PTO 1 PICU

Jumriana
PROFIL PASIEN
NAMA AN. A.F
NO.RM 01080974
UMUR/BB/TB 14 tahun/ 45kg/ 147cm
ALAMAT Jatinegara
MRS 31 Maret 2022
ALASAN MRS Bengkak seluruh tubuh sejak ±10hari SMRS, lemas (+),
kadang sesak, demam (+) suhu 38°C, batuk (-)
RIWAYAT PENYAKIT Anemia hemolitik 2021
RIWAYAT OBAT Metilprednisolon
RIWAYAT ALERGI -
DIAGNOSA Nefritis lupus, CKD, hipertensi
 Pengobatan yang didapat 31/3-14/4 2022
No. NAMA OBAT REGIMEN Tanggal
31/ 1/4 2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4
3
M P S S M P S Sr M P S S M P S S M P S S M P S Sr M P S Sr M
r r r r
1. Metil prednisolone 2x32mg (PO) 19 07 19 07 19 07 19 12 24

2. Nebu ventolin 3x2mg 19

3. Lisinopril 1x5mg (po) - 18 18 18 18 22 18

4. Lasix 3x10mg (IV) - 13 20 06 13 20 06 13 20 06 13 20 06 1 20 06 13 20

3

5. Albumin 20% Selama 4 jam (IV) - 11 v v v v

6. Lactulose 3x5mL (PO) - - 12 20 12 24 v v v v v v v v v v v v

7. Metil prednisolon 1x125mg (IV) - - - - 16 16

8. Metil prednisolone 1x1000mg (IV) - - - - - - 17

pulse

9. Ampisilin 3x2g (IV) - - 12 20 12 16 24 08 13 22 06 1 22 06 14 22

4

10. Lovenox 2x0,4mL (SC) - - - 18 09 18 1 24 06 17

3

11. Amlodipin 1x10mg (PO) - - - - - - 22

12. Furosemid 120mg (iv drip) - - - - 10 10 10

13. Ca gluconas 20mL 13 1 13

3

14. Nifedipin 10mg (PO) (extra) 14 08 15

15. Fenobarbital 2x100mg (IV) 12 24 1 24 12 24

2

16. Spironolactone 1x12,5mg (PO) 06

Ket:
== STOP
STOP
 No
.
Nama Regimen 8/4 PENGGUNAAN
9/4 10/4 OBAT 31/3-14/4
11/4 12/4 13/4 14/4
P S Sr M P S Sr M P S Sr M P S Sr M P S Sr M P S Sr M P S Sr M

1. Lisinopril 1x5mg (po) 18 18 18 18 20 18 18 18 18

2. Lasix 3x10mg (IV) 06 13 20 06 13 20 06 13 20 06 13 20 06 13 20 06 13 20 06 13

3. Lactulose 3x5mL (PO) v v v v v v v v - - - 20 06 12

4. Metil prednisolone pulse 1x1000mg (IV) 18 22

5. Ampisilin 3x2g (IV) 06 14 20 04 12 22 06 12 20 04 12 20 04 12 20

6 Lovenox 2x0,4mL (SC) 06 18 06 22 12 22 12 18 06 18 06 18 06

7 Amlodipin 1x10mg (PO) 19 22 22 22 22 22

8 Furosemid 120mg (iv drip) 10 10 10 10 10 10

9 Ca gluconas 20mL 13 13 13

10 Nifedipin 10mg (PO) (extra) 1 15 17 19 22 17 19 08 11 15 07 13 18

11 Fenobarbital 2x100mg (IV) 12 24 12 24 12 24 20 12 20 12 20 12

12 Spironolactone 1x12,5mg (PO) 06 06 06 06 06 06 06

13 Bicnat 2-2-1 (PO) 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 2 20 06 12 06 12

14 Hidroxychloroquin 2x125mg (PO) 06 18 06 18 06 18 06 18 06 18 06 18 06

,

15 MMF 3x500mg (PO) 06 2 20 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12

16 Vit D 2x1000IU (PO) 06 18 06 18 06 18 06 18 06 18 06 18 06

17 CaCO3 3x500mg (PO) 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12 20 06 12

18 Kalitake 3x1sach (PO) 06 12 20 06 2 20 06 12 20 06 12 20 06 12

19 Ondansetron 3x4mg (IV) 06 12 20 06 12 20 06 12

20 Ceftazidime 1,5g/2 hari (IV) 21

21 Nicardipine 50mcg/menit (IV) 11 11

Ket:
= STOP
 Pemilihan Obat dan Regimen Dosis
Nama Obat Regimen Indikasi Regimen Literatur
Metil prednisolon 1x1000mg (IV) Lupus nefritis (SLE) Max 1 g/hari

