病例書寫 -1

物理治療師 王冠儒
 何為病例
• 具法律效應的醫療紀錄，為病情記載的唯
一為文字資料
• 患者接受醫療服務的證據
• 可作為學術研究之參考資料
• 法律佐證的重要文件
 病例的意義
• 作為各專業間溝通的工具
– 提供最完善且全面的醫療服務
• 協助醫療人員整理思緒
– 做出最適合的醫療抉擇
• 保險的給付
– 內容的詳細與完整性，將影響給付的多寡
• 追溯性研究
– 治療數據的紀錄
 病例種類
• 初評紀錄 (Initial evaluation note)
– 內容最詳細，包含所有基本資料、各項理學檢查報告與過
去病史…等
• 進展記錄 (Progress note)
– 病況的改變
• 進步 / 退步
• 更改治療項目
– 常用： SOAP 方式
• 摘要記錄 (Summary note)
– 交班時常用，簡扼的敘述病史與目前最新的病況
• 停止治療記錄 (D.C. note)
– 作為結案報告用
 病例書寫原則
• 準確性 (Accuracy)
– 不誇張
– 不記錄錯誤資料
– 不偽造數據
– 客觀角度的記錄
• 僅陳述實際病情，不可將情緒化敘述帶入
• 簡明 (Brevity)
– 短而簡明，避免使用冗長的敘述
• 例子：一患者能於平行桿內獨立行走 10 公尺，轉彎
時需要一人極小度的協助
– 利用縮寫
• 主動關節活動度 (Active Range of Motion)=>AROM
• 腦血管疾病 (Cerebrovascular accident) => CVA
• 清晰 (Clarity)
– 不可使用模糊不清的敘述或用語
– 字體端正
– 使用職業機構規定的標準化縮寫
• 例子：
– ROM ↑ => R’t shoulder flex. AROM ↑ 0-70°
– P’t didn’t have any tightness . => No ROM
limitation.
– P’t feel no good at R’t foot. => R’t cuf. (VAS:5)
• 修正錯誤 (Correcting errors)
– 不可使用修正液、立可帶
• 容易造成“欲蓋彌彰”的誤會
– 於錯誤處畫上一橫線，並寫上日期與簽章
• 例子： some min. assist
王冠儒 物理治療師

10/03/2019
• 空白或留行 (Blank or Empty lines)
– 段落間 / 內不可留白或空行，以避免他人任意
參雜其他文字，而改變原始紀錄者的意思。
• Ex ： P’t training ? U/E every ? day with
AAROM.
 治療決策與病例書寫的流程
• 極度需要邏輯性
• 須具備完整的理學概念
• 最嚴重 / 最影響功能性的問題優先處理
• 保守與實際
• 有必要時，使用附註
1. 了解醫囑 / 轉介單、 X 光 /CT/MRI 等影像判讀、
其他數據檢查，對患者的狀況有最初的了解。

2. 與患者 / 家屬 / 主要照顧者面談與討論治療目標。
形成紀錄中“主觀敘述 (Subjective, S) 的部分

3. 藉由病例與面談所得到的資訊，決定所必要執
行的客觀測量。形成記錄中”客觀測量
(Objective,O) 的部分
4. 根據客觀評估後的數據，綜合醫師診斷與其他理學檢查的結果，
治療師陳列出患者問題 ( 功能性限制 & 機能損傷 ) ，即列出問
題表 (Problem list) 。形成紀錄中“評估 (Assessment, A) 的部分

5. 根據問題列表，建立治療目標。形成紀錄中“評估
(Assessment, A) 的部分：
短期目標 (Short term goals) ：大多為”測量項目的分數進步“，
時間範圍多為 1~2 週
長期目標 (Long term goals) ：大多為”功能性的目標”，時間範
圍多為 1 個月以上

6. 依據治療目標，設立可達成這些目標的治療計畫 (Plan, P)
 SOAP
• S ： Subjective-- 主觀敘述

• O ： Objective-- 客觀測量

• A ： Assessment-- 評估問題

• P ： Plan-- 治療計畫
 S ： Subjective-- 主觀敘述
• 治療師由患者處詢問得知有關患者目前的狀況
– 患者主述昨晚起床上廁所時，因為右腳忽然踩空不
穩而扭傷了腳踝，導致目前左腳踝腫大且疼痛至無
法行走。
– 患者主述 5 年前第一次中風，有持續在做復健與回
診追蹤，但昨晚吃完晚餐後突然感覺到暈眩且全身
無力。
• 治療師必須分析從患者自述內所得到的病況資
訊，以利於後續客觀的評估。
 O ： Objective-- 客觀測量
• 客觀記錄治療師施測的結果
– 右肘彎曲 (R’t elbow flex.) ： 0-55 °
– 右側股直肌肌力： MMT 4
– 左側上肢近端肢體 Br.Stage ： IV

• 對患者所做的觀察記錄
– 患者行走時，右側腳踝呈現垂足步態
– 患者靜態坐姿時，容易偏向患側，呈現推者症候
群 (Pusher syndrome).
 A ： Assessment-- 評估問題
• 由客觀 & 主觀敘述中的結果，推斷出患者
的問題所在
– 患者的右側膝關節彎曲角度不足
Insufficient knee flex.
– 患者的靜態站姿平衡能力差
Pool static standing balance.
 P ： Plan-- 治療計畫
• 依據患者的問題，設定治療方針與目標
– 右側單腳抬臀運動，一天 3 回合，一回合 15 次。

