

1.786.212 participants with 17.698 cases

DM associated with increased risk of TB

(Cohort studies=RR 3.1 95% CI 2.3 -4.3)
(Case control studied = OR 1.2 – 7.8)

Higher risks in young people and communities with high background TB incidence

TB-DM di Fasyankes 100615 10

Penelitian lain DM meningkatkan risiko TB

• Stevenson, et al (Chronic Illn, 2007)

– Pencarian Medline untuk penelitian setelah tahun
1995
– RR atau OR of 1.5 – 7.8
– Risiko DM meningkat pada usia muda

TB-DM di Fasyankes 100615 11

DM meningkatkan resiko TB

TB-DM di Fasyankes 100615 Jeon, et al., PLOS Medicine, 2008

12
Diabetes Mellitus meningkatkan risiko TB 2-3 kali

Dooley and Chaisson, Lancet Infectious Diseases, 2009

Ruslami, et al. Tropical medicine and International Health, 2010
Goldhaber-Fiebert, et al, International Journal Epidemiology, 2011

TB-DM di Fasyankes 100615 13

Multi drug resistant TB is associated with DM, OR 2.1

Alisjahbana B, Sahiratmaja E, Nelwan EJ, Purva AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, et al. the
effect of type 2 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of
pulmonary TB. Clin Infect Dis 2007, 45;428-35

TB-DM di Fasyankes 100615 14

 Alasan secara biologi?
• Hasil pada hewan percobaan – tikus
menderita DM memiliki imunitas seluler lebih
rendah dan jumlah M.Tb yang lebih banyak
dibandingkan tikus normal
• Pasien DM memiliki kadar inteferon Gamma
yang rendah  mengurangi aktivitas sel darah
putih
DM menganggu respons imun terhadap TB

TB-DM di Fasyankes 100615 15

 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa…(1)
 Nijland, et al., CID 2006. Kadar rifampisin
pada pasien DM dgn TB sangat rendah
dibanding pasien TB tanpa DM.
• Mekanisme? glucosa meningkatkan pH gastrik
 mungkin menurunkan penyerapan rifampisin
• Dosis fixed dose combination, berat badan pasien
DM dgn TB lebih tinggi dibanding pasien TB tanpa
DM

TB-DM di Fasyankes 100615 16

 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa…(2)
• Perubahan respons kekebalan badan pasien DM
– Pada animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M. tb
pada hewan dgn DM lebih banyak dibandingkan hewan
tanpa DM
– Hewan dgn DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and
ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini =
kekurangan TH1 adaptive immunity response
– Studi manusia
• ada korelasi antara peningkatan Hgb A1c dan penurunan produksi
IFN 
• Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien
DM

TB-DM di Fasyankes 100615

17
 Diabetes Mellitus berhubungan dengan:

• Mikroangiopati paru
• Gangguan ginjal Meningkatkan risiko TB
• Defisiensi mikronutrien

TB-DM di Fasyankes 100615 18

 Permasalahan TB-DM
• Diagnosis
– Gejala tidak khas
• Pengobatan
– Interaksi obat
– Efek samping
– Kepatuhan pasien
• Prognosis
– Mortalitas
– kekambuhan
TB-DM di Fasyankes 100615 19
 Diagnosis TB-DM
• Masalah utama:
– Pasien TB, gejala/penyakit DM tidak terdeteksi
atau dikenali
– Pasien DM, gejala TB dapat bermanifestasi
berbeda, sulit didiagnosis

TB-DM di Fasyankes 100615 20

 Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada Pasien DM

• Penyakit lebih berat

– Pasien DM lebih sering sedian apus (+)
– Kavitas di paru (lebih banyak dan lebih sering ditemukan di
bagian bawah paru dibanding pasien tanpa-DM)
– Lebih sering batuk darah
– Lebih sering demam
• Akibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan
penyakit yang lebih cepat?

