兒童常⾒⾎液與腫瘤疾病

盧孟佑
台⼤⼩兒科
• Anemia &
Iron deficiency Anemia ( IDA)
Thalassemia
• Idiopathic thrombocytopenic purpura
(ITP)
• Childhood malignancies
兒童貧⾎
 定義
• 紅⾎球數量或⾎紅素值降低
• 受性別年齡地理環境等因素影響
• ⽣理性貧⾎：兩個⽉⼤時最低，可低⾄9g/dL；
之後慢慢恢復，六歲以後就與成⼈⼀致。
正常範圍
國⺠營養健康調查 : 貧⾎
 累
貧⾎的症狀
• 容易疲倦、顯得不安、活動⼒減低
~

• 食慾⽋佳
覺得累
• ⼼悸、易喘、頭暈
• ⽪膚黏膜蒼⽩ 貧⾎
味蕾少
 貧⾎的分類
• 依據其病因和紅⾎球⼤⼩來分類
• 由病因分類 網狀紅⾎球

– 1)紅⾎球製造不⾜
– 2)紅⾎球破壞增加
• 由紅⾎球⼤⼩分類 MCV

– 1)⼩球性貧⾎(microcytic anemia)
– 2)等球性貧⾎(normocytic anemia)
– 3)巨球性貧⾎(macrocytic anemia)
 貧⾎的診斷：病史 …

• 年齡 不⼀樣好發病 • 藥物 :
引起貧⾎
• 性別 • 出⽣史 :
早產
• 種族海洋性貧的⾎ • 家族史 :
海
• 飲食習慣
鐵質 食物來源
:
 貧⾎的診斷：⾝體檢查
掉髮
「 融⾎性
貧⾎
⿈疸 ⽣長發育不良

嘴⾓炎

匙狀指甲
肝脾腫⼤
 貧⾎的診斷：實驗室檢驗
• 初步篩檢檢驗 ⾎紅素⼤⼩數量分佈
– CBC+PLT： RBC indices (MCV、MCH、
MCHC、RDW)
– Reticulocyte count：corrected reticulocyte &
reticulocyte production index(RPI)
– Peripheral blood smear
 缺鐵性貧⾎
(Iron deficiency anemia、IDA)
• …% ⻘春期 (⼤部這類 )
兒童最常⾒的貧⾎
• ⾜⽉兒則需在4個⽉前補充鐵質；
早產兒鐵質儲存較少，產後⽣長快，所
以需在2個⽉前補充鐵質
• 懷孕及哺乳時需要更多 ⼀媽媽
• 動物性食物的鐵質吸收比植物性食物好
⼀
缺鐵性貧⾎ : 症狀

含鐵
 缺鐵的原因 多原因

⼀没吃食輔歲多
• 鐵質供應不⾜：嬰兒只吃⺟奶、偏食、素食
• 鐵質需要增加：早產兒、低出⽣體重兒、⻘
…

春期、發紺性先天性⼼臟病、懷孕 哺乳 、

~ 鐵質需要⾼ ~

• 鐵質流失：急慢性胃腸出⾎、⾎尿、原發性
肺部鐵質沈積症、⽉經過多
⼀

• 吸收障礙：慢性腹瀉、 腸道吸收不良症、垃
…

圾食物 病理 ⼩吃太多
 實驗室檢驗
⼝服的鐵
• Ferritin：total body iron stores
• Fe/TIBC (transferrin)：reliable indicator of
iron supply to RBC development
• Bone marrow iron stain： tissue iron
content 要⼀直吃
 治療
• 給予⼝服鐵
• ⼀般服⽤4星期後，即可矯正貧⾎現象，
此時應繼續服⽤，以補充鐵質儲備量，
⼀般需繼續⼝服3⾄4個⽉
• 如無症狀盡量不需輸⾎ 會傳染,

