‫מערכת הנשימה – הטיפול התרופתי באלרגיה‪,‬‬

‫אסתמה ו‪COPD -‬‬

‫ד"ר ניסן גראור‬
‫השפעת מערכת החיסון‬

‫‪. 1‬מצב תקין ‪ -‬הגנה‬

‫‪. 2‬רגישות יתר ‪ -‬נזק‬

 ‫שני סוגי תגובות‬

‫‪.1‬מיידית (עד ‪ 60‬דקות)‬

‫‪.2‬מאוחרת (מספר ימים)‬

 ‫‪Epinephrine‬‬
‫הינה תרופת‬
‫הבחירה לטיפול‬
‫בשוק אנפילקטי‬
‫רגישות יתר (‪) hypersensitivity‬של מערכת החיסון – הסיבות‬
‫• תגובה כנגד‪:‬‬
‫‪. 1‬אנטיגן עצמי – אוטואימוניות‬
‫‪. 2‬מחוללים זיהומיים‬
‫‪. 3‬אנטיגנים סביבתיים‪:‬‬
‫• אבק‪ ,‬קרדית‪ ,‬הפרשות של‬
‫חיות‬
‫• כ‪ 20%-‬מהאנשים רגישים‬
‫לאנטיגנים אלו‬
‫השפעת היסטמין‬

‫• דלקת‬
‫• כיווץ של השריר החלק‬
‫• ייצור חומצת הקיבה‬
‫• הולכה עצבית ב‪CNS-‬‬
‫• התפקיד המרכזי בשינה‬
‫חוסמי קולטנים להיסטמין מסוג ‪H1‬‬

‫• דור ראשון‪:‬‬
‫‪-‬עלולים לגרום לנמנום והאטה בתגובות‬
‫– חוסמים את הקולטנים להיסטמין מסוג ‪H1‬‬
‫‪• diphenhydramine, promethazine, chlorpheniramine‬‬
‫• דור שני‪:‬‬
‫– גורמים פחות לישנוניות ולהרגעה‬
‫‪– terfenadine, astemizole, fexofenadine‬‬
 ‫‪Antihistamines‬‬

‫דרך מתן – ‪ , PO‬לתוך האף‪ ,‬טיפות עיניים‬

‫• היעילות ‪ -‬דומה‬
‫• צורות פומיות – המומלצות ביותר על ידי רופאים עבור חולים עם דרגת ריניטיס‬
‫בינונית‬
‫• מקטינים סימנים כגון – גרד בתוך האף‪ ,‬התעטשות‪ ,‬נזלת‬
 Antihistamines
First generation
Trade name (other route) Trade name (PO) Generic name
EYE DROPS, IV, IM ACAMOL ® NIGHT, BRONCHO D, Diphenhydramine
BRONCHO-KID,SYRUP, OPTRYL
ACAMOL TSINUN CLASSIC NIGHT, Chlorpheniramine
,AHISTON
COLDEX, PARAMOL AF & SHIUL
NIGHT CARE
Second generation
TELFAST Fexofenadine
ALLERGYX, LORASTINE SYRUP, Loratadine
LORATRIM
OPTILAST, RHINOLAST(ophtalmics) Azelastine
 ‫)®‪Fexofenadine (Telfast‬‬

‫ההגדרה‪non-sedating H1 antihistamine-‬‬
‫• צורת מתן –‪ )PO 120 ,180‬מ"ג)‬
‫• נטילה – לפני האוכל‬
‫• מטבוליזם ‪ -‬מזערי‬
‫• ניתן ליטול החל מגיל ‪ 12‬שנה‬
‫• זמן מחצית החיים – כ‪ 13-12-‬שעות‬
‫• סותרי חומצה שמכילים אלומיניום ומגנזיום עלולים לפגוע בפעילות התרופה‪ ,‬לכן יש להפריד‬
‫ביניהם במרווח של כשעתיים‬
‫• תופעות לוואי עיקריות – כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬בחילה‪ ,‬נמנום‬
‫• הרעלה – הדיאליזה אינה מפנה את התרופה מהדם באופן יעיל‬
‫אסטמה‬