Wang, CS Epidemiol Infect 2008

TB-DM di Fasyankes 100615 21
 Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

• Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

– Selama pengobatan, pasien TB dgn DM
kemungkinan meninggal 2x lebih besar dibanding
pasien tanpa DM
– Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih
lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan
secara statistik

TB-DM di Fasyankes 100615 22

• DM berhubungan dengan
– Penundaan konversi sputum
– Risiko kematian meningkat
– Risiko kekambuhan meningkat
– Efek samping meningkat
• Interaksi OHO dengan rifampisin
– Menurunkan konsentrasi rifampisin
– Pengontrolan kadar gula yang tidak baik
• Faktor risiko toksisitas hepar akibat OAT
– Efek imunosupresi DM

TB-DM di Fasyankes 100615 23

 Mengapa lebih susah mengobati pasien
DM? Hipotesa…
• Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes,
membuat kontrol DM lebih susah
• Rifampin mempercepat metabolisme
 Sulfonilurea (contoh: glyburide)
 Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)
• Pengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula darah
• Gangguan absorpsi, distribusi, metabolisme dan/atau
ekskresi  perubahan kadar obat dalam plasma
darah

TB-DM di Fasyankes 100615 24

 Rekomendasi Pengobatan
• Regimen pengobatan sama dengan pasien non-DM
• Prioritaskan DOT
• Tatalaksana diabetes secara ketat
• Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji
resistensi lagi
• Perpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat
• Hati-hati dengan etambutol pada diabetes sering
terjadi retinopati  OAT akan memperberat.

TB-DM di Fasyankes 100615 25

• Pengobatan DM dengan insulin untuk pasien
dengan:
– Infeksi TB berat
– Fungsi pangkreas sangat menurun (pancreatic
endocrine deficiency, tuberculous pancreatitis)
– Membutuhkan diet tinggi protein dan kaori
– Membutuhkan efek anabolik
– Interaksi OAT dengan OHO
• OHO  tidak diberikan pada TB berat

TB-DM di Fasyankes 100615 26

 Durasi pengobatan
• Wang JY et al.,:
– Rerata kekambuhan TB pada pasien DM lebih
tinggi dan dapat dikurangi dengan DOT
– Bila tanpa DOT, pengobatan dapat diperpanjang 3
bulan

TB-DM di Fasyankes 100615 27

 Obat anti TB pada DM
• Rifampisin  enzyme-inducer hepar yang
potent  mempercepat metabolisme OHO
(sulfonilurea dan biguanid)  menurunkan
kadar obat dalam plasma  hiperglikemia
pada pasien DM
• Isoniazid  menghambat metabolisme OHO
 meningkatkan kadar obat dalam plasma 
menganggu pengontrolan gula darah

TB-DM di Fasyankes 100615 28

 Penapisan DM pada pasien TB
• Tiap pasien TB berusia ≥ 18 tahun sebaiknya dilakukan
penapisan untuk DM
– Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan salah satu kriteria
dibawah ini:
• Kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl
• Kadar glukosa plasma random ≥ 200 mg/dl
• HbA1C ≥ 6.5%
– Nilai glukosa darah sebaiknya dikonfirmasi dengan
pemeriksaan ulang pada pasien tanpa gejala DM
– Rifampisin dapat meningkatkan kadar gula darah pada pasien
TB. Uji glukosa sebaiknya diulang 2-4 minggu pengobatan TB
atau bila terdapat tanda hiperglikemia

USAPI standards for management of TB and DM, 2010 TB-DM di Fasyankes 100615 29
 Penapisan TB pada pasien DM
• Pasien DM dari negara/wilayah tertentu yang berisiko TB
sebaiknya dilakukan penapisan untuk TB dan TB laten
– Pemeriksaan uji tuberkulin atau IGRA sebaiknya dilakukan saat
diagnosis DM
• Pasien suspek atau TB sebaiknya dirujuk ke layanan TB untuk
tatalaksana TB
• Pasien DM dengan TB laten sebaiknya diberikan INH
preventive therapy selama 9 bulan
– Pasien DM memiliki risiko neuropati perifer, sebaiknya mendapatkan
vitamin B6 untuk mencegah neuropati disebabkan INH (10-25 mg/hari)
– Pasien dengan TB laten sebaiknya diedukasi mengenai efek samping
potensial pengobatan INH dan dilakukan secara berkala