• 最重要的是找出缺鐵性貧⾎的原因，矯
正之，否則很容易再發
 治療
• ⽣物鐵
⾃然界沒副作⽤
0 _

– ⾎鐵質 : 動物性
– 非⾎鐵質 : 植物性
• ⼝服鐵劑 (元素鐵)
,

– ⼆價鐵的鐵鹽 { 公⽄海帶
– 三價鐵複合物 紫菜
• Vit
—
C 可增進吸收效率
—
加維 c
• 注射鐵劑
⻘脈态爭
海洋性貧⾎
 海洋性貧⾎ 全世界
• 是台灣地區常⾒的遺傳疾病之⼀,
⼤約有5%~8%的⼈(110萬 ~170 萬)為此
項疾病之帶因者
-thalassemia帶因率是5~6%
-thalassemia帶因率是1~2%
• 全世界約有⼀億⼈是帶因者是最多的遺
傳性疾病
 海洋性貧⾎
• ⾎紅素是由⾎鐵質(heme)及⾎紅蛋⽩鏈所構成的。
• ⾎紅蛋⽩鏈可分為α、β及γ鍵，成⼈⾎紅素以α及β鍵
為主，胎兒⾎紅素以α及γ鍵為主
• α⾎紅蛋⽩鏈減少，造成的貧⾎
　稱為「α型海洋性貧⾎」。
• 當β⾎紅蛋⽩鏈減少造成的貧⾎
　稱為「β型海洋性貧⾎」。
海洋性貧⾎

⼀基因⼯基因
 海洋性貧⾎分類

• 依貧⾎的程度可分： 輕微
—
– 輕度海洋性貧⾎ ( Hb 10-12 )
完全不⽤輸⾎
– 中度海洋性貧⾎ ( Hb 8-10 ) 3基因乏
偶爾需要輸⾎ ⻩疸
—

– 重度海洋性貧⾎ ( Hb <8 )
—

終⾝輸⾎
— ⼼臟衰竭
產前海洋性貧⾎篩檢
M ω 的⼩
2
補充後 恢復
2
缺⾦
National Screening Program
in Taiwan since 1993

20
个 lyr
重度
5个 / 新基因
z
 ITP
免疫性⾎⼩板低下性紫斑症
 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

• Thrombocytopenia in the absence of other

blood cell abnormalities (normal RBC &
WBC, normal peripheral smear)

• No clinically apparent conditions or

medications that can account for
thrombocytopenia
 Statistics of ITP
• Incidence of 22 million/year in one study
• Prevalence greater as often chronic
*Segal et al 100 million/year
*age-adjusted prevalence 9.5/100,000
*1.9 :1 females / males
 Clinical Manifestations
• May be acute or insidious onset
• Mucocutaneous Bleeding 無緣無故
*petechiae, purpura, ecchymosis 有出⾎點
*epistaxis, gum bleeding
*menorrhagia
*GI bleed, CNS bleed = RARE
⼀
⼀ …

⼀
 ⼀

最常⾒
越⼩越易⾃癒
Etiology of ITP : Children
• Often after infection (viral or bacterial)
…

• Theories:
*antibody cross-reactivity
*H. pylori
*bacterial lipopolysaccharides
 Diagnosis (of Exclusion)
• Rule out other causes:
*lab error / PLT clumping
*drug / medication interaction
*infections (HIV, Hepatitis C)
*thyroid / autoimmune disease
*destructive / consumptive processes (TTP/HUS)
*bone marrow disease (leukemias, MDS)
 Management of ITP
• Emergency vs. Chronic Tx
慢
?
• Goal = prevention of bleeding, NOT cure!
⼼
⼀

• …not to specifically cure the ITP!