‫סטטיסטיקה‬
‫‪-‬המחלה לא ניתנת לריפוי‬
‫• שכיחות במבוגרים –כ‪10-12% -‬‬
‫• שכיחות בילדים –כ‪15 %-‬‬
‫• כ‪ 9-‬אנשים מתים כל יום בארה"ב מאסתמה‬
 ‫תהליך ההתפתחות של‬
‫תגובת היתר‬
‫‪. 1‬התקשרות האנטיגן ל‪Th2 -‬לימפוציט‬
‫‪ Th2. 2‬לימפוציט מפריש ציטוקינים (לדוגמא‪)IL-4-‬‬
‫‪. 3‬הציטוקינים גורמים ללימפוציטים ‪ B‬להפוך לתאי פלסמה ולייצר נוגדנים‬
‫‪ sensitization‬של תאי‬
‫‪. 4‬הנוגדנים גורמים ל‪sensitization -‬של תאי הפיטום ובזופילים‬
‫‪. 5‬כאשר קיימת חשיפה חוזרת לאותו האנטיגן‪ ,‬הוא נקשר לנוגדנים על תאי הפיטום‬
‫ובזופילים‬
‫‪. 6‬תאים אלו מפרישים מתווכי הדלקת‬
‫מאפיינים קליניים פתופיזיולוגיים‬
‫• קוצר נשימה‬
‫• צפצופים‬
‫• חוסר אוויר‬
‫• הרגשת מחנק‬
‫• שיעול במיוחד בלילה‪ ,‬בבוקר ובמאמץ‬
‫• הסימפטומים של האסתמה ‪ -‬תוצאה‬
‫של דלקת וכיווץ הסימפונות‬
‫• לכן‪ ,‬משתמשים בתרופות‬
‫לטיפול בדלקת וכיווץ הסימפונות‬
 )‫שלוש קבוצות התרופות העיקריות (לפי מנגנון הפעולה‬

‫ניתנים על בסיס‬glucocorticoids –)controllers(--) controllers( ‫נוגדי דלקת‬. 1

‫קבוע‬
relievers)),Beta2-agonists ‫מרחיבי סימפונות‬. 2
))PRN ‫– ניתנים על בסיס קבוע וגם במקרה הצורך‬
‫תרופות בעלות שתי השפעות או שילובים‬. 3
– Methylxantines
– Leukotriene modifiers
– fluticasone/salmeterol (Seretide® )
– budesonide/formoterol (Symbicort®)
 ‫מיון התרופות על פי ההשפעה על הסימפטומים‬

‫‪. 1‬השפעה מהירה ‪)– )quick relief‬דרוש לכל חולה‬

‫‪ .2‬השפעה ארוכת טווח ‪) )long-term control‬‬
‫•‪Consensus opinion‬‬
‫– כאשר השימוש בתרופות ה"מהירות" עולה מעל ליומיים לשבוע או פעמים‬
‫בחודש כתוצאה מהתקפים ליליים‪ ,‬יש צורך בתרופות ארוכות טווח‬
‫‪N Engl J Med 2009;360:1002-14.‬‬
‫דרכי וסדר מתן התרופות לטיפול באסתמה‬

‫‪. 1‬מחוץ למערכת העיכול‪:‬‬

‫– שאיפה ‪ -‬הדרך המועדפת‬
‫‪, – IV‬במקרים בהם אין ספיגת תרופות‬
‫דרך מערכת העיכול‬
‫‪. 2‬דרך מערכת העיכול‪:‬‬
‫‪ -‬יש לתת מינונים גבוהים יותר משאיפה‬
‫דרכי וסדר מתן התרופות לטיפול באסתמה‬

‫‪. 1‬מחוץ למערכת העיכול‪:‬‬

‫– שאיפה ‪ -‬הדרך המועדפת‬
‫‪ – IV‬במקרים בהם אין ספיגת תרופות דרך מערכת העיכול‬
‫‪. 2‬דרך מערכת העיכול ‪ -‬יש לתת מינונים גבוהים יותר משאיפה‬
 BRONCHODILATORS (relievers, short and long term
control)
Beta2
Adrenergic Agonists-
Albuterol (salbutamol outside the US) Inhaled: Short Acting
Levalbuterol
Pirbuterol
Arformoterol (COPD) Inhaled: Long Acting
Formoterol (rapid onset , COPD)
Salmeterol
Albuterol,Terbutaline Oral