USAPI standards for management of TB and DM, 2010TB-DM di Fasyankes 100615 30

Algoritme Pemeriksaan

TB-DM di Fasyankes 100615 31

 Pengobatan TB pada pasien DM
• Memastikan pengobatan TB pada pasien
DM disesuaikan dengan keadaan
– Memastikan pengobatan TB sesuai dosisnya
• Memeriksa kadar kreatinin pada pasien dengan
neuropati diabetes, apabila ada sesuaikan
pemberian Pirazinamid dan Etambutol
• Pemberian vitamin B6 untuk pencegahan
neuropati perifer akibat INH
USAPI standards for management of TB and DM, 2010

TB-DM di Fasyankes 100615 32

• Observasi ketat kegagalan pengobatan TB pada pasien
DM
– Hati-hati adanya pengurangan absorbsi beberapa obat TB
pada pasien DM
– Tatalaksana interaksi antara obat TB dan DM
– Kemungkinan meningkatnya risiko resistensi pada pasien TB-
DM
• Memastikan kesembuhan
– Memperpanjang lama pengobatan sampai dengan 9 bulan
pada pasien DM terutama pada pasien dengan kavitas atau
konversi sputum lambat
– Akhir pengobatan diperiksa dahak mikroskopik BTA dan kultur
– Evaluasi 6 bulan dan 12 bulan pascapengobatan untuk
kemungkinan kambuh

TB-DM di Fasyankes 100615 33

 Pengobatan DM pada pasien TB
• Pemeriksaan kadar glukosa sebaiknya dilakukan berkala
saat pengobatan TB
– Pasien TB-DM dilakukan pemeriksaan kadar gula seminggu
sekali dalam satu bulan pertama dan frekuensi dapat
dikurangi bila sudah terkontrol
• Koordinasi pengobatan TB dan DM
– Sebaiknya klinik TB memiliki glukometer untuk monitor kadar
gula darah
– Sebaiknya staf klinis diberikan edukasi mengenai gaya hidup
sehat
– Bila tersedia, rujuk pasien DM ke fasilitas layanan DM
USAPI standards for management of TB and DM, 2010TB-DM di Fasyankes 100615 34
• Menggunakan kontak DOT untuk pengobatan
DM
– Petugas DOT sebaiknya memberikan edukasi gaya
hidup sehat tiap kali kunjungan pasien
• Perubahan diet dan aktivitas fisis sebaiknya dilakukan
• Menggunakan bahan/materi edukasi saat kunjungan
pasien
• Untuk pasien TB-DM yang kepatuhannya rendah
sebaiknya bersama dengan PMO pasien

TB-DM di Fasyankes 100615 35

 RUJUK DAN RUJUK BALIK

 Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto toraks, Xpert

MTB/RIF, biakan dan uji kepekaan TB, glukosa darah vena,
TTGO, HbA1c)
 Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas
Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis ditegakkan atau
Kesehatan setelah penyulit/komplikasi teratasi atas pertimbangan
Fasilitas
Tingkat dokter Kesehatan
Primer Rujukan
Tingkat Lanjut

PAPDI. Penemuan TB pada pasien DM, Desember 2015

 www.who.int./tb/publications/2011

THREE ACTION AREAS IN THE COLLABORATIVE FRAMEWORK

- A- ESTABLISH MECHANISMS FOR COLLABORATION
1 Set up a means of coordinating diabetes and TB activities
2 Conduct surveillance of TB disease prevalence among people with diabetes in medium
and high-TB burden settings
3 Conduct surveillance of diabetes prevalence in TB patients in all countries
4 Conduct monitoring and evaluation of collaborate diabetes and TB activities

- B- DETECT AND MANAGE TB IN PATIENTS WITH DIABETES

1 Intensify detection of TB among people with diabetes
2 Ensure TB infection control in health-care settings where diabetes is managed
3 Ensure high-quality TB treatment and management in people with diabetes

- C- DETECT AND MANAGE DIABETES IN PATIENTS WITH TB

1 Screen TB patients for diabetes
2 Ensure high-quality diabetes management among TB patients

TB-DM di Fasyankes 100615 37

TB-DM di Fasyankes 100615 38