Nebu ventolin 3x2mg (PO) Sesak 0,1-0,15/kgBB =4-6mg

Lasix (furosemide) 3x10mg (IV) Diuretik Loop, edema 1-2mg/kgBB= 40-80mg, max 6mg/kgBB

Furosemid 120mg (IV) drip Diuretik loop, edema 1-2mg/kgBB, max 6mg/kgBB

Albumin 20% 1x100mL Hipokalsemia 2-5mL/kgBB= 80-200mL

Lactulose 3x5mL (PO) Konstipasi 15/mL/hari

Lisinopril 1x5mg (PO) Hipertensi (ACEI) 5mg/hari, max 40mg/hari

Ampisilin 3x2g (IV) Antibiotik-resiko infeksi 25-200mg/hari=1000mg-8000mg

Lovenox 2x0,4mL (SC) Antikoagulan 1mg/kgBB/12 jam

Amlodipin 1x10mg (PO) Hipertensi (CCB) Max 10mg/hari

Ca gluconas 1x3 ampul (IV) Hipokalsemia 5mL/kgBB/hari

Nifedipin 10mg (PO) (extra) Hipertensi (CCB) Max 120mg/hari

Nama Obat Regimen Indikasi Regimen Literatur
Fenobarbital 2x100mg (IV) Kejang 2mg/kgBB

Spironolactone 1x12,5mg (PO) Hipertensi (diuretic hemat kalium) 12,5mg/hari

Bicnat 2-2-1 (PO) Menetralkan pH urin dan asam lambung

Hidroxychloroquin 2x125mg (PO) Lupus Nefritis 3-6,5mg/kgBB= 120-260mg

MMF 3x500mg (PO) Lupus Nefritis Max 1g/12jam

Vit D 2x1000IU (PO) Menjaga Kesehatan tulang

CaCO3 3x500mg (PO) Hipokalsemia on CKD 1250-1500mg

Kalitake 3x1sach (PO) Hiperkalemia on CKD

Ceftazidime 1x1,5g (IV) Antibiotik, resiko infeksi 25mg/kgBB= 1g, max 2g

Nicardipine 50mcg/menit (IV) Antihipertensi golongan CCB 1-3mcg/kg/menit =

40mcg-120mcg/menit
Ondansentron 3x4mg (IV) Mual, muntah 0,15mg/kgBB= 6mg, max 16mg
Data klinik Rujukan
1/4 2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4

Suhu 36-37,5 36,5 36 36,6 36,3 36,5 36,1 36,5 36,9 36,3 36,3 36,4 36,4 36,7 36,7

Nadi 60-100x/menit 93 100 83 68 112 48 64 62 62 82 55 93 83 90

RR 20-24x/menit 24 20 26 25 22 16 16 16 24 18 16 16 20 18

TD <140/90mmHg on CKD 141/ 171/ 124/ 130/ 122/ 140/ 130/ 130/ 142/ 116/ 118/ 141/ 167/ 131/
106 122 87 70 76 96 80 100 97 77 84 94 127 88
SPO2 >96% 97 97 98 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99 99
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Rujukan 31/3 12/4
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Keruh Keruh
BJ 1000-1030 1020
pH 5-8 6 6
Protein (-) ++ ++
Glukosa (-) - -
Keton (-) - -
Darah (-) +++ +++
Bilirubin (-) - -
Urobilinogen 0,1-1mg/dL 0,1 0,1
Nitrit (-) - -
Leukosit esferase (-) ++ -
Sedimen urin
Leukosit ≤10/µL 16,7 3
Eritrosit <10/µL 534 2216
Silinder ≤1/µL 35 6
Epitel <15 sel/µL 0 9
Kristal ≤10/µL 0 0
Pemeriksaan Rujukan Tanggal
31/3 1/4 2/4 7/4 8/4 9/4 11/4 14/4
Hematologi
Hb 13-16g/dL 5,9 10,4 9,9 9,5 10,7 8,2
Hematokrit 37-49% 17 31 30 28 31 23
Eritrosit 4,5-5,3juta/µL 1,7 3,4 3,2 3,1 3,5 2,7
Leukosit 4.500-13.500/µL 6920 4060 3580 5410 10210 9720
Trombosit 150.000-400.000/ 100.000 212000 169.000 169.000 139000 75000
µL
MCV 78-98 Fl 104 94 92 88 88 88
MCH 25-53 pg 35 31 31 30 31 31
MCHC 31-37 g/dL 34 33 34 34 35 35
RDW 11,5-14,5% 18,1 15,9 18,3 17,8 17,8
Waktu 9,3-118 detik
prothrombin (PT)