Methylxanthines
Theophylline Oral, IV

Anticholinergics
Ipratropium inhaled
Tiotropium
Long term control
 ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (controllers, long term
control)
Glucocorticoids
Beclomethasone dipropionate Inhaled
Budesonide
Fluticasone propionate
Triamcinolone acetonide
Prednisone Oral

Prednisolone
Leukotriene Modifiers
Montelukast Oral
Zafirlukast
Zileuton
Cromolyn and Nedocromil
Cromolyn Eye drops, nasal spray
Nedocromil
IgE Antagonist
Omalizumab
‫מתן תרופות בשאיפה‬

‫• יתרונות‪:‬‬
‫– מגיעות ישר לאיבר המטרה‬
‫– ספיגה סיסטמית מזערית‬
‫– הקלה מהירה בסימפטומים‬
‫• צורות מתן‪:‬‬
‫‪metered-dose inhalers .1‬‬
‫‪dry-powder inhalers .2‬‬
‫‪Nebulizers .3‬‬
‫מפעילי קולטני ‪ß2‬‬

‫• מפעילי קולטני ‪ ß2‬קצרי טווח‪:‬‬

‫– קו ראשון לטיפול באסתמה חריפה‬
‫– תחילת הפעולה – עד ‪ 5‬דקות‬
‫– שיא – ‪ 60-30‬דקות‬
‫– משך הפעולה – ‪ 6-4‬שעות‬
‫– שימוש מעל ‪ 4‬פעמים ליום גורם להתקצרות‬
‫משך הפעולה‬
‫• מפעילי קולטני ‪ ß2‬ארוכי טווח‪:‬‬
‫– התחלה מהירה‪formoterol -‬‬
‫– התחלה איטית ‪salmeterol -‬‬
 ‫מפעילי קולטני ‪ß2‬‬

‫• התוויות הטיפול‪:‬‬
‫– טיפול בגנחת ובקוצר נשימה‬
‫– הקלה בקשיי הנשימה ובתחושת הנשמת‬
‫– הקלה ומניעה של עווית דרכי הנשימה‬
‫• תופעות הלוואי‪:‬‬
‫– רעד בשרירים (במיוחד בקשישים‪ ,‬חולי ‪)COPD‬‬
‫– דופק מהיר (עקב הרחבת כלי הדם‪ ,‬הפעלה של קולטני ביתא‪ 1-‬ו‪ 2-‬בלב)‬
‫– ירידה ברמות האשלגן (כתוצאה מעליה ברמות האינסולין)‬
‫– תופעות מטבוליות (בד"כ לאחר מנות סיסטמיות גבוהות – עליה ברמות הסוכר‪ ,‬האינסולין‬
‫וחומצת החלב)‬
‫)®‪Salbutamol, albuterol (Ventolin‬‬
‫• כל שאיפה – ‪mcg 100‬‬
‫)‪• propellant (HFA 134a‬‬
‫• תחילת ההשפעה – ‪ 5‬דקות‪ ,‬משך ההשפעה – ‪ 6-4‬שעות‬
‫• כמות התרופה שמגיעה לדרכי הנשימה –‪10-20%‬‬
‫• במבוגרים ניתן לבצע שתי שאיפות כל פעם‬
‫• מניעת התקף במאמץ – ‪ 2‬שאיפות כ‪ 15-10-‬דקות לפני האירוע‬
‫• טיפול כרוני – ‪ 2‬שאיפות עד ‪ 4‬פעמים ליום‬
‫• ילדים מתחת לגיל ‪ 2-1 – 12‬שאיפות במקרה הצורך‬
‫• ילדים מעל גיל ‪ – 12‬מינון למבוגר‬
‫• זהירות בחולים עם מחלות לב ויתר פעילות של בלוטת התריס‬
‫• סכנה לירידה ברמות האשלגן – בעיקר לאחר מתן פראנטרלי ובאינהלציה‬
‫• אין לתת ביחד עם ‪propranolol‬‬
‫• אין עדויות על השפעה על הנהיגה‬
‫• תופעות לוואי נפוצות – רעד‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬נדיר – כיווץ סימפונות‬
‫• ‪ - Incompatibilities‬אין דיווחים‬
‫• סביבה קרה – ירידה בהשפעת התרופה‬
‫)‪Salmeterol■ (diskus 50 mcg (60 act), inhaler 25 mcg (60-120 act‬‬

