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¿Qué Pasó?
¿Qué Pasó?
¿Qué pasó?
Siendo las 11:27 horas del 13 de marzo de 2021 en el desarrollo de las actividades
de mantenimiento preventivo del conjunto moto-compresor de baja, durante prueba
de compresión de los cilindros del motor, al momento de poner en funcionamiento
el motor de arranque alimentado por gas natural, se presenta liberación de gas a la
atmósfera presentándose una deflagración que causa lesión en dos trabajadores de
empresa aliada.
Factores críticos
1. Presencia de gas natural en la atmósfera en el área del motocompresor de baja.
2. Generación de punto caliente (chispa) durante la secuencia de arranque del motocompresor de baja
Nuestras oportunidades
• Cumplimiento o Implementación de MGP (Manuales Guías y Procedimientos) no efectiva
o Disciplina operativa no aplicada a la identificación de nuevos riesgos durante la ejecución de la actividad.
o Comportamiento incorrecto al aplicar un bloqueo de válvula sin documentarlo en los certificados SAS activos. No se realizo
revisión de SAS aplicado con anterioridad (8 meses) en el equipo según lo establecido en la guía ECP-VST-O-PRO-MT-001
Manual Técnico para Aislamiento Seguro de Planta Equipos e Instalaciones
• Comunicación de MGP (Manuales Guías y Procedimientos) no efectiva
o No se tenia claridad sobre la realización de RSPA a pruebas funcionales de equipos con más de 6 meses de no operación.
• Evaluación de Riesgo No Efectiva
o No se contemplaron riesgos propios de la ejecución de la actividad
• Supervisión del trabajo no es efectiva
o Actividad aprobada con procedimientos que no contemplaban riesgos como generación de puntos calientes, desconexión
eléctrica de las bobinas, retiro del SAS al alinear aire de instrumentación y gas combustible.