Single R’t side bridge Ex. 3 round/ day, 15 rep/

round.
– 跑步機訓練，一天 30 分鐘、坡度 0 度、速度一
小時 10 公里
Treadmill training, 30 min/ day, 0%, 10.0km/hr.
主觀敘述

客觀測量
客觀測量

評估問題

治療計畫
常見的身體部位
• 眼 Eye
• 鼻 Nose
• 嘴 Mouth
• 耳 Ear
• 臉頰 Cheek
• 下巴 Chin
• 鼻孔 Norstil
• 前額 Forehead
• 手指 Finger
• 手掌 Palm
• 手腕 Wrist
• 前臂 Forearm
• 手肘 Elbow
• 上臂 Upper arm
• 肩膀 Shoulder
• 手 Hand
• 大拇指 Thumb
• 食指 Index finger
• 中指 Middle finger
• 無名指 Ring finger
• 小指 Little finger
• 指甲 Nail
• 膝蓋 Knee
• 腿 Leg
• 脛部 Shin
• 小腿肚 Calf
• 腳踝 Ankle
• 腳跟 Heel
• 足部 Foot
• 腳趾 Toe
• 心臟 Heart • 腰部 Waist
• 肺臟 Lungs • 睫毛 Eyelash
• 腦部 Brain • 皮膚 Skin
• 喉嚨 Throat • 牙齒 Tooth/teeth
• 肝臟 Liver • 舌頭 Tongue
• 腎臟 Kidneys
• 肋骨 Ribs
• 後背 Back
• 骨盆 Hip
 醫學專有名詞
• 為醫療人員溝通的語言
– 具高度專業性
– 明確的表達患者的狀況
– 法院 / 保險申請判定的依據
 醫學專有名詞記憶法
• 大多為拉丁字首 / 字根，接尾辭所組成
• 組合字
– 字首 + 字根
• Hydrocephalus 水腦

– 字根 + 尾辭
• Gastrostomy 胃造口
 字首字跟 ( 器官 )
• 胃
• 腦
– Gastr---, Gastro---
– Cereb--- , Cerebro--- • Gastrospasm 胃痙攣
• Cerebritis ( 大 ) 腦炎 • Gastritis 胃炎
• 頭 • 肝
– Cephal---, Cephalo--- – Hepat---, Hepato---
• Cephalitis 腦炎 • Hepatitis 肝炎
• Hepatitis B B 型肝炎
• Hydrocephalus 腦水腫
• 腎
• 心
– Nephr---, Nephro---
– Cardi---, Cardio--- • Nephrosis 腎病
• Cardiomegaly 心臟肥大
• 直腸
• Cardiopulmonary
– Recti---, Recto
system 心肺系統
• Rectoscope 直腸鏡
• 喉
– Laryng---
• Laryngotomy 喉切開手術
• 支氣管
– Bronch---, Broncho---
• Bronchitis 支氣管炎
 字首字跟 ( 部位 )
• 神經 • 尿液
– Nerv---, Neuro--- – Ur---, Uro---
• Nervous system 神經系統 • Urine 尿液
• 骨 • 血液
– Osteo---
– Hem---, Hemato---
• Osteoarthribis 骨性關節炎
• Hemodialysis 血液透析
• 軟骨
– Chondr---, Chondro---
• 皮膚
• Chondritis 軟骨發炎 – Dermat---,Dermato---
• Chondroitin 軟骨素 • Dermatology 皮膚科
• 肌肉 • 纖維
– Myo--- – Fibro---
• Myositis 肌炎 • Fibroma 纖維瘤
 字首字跟 ( 形容詞 )
• 慢 • 在內
– Brady---,
– End---, Endo---
• Bradycardia 心搏過緩
• Endoscope 內視鏡
• 快
– Tachy--- • 在外
• Tachycardia 心跳過快 – Epi---
• 過多 / 高 • Epidermis 表皮
– Hyper--- • Epidura 硬腦膜外
• Hypertension 高血壓
• 過少 / 低
• 一半
– Hypo--- – Hemi---, Semi---, Para---
• Hypotension 低血壓 • Hemiplegia 半邊偏癱
• Hypoglycemia 低血糖 • Semi-liquid 半流質
• 有水的
– Hydro---
• Hydrothorax 胸腔積水
• Hydrocephalus 腦水腫
• 多的
– Multi---
• Multiple sclerosis 多發性硬化症
• 腫大
– ---megaly
• Hepatomegaly 肝腫大
• Cardiomegaly 心肥症
 字首字跟 ( 其他 )
• 兒童 • 切除
– Pedia---, Pedo--- – ---ectomy
• Pediatrician 小兒科醫師 • Appendectomy 闌尾切
• 精神 除術

– Psych--- • 造口術
• Psychiatry 精神科 – ---stomy
• Psychiatrist 精神科醫師 • Gastrostomy 胃造口手術
• 切開 • Colostomy 結腸造口術

– ---tomy
• Tracheotomy 氣管切開術
• Episiotomy 會陰切開術
• 腫瘤
– ---oma
• Myoma 肌肉瘤
• Neuroma 神經瘤
• 發炎
– ---itis
• Arthritis 關節炎
• Capsulitis 關節囊炎
• Appendicitis 盲腸炎
• 壞死
– ---necrosis
• Osteonecrosis 骨壞死症
 取各音節的第一字母
• Active Range of Motion => AROM
• Acromioclavicular Joints =>AC Joint
• Chronic Obstructive Pulmonary Disease =>
COPD
• Cerebrovascular Accident => CVA
• Human Immunodeficiency Virus => HIVD