‫• התוויות הטיפול‪:‬‬
‫– טיפול תמיכתי באסתמה ומניעה של כיווץ סימפונות‬
‫בחולים החל מגיל ‪ 4‬שנים הסובלים ממחלה חסימתית בדרכי הנשימה‬
‫– טיפול ארוך טווח בכיווץ סימפונות ב‪COPD-‬‬
‫– מניעת כיווץ סימפונות כתוצאה מפעילות גופנית החל מגיל ‪ 4‬שנים‬
‫– תחילת ההשפעה – לאחר ‪ 20-10‬דקות‪ ,‬משך ההשפעה – ‪ 12‬שעות‬
‫• התוויות נגד‪:‬‬
‫– רגישות‪ ,‬התקף אסתמה‪ ,‬חסימה בדרכי הנשימה‬
‫• צורת מתן – שאיפה‬
‫• תופעות הלוואי‪:‬‬
‫– קופסה שחורה – לוודא שהחולה לא משתמש בעת אסתמה חריפה‪.‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬רעד‪ ,‬דופק מהיר‪ ,‬החמרת האסתמה – כיווץ סימפונות‪ ,‬מוות הקשור לאסתמה‪ ,‬עלול לחדור שליה וחלב אם‬
‫• הדרכת מטופל‪:‬‬
‫– לנער לפני השימוש‪ ,‬להשתמש רק פעמיים ליום‪ .‬להשתמש ‪ 60-30‬דקות לפני פעילות גופנית‪ ,‬מעקב אחר דרכי הנשימה‬
‫– בילדים להשתמש במשאף (לא ‪)diskus‬‬
 ‫)‪Glucocorticoids (GC‬‬

‫מקטינים‪:‬‬
‫– את הייצור והשחרור של מתווכי הדלקת ‪prostaglandins, histamine),‬‬
‫‪)leukotrienes‬‬
‫– חדירה ופעילות של תאי הדלקת ‪))leukocytes, eosinophils‬‬
‫– בצקת ברירית של דרכי הנשימה‬
‫– תגובת יתר של הסימפונות‬
‫– ייצור הריר בדרכי הנשימה‬
‫מגבירים‪:‬‬
‫– את מספר קולטני ביתא‪ 2-‬ותגובתם למתן של ‪beta2 agonists‬‬
‫מרבית ‪ GC-‬בשאיפה מגיעים למערכת העיכול‬
‫‪Glucocorticoids‬‬

‫• שאיפה‪:‬‬
‫– הקו הראשון בטיפול באסתמה‬
‫– מטרת הטיפול ‪ -‬מניעה של אסתמה כרונית‬
‫– כל החולים עם אסתמה בינונית עד קשה צריכים לקבל ‪ GC‬כל יום‬
‫– תרופות יעילות ובטוחות‬
‫– מתן – על בסיס קבוע ולא ‪PRN‬‬
‫– עקב השפעה איטית אין לתת בהתקף אסתמה‬
‫• סיסטמי‪:‬‬
‫– מיועדים לחולים עם אסתמה קשה‬
‫– ניתן להשתמש כאשר הסימפטומים אינם מבוקרים היטב על ידי תרופות בשאיפה‬
‫– מספר רב של תופעות לוואי‬
‫– משך הטיפול ‪ -‬קצר עד כמה שניתן‬
 ‫תופעות הלוואי‬

