LITIAZA APARATULUI

URINAR
 LITIAZA
DEFINITIE
 concretiuni minerale, organice sau mixte de
dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple
in calea urinară

 0,1% în populaţia generală

 vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20-

40 de ani, dar boala litiazică nu este rară în
copilărie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.
 Etiopatogenie
 complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat.

 litiaza „boală de organism“ - într-un aparat urinar normal,

litiaza „de organ" -condiţie anatomică locală anormală.
Urina:
• reprezintă o soluţie apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi şi alte substanţe,
rezultat al funcţiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice
ale cristalizării.
• conţine un complex de factori inhibitori sau, dimpotrivă, favorizanţi ai cristalizării.

Cristalizarea substanţelor în tubul contort distal trecand prin

etapele:
• microcristale (detectabile doar la examenul urinei în lumină
polarizată);
• macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);
Etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezintă astfel:

 Factori de risc -> Factori de risc -> Factori de risc chimic->Cristalurie

anormală prerenali urinari
- ↑suprasaturaţia; Calcul
-↑ calciu -↓nivelul inhibiţiei
-vârsta; -↑oxalat
-metabolici -↓pH
- genetici -↓ volum urinar
-alimentari -↓ mucopolizaharide acide
-de mediu -↑ aciditatea urinii
-profesionali
 Cauzele de litiază urinară se pot identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii) : 4. enzimopatii
• acidoza tubulară renală de tip l; • hiperoxaluria primară;
• cistinuria. • xantinuria.
2. hipercalcemia 5. litiaze secundare
• idiopatică; • hiperoxaluria de primară şi enterică
• infecţii;
• hiperparatiroidism primar;
• derivaţii urinare;
• sarcoidoza; • obstrucţii de tract urinar;
• imobilizări prelungite (ortopedice, neurolo­ • medicamente.
gice);
• sindromul lapte - alcaline;
• hipervitaminoza D; Sindroamele de litiază calcică idiopatică
repre­zintă 70-80% din totalitatea cauzelor de
• hipertiroidism;
litiază în ţările industrializate, în timp ce tubulo
• sindrom Cushing; şi enzimopatiilor le revine o pondere de numai
• boli neoplazice. 1%.
3. litiaza de acid uric
• idiopatică; Hiperparatiroidismul primar este cea mai
comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei
• guta;
urinare 5% din totalul litiazelor urinare.
• sidroame mieloproliferative;
• tratamente citostatice.
Teoriile patogenice

1. Teoria - suprasaturarea urinii

2. Teoria matricială
3. Teoria nucleului de precipitare
4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinare

Locul anatomic al formării calculului.

1. Teoria lui Randall
2. Teoria lui Carr
3. Teoria litiazei intranefronale.
Relaţia conţinut calcic incidenţa şi compoziţia chimică
a calculului:
- calculi calcici:-71% incidenţa globală;
-33% oxalat de calciu;
-5% fosfat de calciu;
-33% mixt (oxalat şi fosfat de calciu).

- calculi necalcici: -29% incidenţa globală;

-20% fosfat amoniaco-magnezian*;
-6% acid uric;
-3% cistina.

- calculi rari: -1% incidenţa globală

uraţi, xantină, proteine, droguri (salicilaţi, acetazolamida etc.)

-litiaza fosfat amoniaco-magneziană se impregnează secundar cu calciu, devenind

slab radioopacă, ridicând incidenţa globală a calciului în structura calculilor
urinari la.90%.
 CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA
 CALCUL CALICEAL
 CALCUL PIELIC
 CALCUL CORALIFIRM
 CALCUL INCLAMAVAT IN JPU
 CALCUL URETERAL
 CALCUL VEZICAL

LITIAZA RENALA
 UNICĂ - MULTIPLĂ

 UNILATERALĂ - BILATERALĂ
CLASIFICARE RADIOLOGICA

 Rx. OPACA
- litiaza calcica
 Rx. TRANSPARENTA
- litiaza organica
 MANIFESTARI CLINICE
 ASIMPTOMATICĂ

 DURERE - COLICĂ RENALĂ

- NEFRALGIA

 INFECŢIE URINARĂ

 INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI

UNIC FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU
CHIRURGICAL
 IRC
 COMPLICATII
 OBSTRUCTIVE
- hidronefroza
- hidrocalicoza
 INFECTIOASE
- pielonefrita acuta si cronica
- pionefroza
 INSUFICIENTA RENALA
- acuta ( anuria obstructiva)
- cronica
 Protocolul diagnostic standard va
include(obligatoriu):
obligatoriu
1. anamneză
2. ex. clinic general şi urologic
3. ecografia ap. urinar
4. radiografia reno-vezicală simplă
5. urografia iv. cu clişeu micţional şi
postmicţional
6. biochimie sangvină
- uree sangvină;
- creatinina serică;
- acid uric sangvin.
7. examene ale urinii
- examen sumar de urină;
- urocultura cu antibiogramă;
- cristalurie.
8. analiza ch. a calculului eliminat
spontan sau extras terapeutic opţional (în
funcţie de parti­cularităţi ale cazului):
- pielografia retrogradă/anterogradă;
- uretrografie retrogradă;
- scintigrama renală cu renograma izotopică;
- tomografia computerizată renală;
-explorări endoscopice (nefroscopie antergradă
percutană; ureteroscopie retrogradă;
uretrocistoscopie);
- analize sangivne:
calcemie;fosfatemie;pH sangvin;
ionograma serică;rezerva alcalină;
fosfataza alcalină.
-biochimie urinară (urina din 24 ore):
uree urinară;calciurie;fosfaturie uricozurie;
oxalurie;cistinurie.
- analiza calculului prin
spectrofotometrie în infraroşu.
 ECOGRAFIA

