INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

ÎN UROLOGIE
(Insuficienţa renală obstructivă/post-renală, IRA)
Funcţia renală normală este asigurată de 3 factori principali:

1.presiunea sangvină şi compoziţia hidro-elecrolitică a sângelui  anurie prerenală

2.starea parenchimului renal  anurie renală

3.permeabilitatea căilor urinare excretorii  anurie postrenală.

!! anuriile prerenale si cele postrenale devin „renale“ dacă nu este înlăturat

factorul cauzal
afecţiunile obstructive ale aparatului urinar anuria obstructivă

Anuria - absenţa secreţiei şi excreţiei de urină.

-bolnavul nu prezintă micţiuni spontane de 24 ore sau mai mult

-vezica este goală  examenul obiectiv (palparea bimanuală, examenul ecografic ,
sondajul vezical )
-diagnostic diferenţial cu retenţia acută de urină  funcţia de secreţie şi excreţie este
prezentă dar bolnavul nu poate urina datorită unui obstacol subvezical  globul vezical
(palparea hipogastrului, palparea bimanuală, ecografia, sondajul vezical)
Etiologia
Obstrucţia poate fi : litiază ureterală, invadarea neoplazică a ureterelor sau patologia
iatrogenă (ligatura accidentală a ureterelor).

Anuria calculoasă
-prototipul anuriei post-renale
-imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în vezica urinară datorită
obstacolului calculos+ spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale
-obstrucţia ureterală este simultană şi bilaterală
-obstacolul se realizează pe rinichi unic chirurgical, congenital sau funcţional

Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante:

cancer de col uterin, cancer de prostată sau vezică urinară, adenopatii şi infiltraţii
neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneală, tumori ureterale benigne şi maligne

Patologia iatrogenă
- ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic  chirurgia organelor
genito-urinare sau digestive pelvine , adenomectomia transvezicală.
Fiziopatologie

presiunea din căile urinare asigură scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica
urinară glomerul = 40 cm H2O papilă = 10 cm H2O  ureter = 50 cm H2O

-obstrucţia ureterală => puseu hipertensiv intracavitar  dacă presiunea pielo-caliceală

nu o depăşeşte pe cea de filtrare glomerulară, => hidronefroze acute ( clinic = colica
nefretică)
-funcţional - când se ajunge la presiunea de 80 cm H2O  oprirea secreţiei urinii.
Tablou clinic
-urgenţă uro-nefrologică
-suspendarea bruscă a emisiei de urină +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice.
-antecedentele : intervenţii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de
vezică urinară, de prostată sau uterin, etc.
1.Faza de toleranţă clinică
2.Faza clinică (uremică)

1.Faza de toleranţă clinică - semnele locale şi loco-regionale date de distensia renală,

lipsesc semnele de uremie.
Durerea lombară - nefralgie - colica nefretică
- semnului Giordano
-rinichiul mare, dureros
Semne digestive:
greaţă, vărsături, distensie abdominală, constipaţie, meteorism abdominal;

Temperatura - normală , subfebrilităţi, febră mare (infecţia urinară)

Sindromul urinar –anuria, vezica goală

2.Faza clinică (uremică)

-menţinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului

devin dominante semnele clinice ale insuficienţei renale
simptomatologia locală trece pe plan secundar.
Tulburările digestive - intoleranţă gastrică, vărsături incoercibile, meteorismul
abdominal , abdomen subocluziv, alimentaţia pe cale orală este imposibilă.

Fenomene respiratorii - acidoza metabolică (respiraţie Cheyne-Stokes),

Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),

Tulburări neuropsihice - agitaţie , somnolenţă , comă

Tulburări cardiace prin hiperkaliemie, pericardită sau pleurezie uremică

Sindromul umoral
-faza de toleranţă clinică - creşterea uşoară a azotemiei şi creatininei serice.
-faza de uremie - perturbaţiile grave ale ureei şi creatininei serice, hiperkaliemia  risc
major de stop cardiac, acidoza metabolică progresează;
Hidroelectrolitic = hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie,
hiperkaliemie
= hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scăderea
bicarbonatului (HCO3-)
Diagnostic

Anamneza
- interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale patologice,
antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale;
- lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).
- antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi,
nefrectomia pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale
actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicală, etc.
-durerea apare înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie 
localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat

Examenul obiectiv
- palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a
unui rinichi unic;
tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin;
vezica goală - la sondaj vezical nu se obţine urină=>nu există glob vezical

Laborator
- probele bio-umorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva alcalină,
examenul urinii nu se poate efectua.
Radiografia renală simplă
- calculi radioopaci
absenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;
mărimea umbrei renale,
metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză,

Ecografia renală
– UHN = staza urinară înaltă ( diag. dif. cu anuria renală sau prerenală)
vezica urinară goală
aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului
masele ganglionare retroperitoneale,
Urografia
-poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei,
-opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului.
-în stadiile cu retenţie azotată  urografia nu mai este indicată

Uretero-pielografia retrogradă (UPR)

-pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului
Cateterismul ureteral bilateral – pentru diagnostic şi tratament
- se explorează permeabilitatea ambelor uretere cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu reluarea
diurezei.
Pielo-ureterografia descendentă PUD
- se practică în cazul meatului ureteral necateterizabil
Renograma izotopică în faza de toleranţă
-aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă ascensiunea în loc
să coboare lent.
Diagnostic diferenţial
1 Cele 3 forme de anurie obstructivă post-renală:

- anuria calculoasă - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombară, absenţa

diurezei şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical ,
evidenţierea obstacolului calculos la examinările paraclinice;
- anuria prin ligatura accidentală a ureterelor - după intervenţii chirurgicale pe organe
pelvine la femei , după operaţiile de prostată la bărbaţi anuria apare imediat postoperator;
-anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii
urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneală  antecedente neoplazice ,
„pelvis îngheţat“

2. Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:

- IRA post-transfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;

-IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon, sulfamide,
etc;
- IRA prin tulburări electrolitice grave;
- IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare - „sindromul de strivire“;
- IRA vasculară prin tromboza arterei renale;
Tratament anuriei litiazice
restabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea stării generale şi
de instalarea leziunilor renale ireversibile.
nu „forţarea“ diurezei prin PEV

În faza de toleranţă clinică

-cateterismul ureteral
-nefrostomia percutanată.
-Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)

În faza de uremie
-cateterismul ureteral  restabilirea diurezei
-nefrostomia percutanată
-reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, metebolică
-uremie avansată hiperkaliemia - se va administra glucoză hipertonă, Kayexalat (Rezonium A) ,
-hemodializa  transformă bolnavul dintr-o fază uremică într-o fază de toleranţă clinică 
intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie.
-se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor.
-după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie  pierdere exagerată de
apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică => bilanţ riguros intrări-ieşiri.
-infecţiilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, ( ! nefrotoxicitatea AB)
-corectarea tulburărilor metabolismului purinelor dietă hipoproteică, bogată în glucide şi lipide,
-substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U).
-cură hidrominerală
Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor
intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante,
reimplantarea uretero-vezicală pe sondă modelantă,

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică

-cateterism ureteral - stent ureteral
-derivaţie urinară definitivă - nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă, uretero-
sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală.
Catetrismul ureteral