‫• שאיפה‪:‬‬
‫– בדרך כלל אין רעילות קשה גם במנות גבוהות‬
‫– ה"דאגה העיקרית" – דיכוי בלוטות יתרת הכליה ודלדול העצם‬
‫– התפתחות דיכוי של בלוטות יתרת הכליה בדרגה קלה‬
‫– ‪ oropharyngeal candidiasis ,dysphonia‬מתפתחות עקב שקיעה של תרופות בדרכי הנשימה‪ ,‬לכן החולה צריך‬
‫לשטוף את הגרון לאחר השימוש וגם להשתמש בספייסר‬
‫– במידה ומתפתחת פטרת‪ ,‬יש להשתמש בתרופות לטיפול בפטרת‬
‫• בעת סטרס ‪ glucocorticoids‬בשאיפה יכולים לטפל בסימפטומים של אסתמה‪ ,‬אך לא יכולים להחליף את‬
‫‪ glucocorticoids‬הנחוצים לתמיכה בחיים‬
‫• על מנת להקטין את הסיכון לדיכוי יש להשתמש במינונים קטנים עד כמה שניתן‪ ,‬להקפיד ליטול סידן וויטמין ‪ D‬וגם לעשות‬
‫פעילות גופנית (מניעה של דלדול העצמות)‬
‫• דרך הפה‪:‬‬
‫– דיכוי משמעותי של בלוטות יתרת הכליה‬
‫– לכן‪ ,‬חולים שהחליפו טיפול פומי בטיפול בשאיפה זקוקים לתוספת של ‪ glucocorticoids‬דרך הפה או ‪ IV‬בעת סטרס‬
 ‫תרופות משולבות‬

‫) ®‪• fluticasone/salmeterol (Seretide‬‬

‫)®‪• budesonide/formoterol (Symbicort‬‬
‫• קיימים במינונים שונים קבועים בין המרכיבים‬
‫• צורת מתן – שאיפה‬
‫• אינם מומלצים לתחילת הטיפול‬
‫• מומלצים לחולים אשר לא מבוקרים היטב עם ‪ GC‬בשאיפה‬
‫• אזהרת קופסה שחורה (הגברת חומרת המחלה ותמותה הקשורה לאסתמה)‬
 ‫מרחיבי סימפונות מקבוצת ‪methylxanthine‬‬

‫• מנגנון הפעולה‪:‬‬
‫– מרפים את השריר החלק בסימפונות‬
‫– נוגדי דלקת והגנה מפני הדלקת‬
‫– מגבירים את ההשפעה נוגדת הדלקת של הסטרואידים על הסימפונות‬
‫– תוספת התרופות הללו לטיפול במינון נמוך מגבירה את השפעתם של הסטרואידים‬
‫הניתנים בשאיפה‬
‫• התווית הטיפול‪:‬‬
‫– טיפול בגנחת – התקפים ומניעה‬
‫– מחלת ריאה חסימתית ממושכת‬
 Methylxanthines

Aminophylline (AMINOPHYLLINE®) •
Caffeine •
Dyphylline •
,®Theophylline (THEOPHYLLINE IN 5% DEXTROSE INJECT. USP •
)®THEOTARD®, THEOTRIM
 ‫‪Theophylline‬‬

‫• מחקרים לא הוכיחו את היעילות של התרופה בהתקף אסתמה בהוספה לטיפול ב‪SABA-‬‬

‫• קווים מנחים של ‪ NIH‬אינם ממליצים להוסיף את התרופה ל‪ SABA-‬בהתקף אסתמה‬
‫• קיימים שני מחקרים שמראים את היעילות של התרופה בחולים ב‪ ICU-‬על סף כשל‬
‫נשימתי‬
 leukotriene -‫מעכבי פעילות ה‬

Leukotriene receptor antagonists •

Montelukast (SINGULAIR®) –
Zafirlukast –
Leucotriene synthesis blockers •
Zileuton –
‫מעכבי פעילות ה‪leukotriene -‬‬
‫• חוסמים את קולטני ה‪ leukotriene-‬בדרכי הנשימה‬
‫• מונעים את כיווץ הסימפונות ומאפשרים טיפול מנע בגנחת‬
‫• אינם מתאימים למצבים חריפים‬
‫• צורת מתן – ‪PO‬‬
‫• מעלים את רמות ה‪ warfarin -‬בדם‬
‫• התוויות הטיפול‪:‬‬
‫– טיפול מנע בגנחת‬
‫– טיפול מנע ב‪chronic urticaria-‬‬
‫• התוויות נגד‪:‬‬
‫– מופרשים לחלב האם‬
‫– אין לטפל בנשים מניקות‬
‫• תופעות הלוואי‪:‬‬
‫– כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬שלשול‪ ,‬גודש באף‪ ,‬חום‬
 ‫‪Montelukast‬‬