 Facila , repetabila,
aspectul morfologic,
complicatiile, lit. Rx.
transparenta
 ECO - DOPPLER +
aspect functional
ECOGRAFIA RENALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN
POTCOAVA
 TRATAMENT
Complexul de măsuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei
anatomo-clinice a bolii:
A. Tratament conservator (medical).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):

1. neinvaziv - litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2. intervenţional minim invaziv - chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. chirurgie clasică, deschisă.

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

- are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în
dimensiuni a celor vechi. Acest tratament în principal profilactic trebuie să fie
eficace şi continuu, de unde necesitatea de a explica pacienţilor că prevenirea
formării calculilor va necesita tratament întreaga viaţă.
 TRATAMENTUL MEDICAL
-COLICA RENOURETERALĂ - cura de sete
- antialgice , antispastice
- AINS
-COLICA RENALĂ FEBRILA
- antibiotice , dezinfectante urinare

-PROFILAXIA RECIDIVEI
- cura de diureza
- modificarea PH - ului urinar
- solubilizante
 TRAMENTUM NEINVAZIV
ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA
Indicaţiile:

-calculi renali cu
diametrul maxim
de 2 cm;

- calculi ureterali
lombari şi pelvini,
 TRAMENTUL MINIM
INVAZIV
NLP NEFROSCOPUL
Indicatii:

1. calculilor mari, cu diametru > 3

cm;
2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici

4. calculilor asociind stenoza

joncţiunii pieloureterale

4. eşecul Eswl
 TEHNICA NLP
1 3 5

2 4 6

7
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL CLASIC
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
PIELO - NEFROLITOTOMIA

Indicaţii:
1. litiaza coraliformă dispusă
preponderent în calice (peste
50% din masa litiazică), cu
sistem cavitar îngust, dendritic;

2. litiaza renală pe rinichi în

ectopie pelvină sau
încrucişată

3. litiaza renală cu rinichi

compromis morfo-funcţional
(indicaţie de nefrectomie).
 Nefrolitotomia anatrofica longitudinala sub
clampare de pedicul renal si refrigeratie locala
 TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE

Tratamentul urologic.
Extracţia endoscopică oarbă - cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru
calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.

Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct

(sonda extractoare), fie prin litotriţia endoscopică ultrasonică, balistică sau laser.

În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia

descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.

Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.

Tratamentul chirurgical :
- calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;
- calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu
semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie lombară,
lombo-iliacă, iliacă, ilio-inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană
intraperitoneală.
 LITIAZA VEZICALĂ

- secundară unui obstacol subvezical = adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi

uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.
- mai frecvente : litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).
Simptomatologia polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori prin
inclavare în col => micţiunea întreruptă.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.

Tratament
- Litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;
- Cistolitotomia pentru calculii voluminoşi.
- Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschisă,
uretrotomie,etc.
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
are la bază două principii:
-reducerea suprasaturaţii urinare

-creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei inhibitorilor

sau prin scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor litogenezei.

se realizează prin:

Tratament nespecific
- cura de diureză
- regimul alimentar
- combaterea infecţiei urinare
Tratament specific

Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc

absorbţia tubulară a calciului, scăzându-i eliminarea).

Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo-calcice)

impune dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea
de celulozo-fosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi.

Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de

hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza
calcică) tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu,
imobilizări prelungite, sarcoidoza).

Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor

pe bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze
administraţi ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Atât
bicarbonaţii, cât şi citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei
urinare de citraţi. dar avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi
intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos
prin scăderea pe o perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic
major al terapiei alcaline este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii
calciuriei. Adăugarea ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 5-2g de
fosfor elemental.
Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina
B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitică beneficiază de chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare,

corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi acidifiere urinară,
administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH
6,2-6,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu, Uralyt U. în
hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi).

Litiaza cistinică presupune restricţia dietetică a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare

urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D-penicilamina (Cuprenil) 250-500 mg
de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. .
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conţin o grupare sulfhidril care
permite formarea complexelor Captopril-cisteină cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare
decât a cistinei. Dezavantajul utilizării Captoprilului constă în faptul că doza utilă poate
determina hipertensiune ortostatică.