Weke delen infectie

op de SEH
Eline Laumen
09.03.2023
Inhoud

Casus 1
Mw. Janssen (86)

• Wondje sinds weken

• Minimale pijn sinds 1 dag
• Zwelling/roodheid vandaag
Mw. Janssen (86)

WD erysipelas DD fasciitis necroticans

• Opname interne
• Fluclox iv
• ICC chirurgie
• Tweemaal controles over avond
• Bij herbeoordeling ABCDE stabiel
• Geen pijn
• 1cm toename
Mw. Janssen (86)

Ochtend  HD achteruit
A Vrij. AVPU

B Sat: - Perifere cyanose

C RR 8/60
CR: 6s
Pols: 130/min

D EMV max

E T 37.3 Wond vinger zwart

Mw. Janssen (86)

• Fluclox + clinda iv
• Exploratie op OK
Wat is fasciitis necroticans/
necrotiserende weke delen infectie (NWDI)?
• Wondje
• Bacterieel infect onderhuids
• Streptococcus pyogenes
• Staphylococcus aureus
• Verspreiding over fascie
• Uitbreiding over enkele uren
• Toxic shock syndrome  multi-orgaan falen
• RF: immunosuppressiva, diabetes,
malnutritie, >60 jr, vaatlijden
• DD erysipelas/cellulitis, flebitis, bursitis,
artritis

Huidziekten.nl (2021)
Diagnostiek bij NWDI

Conventionele beeldvorming CT
Breed beschikbaar Breed beschikbaar
Weinig straling Niet-kleurende wekedelen  necrose
Weke delenzwelling Gasvorming
Gasvorming weke delen Vochtcollecties

Echografie MRI
Lichamelijk onderzoek
Extremiteiten “hard signs”:
Matig beschikbaar
huidnecrose, crepitaties
Geen straling Duurt lang
(37%), hypotensie, bullae
Snel bepalen uitgebreidheid “other”: pijn buiten proportie,
gespannen oedeem, huidverkleuring
Yen (2002)
Diagnostiek bij NWDI

Echografie
Sens: 88,2%
Spec: 93,3%

N=62
Yen (2002)
April (2019), Tso (2018), MDCALC
Prognose Slecht

McHenry (1995)
Behandeling

• Antibiotica (denk aan BK!)

• Community acquired (Groep A streptokok / S. aureus)
• Breedspectrum beta-lactam AB (cefuroxim, een peniciline, ceftriaxon)
• clindamycine/metronidazol
• ABC instabiel -> aminoglycoside (gentamycine)
• Hospital acquired
• Idem + piptazo

• Chirurgie + re-inspectie (iedere 6-12u) + re-resectie

• Chirurgische exploratie + excisie
• Citologie
• Bij twijfel intieel huidsparend, amputatie in acute fase geen meerwaarde
Richtlijnendatabase (2018)
Behandeling

• Antibiotica (denk aan BK!)

• Community acquired (Groep A streptokok / S. aureus)
• Breedspectrum beta-lactam AB (cefuroxim, een peniciline, ceftriaxon)
• clindamycine/metronidazol
• ABC instabiel -> aminoglycoside (gentamycine)
• Hospital acquired
• Idem + piptazo

• Chirurgie + re-inspectie (iedere 6-12u) + re-resectie

• Chirurgische exploratie + excisie
• Citologie
• Bij twijfel intieel huidsparend, amputatie in acute fase geen meerwaarde
Richtlijnendatabase (2018)
Behandeling

• Antibiotica (denk aan BK!)

• Community acquired (Groep A streptokok / S. aureus)
• Breedspectrum beta-lactam AB (cefuroxim, een peniciline, ceftriaxon)
• clindamycine/metronidazol
• ABC instabiel -> aminoglycoside (gentamycine)
• Hospital acquired
• Idem + piptazo

• Chirurgie + re-inspectie (iedere 6-12u) + re-resectie

• Chirurgische exploratie + excisie
• Citologie
• Bij twijfel intieel huidsparend, amputatie in acute fase geen meerwaarde
Richtlijnendatabase (2018)
Behandeling
Experimenteel: Immunoglobuline

• Bij groep A streptokokken infectie

• Binding superantigenen -> Neutraliseren exotoxinen
-> Remming T-celactivatie + cytokinenactivatie
• Weinig data door lage incidentie
• 20% vs 36% mortaliteit na 180 dagen
• 70 euro/g --> dosering 2g/kg (verdeeld over 3 dagen)
• 75kg  10.500 euro
• Niet vergoed in Nederland

Richtlijnendatabase (2018), Darenberg (2003)

Bonuscasus
casusfoto
Septische shock

Richtlijnendatabase (2018), Darenberg (2003)

Take to work message

• Altijd ICC chirurgie!

• Hoge mortaliteit
• Niet altijd een typisch beloop
• Snel chirurgische interventie indien hoog verdacht
• Overweeg laagdrempelig CT bij twijfel
• Frequente observatie
 Literatuur

1. FMS
Necrotiserende wekedeleninfecties – Richtlijnen database (2018)
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/necrotiserende_wekedeleninfecties/startpagina_-_nwdi.html

2. Yen, Z.S., Wang, H.P., Ma, H.M., et al.

Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis.
Annals of Emergency Medicine 2002;9(12):1448-1451
3. April, M.D., Long, D.B.
What is the accuracy of physical examination imaging, and the LRINEC score for the diagnosis of necrotizing soft tiussue infection
Annals of Emergency Medicine 2019;73(1):22-24
4. McHenry, C.R. Piotrowski, J.J. Petrinic, D., et al.
Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infection
Annals of Surgery. 1995:221:558-563
5. Huidziekten.nl
Fasciitis necroticans (necrotiserende fasciitis).
https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ftxt/FasciitisNecroticans.htm

6. FMS
Cellulitis-erysipelas - Richtlijnen database (2013)
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cellullitis-erysipelas_onderste_extremiteiten.html

7. Tso, D.K., Singh, A.K.

Necrotizing fasciitis of the lower extremity: imaging pearls and pitfalls
Brittish Journal of Radiology. 2018 91(1088)