‫• התוויות הטיפול‪:‬‬
‫– מניעה וטיפול כרוני באסתמה במבוגרים וילדים החל מגיל ‪ 12‬חודשים‬
‫– הקלה בסימנים של הדלקת האלרגית באף במבוגרים וילדים החל מגיל שנתיים‬
‫– מניעה של כיווץ סימפונות כתוצאה מפעילות גופנית בחולים החל מגיל ‪ 15‬שנה‬
‫– תחילת ההשפעה – לאחר יום אחד‬
‫• התוויות נגד‪:‬‬
‫– רגישות‪ ,‬אסתמה חריפה‪status asthmaticus ,‬‬
‫• צורת מתן – ‪PO‬‬
‫• חוצה שליה‪ ,‬חודר חלב אם‬
‫• תופעות הלוואי‪:‬‬
‫– כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬גודש באף‪ ,‬חום‬
‫• התערבות אחות והדרכת מטופל‪:‬‬
‫– נטילה בערב‪ ,‬אין קשר לאוכל‪ ,‬אין ליטול באסתמה חריפה או בהתקף‪ ,‬לשים לב על תופעות נוירו‪-‬פסיכיאטריות‪,‬‬
‫שינויים במצב הרוח‪ ,‬להימנע משימוש ב‪ , NSAID-‬למניעת כיווץ סימפונות לפני הפעילות גופנית – ליטול שעתיים‬
‫לפני ולא ליטול במהלך ‪ 24‬שעות שלאחר מכן‬
 ‫מייצבי קרום תא הפיטום לטיפול מנע באסתמה‬
‫‪CROMOGLICIC ACID‬‬
‫• התרופה הבטוחה ביותר מכל התרופות לאסתמה ‪ -‬תופעות הלוואי אינן משמעותיות‬
‫• שימוש – מניעה בלבד‪ ,‬צורת מתן – שאיפה‬
‫• יעילים פחות מ‪ GS-‬בהפחתת הדלקת‬
‫• אינם מרחיבים סימפונות‬
‫• מייצבים את קרום תאי הפיטום ומונעים את שחרור ה‪ histamine-‬והמתווכים האחרים‬
‫• מונעים את התפוררות הגרגרים שבתאי הפיטום באמצעות חסימת מעבר הסידן לתוך התא דרך קרום התא‬
‫• מעכבים אוזינופילים‪ ,‬מקרופאגים וגורמי דלקת אחרים‬
‫• יעילים למניעת עווית הסימפונות גם בילדים ובתינוקות‬
‫• בזמן התקף חד להפסיק את הטיפול ב‪cromolyn-‬‬
‫• מניעת עווית סימפונות במאמץ‬
‫• טיפול בנזלת אלרגית עונתית‬
 ‫‪Monoclonal Antibody‬‬
‫)®‪Omalizumab(XOLAIR‬‬

‫• מתן ‪SQ -‬‬

‫• נקשר סלקטיבית לאימונו גלובולין )‪E ( IgE‬‬
‫• גורם לירידת ההפרשה של גורמי האלרגיה‬
‫• מתאים לטיפול בחולים עם גנחת בינונית וקשה אשר אינם מגיבים לטיפול רגיל‬
‫• יעילות – מצומצמת‬
‫• השימוש מעל גיל ‪12‬‬
‫• זמן מחצית החיים – עד ‪ 26‬יום‬
‫• עלול לגרום לאנאפילקסיס וסרטן‬
‫• תרופה יקרה מאוד‬
 ‫מחלת ריאות חסימתית כרונית ‪))COPD‬‬

‫‪, - COPD‬מחלת ריאות חסימתית כרונית ‪ -‬השם הכולל לסדרת מחלות ריאה כרוניות‬
‫שהנפוצות ‪:‬‬
‫דלקת הסימפונות הכרונית (ברונכיטיס כרונית) ונפחת הריאות (אמפיזמה)‪.‬‬
‫גורמי המחלה‪.‬‬
‫דרכי טיפול ודרכי מניעה‪.‬‬
‫• בדלקת הסימפונות הכרונית נוצרת חסימה קבועה של זרימת האוויר בסימפונות המלווה במרכיב בולט‬
‫של שיעול ליחתי כרוני‪.‬‬
‫• בנפחת הריאות‪ ,‬נאדיות הריאה נפגעות ומתפרקות‪.‬‬