- Kontrol 10,7
- Pasien 10,3
APTT 23,4-31,5 detik
- Kontrol 23,3
- Pasien 31,1
D-dimer <550mg/mL 4730 2230 870
Pemeriksaan Rujukan Tanggal
Kimia Klinik 31/3 2/4 5/4 6/4 7/4 9/4 11/4 14/4
SGOT <35 µ/L 27
SGPT <40 µ/L 9
Albumin 3,5-5 g/dL 1,8 2,1 2,7 2,1
Kolesterol total <200mg/dL 174
Ureum 20-50mg/dL 143 137 131 118 180 88 71
Kreatinin 0,5-1,5mg/dL 4,53 4,96 4,39 4,74 4,88 2,56 1,38
Ca 8,6-10,3 mg/dL 6,6 7 6,7 6,5 6,4 6,5 7,5 6,7
Fosfor 3-5,4 mg/dL 5 6,1
Magnesium 1,7-2,2mg/dL 2 1,56 1,52 1,49 1,15

Pemeriksaan Rujukan Tanggal

Kimia Klinik 31/3 1/4 2/4 5/4 7/4 9/4 11/4
Na 132-145 mmol/L 132 133 133 131 130 148 126
K 3,1-5,1 mmol/L 6,3 5,8 4,8 5,1 5 4,4 3,8
Cl 96-111 mmol/L 114 106 103 102 104 98 98
Pemeriksaan Rujukan Tanggal
Kimia Klinik 4/4 7/4 9/4
pH 7,37-7,47 7,460 7,410 7,355
pCO2 33-44mmHg 29,4 24,9 26,7
pO2 71-104 mmHg 109 173,6 167,2
Bikarbonat (CHCO3) 22-29 mmol/L 21,1 15,9 15
BE (-2)—3 mmol/L -1 -7,5 -8,2
Sat O2 94-98% 98,6 98,8 99,5

Pemeriksaan Rujukan Tanggal

Imunoserologi 4/4
C3 komplemen 85-160 mg/dL 27,3
C4 komplemen 10-40 mg/dL 4,9
Jenis Pemeriksaan Penunjang
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
1. 1/4 USG ginjal dan Buli-buli -Kedua ginjal berukuran normal, echostructure parenkim
meningkat dengan tebal parenkim normal (Parenchymal
Kidney Disease)
-terjadi penebalan dinding buli-buli
1/4 Radiografi thorax Cardiomegali (membesarnya ukuran jantung karena otot
jantung memompa darah dengan usaha yang lebih keras
daripada normalnya sehingga menyebabkan penebalan
otot jantung)
SOAP (SLE)
• S = Demam (-), bengkak pada kelopak mata (+), sensitive paparan
sinar matahari (+)
• O = C3 komplemen 27,3mg/dL
C4 komplemen 4,9 mg/dL
• A = Terapi metil prednisolone (2x32mg, 1x125mg, 1x1g) sebagai lini
pertama pengobatan sudah tepat dengan melakukan tappering dosis,
untuk terapi MMF (3x500mg) dan hydroxychloroquine 2x125mg juga
sudah tepat untuk pengobatan SLE pasien.
• P = cek secara berkala kadar c3 dan c4 komplemen
SOAP (CKD)
• S = badan bengkak(+), lemas (+), sesak napas (-)
• O = TD 167/127
• A = penggunaan lisinopril dan spironolakton dapat menyebabkan
hiperkalemia
• P = pemantauan tekanan darah dijaga agar <140/90, dan kadar K pada
pasien
SOAP
• S = pasien belum BAB sejak sabtu malam 9/4, terasa begah
• O=-
• A = pasien belum diresepkan obat pencahar anak
• P = menyarankan kepada dokter penulis resep untuk meresepkan
lactulose (3x5ml)
• I = Intervensi diterima dan diimplementasikan seluruhnya (dokter
menuliskan resep lactulose 3x5mL namun tidak ditulis dalam CPPT)
No. Jenis DRP Kode DRP Intervensi Hasil Intervensi
1. P: Gejala atau indikasi yang tidak diobati P1.3 I1.3 Intervensi A1. Intervensi diterima
C: tidak ada penyebab yang jelas C9.3 diusulkan kepada dan
Ket: dokter penulis resep diimplementasikan
pasien belum BAB sejak sabtu malam dan seluruhnya
belum diresepkan obat pencahar Disarankan
penambahan obat O1.1 Masalah
lactulose 3x5mL terselesaikan
sepenuhnya