 When Planning Therapy…
• Tailor therapy and decision to treat to the
individual patient
長期使⽤
• Weigh bleeding vs. therapy risks
Management of ITP
0
沒有效
 Initial Therapy
• Prednisone 1-2 mg/kg/day
*usually response within 1 weeks

• Taper off after PLT response

• Duration of use = 1 week

 Initial Therapy
• IV Immune Globulin (IVIg)
1 gram/kg/day x 2 days
 2nd Line Therapy
• TPO analog : 吃的
Eltrompeg (oral)
Romiplostim (sc) 打的
• Rituximab
• Splenectomy
 成變好成變慢性
7777
比 78
 Alternative Therapy
• Immunosupprant : CSA Danazol
• Chemotherapy
\ ⼤⼈
兒童癌症
 兒童癌症的特性
• ⾼度惡性，增殖速度快
⼀
⼀

• 常為瀰漫性擴散，⽽非局限性
• 對治療效果敏感度⾼ 反應度
• 治癒率明顯較成⼈腫瘤佳
…
 常⾒的兒童癌症
• ⽩⾎病 √ 最常⾒ • 惡性⾻⾁瘤
• 腦瘤 • 軟組織惡性腫瘤
• 惡性淋巴瘤 • 威爾姆⽒腫瘤
• 神經⺟細胞瘤 • 惡性肝腫瘤
• ⽣殖細胞腫瘤 • 視網膜⺟細胞
瘤。
歷年兒癌病童⼈數統計

上升除⼈⼝
 兒童癌症

• 第⼀常⾒為⽩⾎病，佔四成病⼈，
~
其中急性淋巴球性⽩⾎病最常⾒
• 第⼆常⾒的為腦瘤
• 第三位為惡性淋巴瘤
• 之後依序為神經⺟細胞瘤、惡性⾻腫
瘤、威姆⽒腫瘤等
• 台灣的肝腫瘤比國外常⾒
MHec 有打 B
肝 ⼤降
,
 同時脖⼦
腋夜⼤

⼀直持續
。

懷疑
 癌症治療的⽅法
• 外科切除治療
• 放射線治療
• 抗癌化學藥物治療
• 造⾎幹細胞移植術
　1．⾻髓移植： ⾃體：使⽤⾃⼰預存⾻髓
異體：親屬⾎緣、非⾎緣
　2．周邊⾎液幹細胞移植：⾃體、異體
　3．臍帶⾎移植： 異體：來⾃親屬（⾎緣）
來⾃臍帶⾎銀⾏（非⾎親）
• 標靶治療
• ≈> 新
免疫治療
　
 標靶治療
• 只針對特定腫瘤有效
⼀

• TKI inhibitor – CML (Ph(+))

Anti-CD20 – B NHL
Anti-CD30 – AML
ATRA – APL
Anti-GD2 -
…
Neuroblastoma
 腫 對治療無反應 早期復發 晚期復發
治療
瘤
治療 治療 臨床上可以
數
監測到腫瘤
⽬
109

106 長期緩解

⾃⾝免疫能⼒

103

引導緩解期 鞏固期 維持期 Cure

 癌症化學治療計劃之原則
• 使⽤合併療法 (Combination Therapy)
…

• 療程 (Courses of treatment) - 須進⾏數

週期(several cycles)之治療。
• 慎選治療藥物，避免產⽣抗藥性 …

(Drug resistance)
 V
下 8成
⽩⾎病(Leukemia)

80
 常⾒症狀
• 肝脾腫⼤ 貧⾎很害
• 臉⾊蒼⽩
• 神經症狀
• 紫斑或出⾎傾向
• 淋巴腺腫⼤
• 不明原因之發燒
• 關節, ⾻頭痛
 診斷
• ⾻髓檢查
⼀

• 腰椎穿刺檢查
⼀
 急性淋巴球性⽩⾎病
• 治療: risk directed & MRD directed
• 根據年齡, ⽩⾎球數⽬, 中樞神經侵犯, 染
⾊體/基因型變化,⽩⾎病細胞標誌,
治療反應 將兒童急性淋巴球性⽩⾎病的
治療計畫分成: 標準危險群, ⾼危險群,
最⾼危險群
…
 急性淋巴性⽩⾎病:療程
化僚
¨ 引導期(住院)：⽬標是以適當強度的化療來達到緩解，