‫הביטוי הקליני המרכזי של המחלה הוא קוצר נשימה במאמץ‪.‬‬ ‫•‬

‫שני המצבים גורמים להפרעה בחילוף הגזים בריאות‪.‬‬ ‫•‬
‫חשוב לזכור‪,‬לחולי ‪ COPD‬עלולים להיות תסמינים של דלקת הסימפונות הכרונית‪ ,‬של נפחת הריאות‬ ‫•‬
‫או של שתיהן‪.‬‬
‫הביטוי בעיקר שיעול‪ ,‬פליטת ליחה ובקוצר נשימה שהולכים ומחמירים במשך השנים‪.‬‬ ‫•‬
‫המחלה מלּווה באירועים תכופים של החרפות ‪ -‬לרוב עקב זיהום בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫•‬
‫הגורם העיקרי למחלה הוא עישון כבד וממושך או חשיפה מוגברת לעישון פסיבי ולזיהום אוויר‪.‬‬ ‫•‬
 ‫גורמי המחלה‬

‫• עישון גורם ל־‪ 85%‬ממקרי התחלואה במחלת ריאות חסימתית כרונית‪.‬‬

‫• כ־‪ 15%‬ממקרי התחלואה מקורם בחשיפה תעסוקתית (עשן שנפלט ממפעלי תעשייה ‪,‬‬
‫כלי רכב‪ ).‬או ברקע גנטי‪ .‬זה נחשב לשיעור גבוה מאוד כשמדובר במחלה הנובעת‬
‫מחשיפה לגורם מזיק‪.‬‬

‫• יש אנשים בעלי רקע גנטי הגורם להם להיות חשופים יותר ל־‪, COPD‬אם האנשים‬
‫האלה מעשנים‪ ,‬הסיכון שלהם ללקות במחלה גדל בשיעור גבוה עוד יותר‪.‬‬
‫תסמיני המחלה‬

‫• שיעול עם ליחה‪.‬‬

‫• ייצור מוגבר של כיח‪.‬‬

‫• התקפים חוזרים של קוצר נשימה –‬

‫בעיקר בעת מאמץ‪ ,‬לעיתים אפילו לאחר מאמץ קל‪.‬‬

‫• חרחורים בנשימה (צפצופים)‪.‬‬

‫• לחץ באזור החזה שמוחמר בשיעול‪.‬‬

 ‫התחלואה העולמית נמצאת במגמת עלייה‪.‬‬ ‫•‬
‫מדובר בגורם המוות השלישי בעולם ובגורם הנכות החמישי בעולם‪.‬‬ ‫•‬
‫המחלה נפוצה בעיקר בגילאי ‪ 55‬ומעלה‪.‬‬ ‫•‬
‫שכיחה מעט יותר ואף קטלנית יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים‪.‬‬ ‫•‬
‫מדובר במחלה שהולכת ומחמירה בקצב איטי במשך הזמן‪ ,‬גם אם החולה אינו חשוף‬ ‫•‬
‫יותר לגורם המחלה‪ .‬מי שלקה במחלה בגלל עישון לא יחלים ממנה גם אם יפסיק לעשן‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הפסקת עישון עשויה להאט מאוד את קצב התקדמותה של המחלה‪.‬‬
 ‫אבחון המחלה‬

‫• בדיקה גופנית ‪-‬נשימה קולנית המלּווה במעין גניחה או צפצוף ‪) )wheezing‬וממדים מוגדלים‬
‫של בית החזה (מה שמכונה "חזה דמוי חבית" ‪)barrel chest -‬‬

‫• בשלבים מתקדמים יותר של המחלה‪ ,‬נוטים הסובלים ממנה לנשום בשפתיים מכווצות או בתנוחת‬
‫גוף המקילה על קוצר הנשימה‪ ,‬כמו רכינה קדימה או הישענות על כפות הידיים המושטות קדימה‪.‬‬

‫• נוסף על הבדיקה הגופנית וקבלת פרטים מהמטופל על מחלתו (אנמנזה) ניתן לאבחן ‪COPD‬‬
‫באמצעות בדיקת תפקודי הריאות (ספירומטריה)‪.‬‬
‫***יש להדגיש‪ :‬בדיקת תפקודי הריאות היא בדיקת חובה לאבחון המחלה ולקיום מעקב אחר קצב‬
‫התפתחותה‪.‬‬
 ‫דרכי טיפול‬