—
⼀般引導期⼤約四到六星期，95%的⼈會達到緩解。
¨ 鞏固期(短暫住院) ：在緩解後換⽤不同的藥物組合來進
⼀步摧毀殘餘的⽩⾎病細胞，以求鞏固緩解狀態。
¨ 再引導期(住院、短暫住院) ：以類似引導緩解的藥物再
給⼀次，可提⾼治癒率。
¨ 維持期(⾨診)：⽬前治療的原則是早點給予強的治療，
在治療的初期就儘量把⽩⾎病細胞消滅⾄最少量。進入
維持期時，治療就變得比較輕鬆，共為期兩年或稍久
⼀

些。
¨ 中 樞 神 經 預 防 療 法 ： 有 兩 地 ⽅ 易 復 發 ： (1) 中 樞 神
經；(2)睪丸，所以治療時，都要預防療法。

Prognosis

~
…
 Death Cause

• Relapse ⼀復發
• Infection
—

感染併發症
 神經⺟細胞瘤
• 好發年齡：75%於五歲以前發病
⼀

• 好發症狀和位置：Adrenal gland or
abdominal sympathetic chain
• 病理特性： VMA, N-myc ampification
• Risk factor ： stage, age, N-myc, Shimada
status
 分期 (INSS)
…

• 第⼀期 腫瘤侷限在開始發⽣的部位。
可完全切除, 無淋巴結轉移。
• 第⼆期 腫瘤已擴展到起源的器官或構造之外, 但未
跨過體正中, 同側的局部淋巴結已受侵犯。
• 第三期 腫瘤已跨過⾝體正中線, 兩側的局部淋巴結
可能⼰受侵犯。
• 第四期 轉移到⾻髓、⾻骼、肝、軟組織、
遠處淋巴腺、腦、⽪膚、肺等處。
• 第四S期 指腫瘤不超過正中(即第⼀、⼆期)但已有
⼀個或以上特定部位受侵犯, 如肝、⽪膚、
⾻髓(⾻骼沒有受侵犯),此期的病⼈⼤部份
都在⼀歲以內。
 治療 多個科男别
• Radiotherapy and Surgery
• Chemotherapy
• Myeloablation therapy with autologous
stem cell rescue
• cis- retinoic acid
• Immunotherapy : anti-GD2 Ab
預度最差
 ⾻⾁瘤 ( Osteosarcoma )
⼀
• 好發年齡：teenage, 10 - 20 years old
~

• 好發症狀和位置：distal femur, proximal

…
tibia
~

以
 治療
化学
• Chemotherapy：neo- adjuvant & adjuvant
• Surgery：amputation，limb-salvage and

•
截肢
joint replacement
Rehabilitation 再開⼑保留
~
Osteosarcoma

…
 橫紋肌⾁瘤 (
Rhabdomyosarcoma )
• 好發年齡：5 - 7 years old
• 男孩較女孩稍多
• 在台灣每年約有20-30個新病例
• 5歲前發病者好發於頭頸部及膀胱、陰道 …

及攝護腺, 15歲以後好發在⽣殖及泌尿系
⼀
統
• 特徵是出現⽣長快速, 無痛性的腫塊。腫
瘤依其在體內不同的部位, ⽽有不同的症
狀
 分期
• 第⼀期: 局部的腫瘤, 腫瘤只局限在原發部位的肌⾁
⼀

或器官, 沒有轉移到淋巴結或其他部位, 可
⼀

藉⼿術完全切除腫瘤。
• 第⼆期: 腫瘤散佈到附近的器官, 腫瘤⼤部份可藉⼿
~

術切除, 但可能有少數殘餘癌細胞。
• 第三期: 僅有部分的腫瘤能夠經由⼿術切除, 有⾁眼
~

可發⾒之殘存腫瘤, 未發⽣轉移。
…

• 第四期: 診斷時已出現轉移。常⾒的轉移部位為肺
~

部、肝、⾻、⾻髓、腦部、肌⾁和淋巴結。
 治療
• 合併治療:成功的治療要合併化學治療、
放射治療和外科⼿術
σ 開⼑
橫紋肌⾁瘤

…
0