‫• הדרך העיקרית למנוע את המחלה היא פשוט לא לעשן‪.‬‬

‫• גם בעישון נרגילה ובעישון סיגריה אלקטרונית טמונה סכנה גדולה‪ ,‬שכן המנהג הזה מוביל‬
‫בדרך כלל להתמכרות מהירה לניקוטין ולמעבר לעישון סיגריות באופן סדיר‪.‬‬

‫• ממחקרים עולה שחולים ב־‪ COPD‬שהפסיקו לעשן הצליחו להאט את קצב התקדמות‬
‫המחלה לעומת חולים שסירבו להיגמל מעישון למרות מחלתם‪.‬‬

‫• מעשן שפיתח מחלת ‪ COPD‬והפסיק לעשן ‪ -‬גם בגיל מאוחר יחסית ‪ -‬מפחית במידה‬
‫משמעותית את קצב החמרת המחלה‪ ,‬אם כי לא עוצר אותה לחלוטין‪.‬‬
 ‫תרופות ל‪COPD-‬‬

‫מגוון של תרופות משמשות לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית‪.‬‬

‫חלק מהתרופות משמשות לטיפול קבוע בחולים למניעת התלקחויות וחלקן משמשות‬
‫לטיפול קצר טווח במצבים של התלקחויות‪ ,‬ואינן מיועדות לשימוש רציף ארוך טווח‪.‬‬

‫התלקחויות במחלת ריאות חסימתית כרונית‪ :‬עשויות להתרחש על רקע טריגר חיצוני‬
‫כלשהו‪ ,‬לרבות חדירת זיהום אוויר לדרכי הנשימה או גורם אחר שמוביל לדלקתיות‪.‬‬
‫ביטוי‪ :‬החמרת השיעול‪ ,‬קוצר נשימה ושינויים בצבע הליחה‪ .‬במקרים אלה נדרשת לעתים‬
‫תוספת של תרופות‪ ,‬לרבות אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים דרך הפה או אנטיביוטיקה‬
‫וסטרואידים במשולב‪ ,‬טיפול בחמצן או אשפוז בבית חולים‪.‬‬
 ‫מרחיבי סמפונות‬

‫תרופות המשמשות להרחבת סמפונות (ברונכודילטורים)‪ ,‬תרופות בשימוש נרחב כיום לטיפול ב‪, COPD-‬‬
‫הניתנות באמצעות משאפים‬
‫תוך השפעה על הרפיית השרירים סביב דרכי האוויר‪.‬‬

‫השפעה‪ :‬הרחבת דרכי האוויר בריאות והקלה על תסמיני המחלה‪-‬שיעול וקוצר נשימה‪ .‬מחקרים מראים כי‬
‫תרופות אלה גם מאטות את הירידה בתפקודי הריאות בקרב החולים עם השנים‪.‬‬

‫ניתן לסווג מרחיבי סמפונות בהתאם למשך פעולתם‪ ,‬מנגנון הפעולה וצורת המתן‪.‬‬

‫משך הפעולה ‪ :‬משפיעים על הרחבת הסמפונות לטווח הקצר ומיועדים למצבים של קוצר נשימה להשפעה‬
‫מיידית עד ‪ 6-4‬שעות מנטילת המנה‪ ,‬וישנם מרחיבי סמפונות לטווח הארוך‪ ,‬שמשך השפעתם ‪ 12‬עד ‪ 24‬שעות‬
‫מנטילת התרופה‪ .‬לרוב יותאמו לחולים משאפים משני סוגים אלה‪.‬‬
 ‫מנגנוןהפעולה – ישנם מרחיבי סמפונות מסוג 'אנטיכולינרגים' (אנטי‪-‬מוסקרינים) ומרחיבי סמפונות 'אגוניסטים לבטא ‪ '2‬המכונים גם‬
‫'סימפטומימטיים'‪.‬‬
‫המשפחות נבדלות זו מזו במנגנון הפעולה המולקולרי שלהן‪ ,‬אך השפעתן הקלינית דומה‪.‬‬
‫לכל אחד ממנגנוני הפעולה ישנן תרופות להרחבת סמפונות שהן ארוכות טווח וגם קצרות טווח‪ ,‬כך יוצא שבפועל יש ארבע קבוצות מרכזיות של‬
‫תרופות‪:‬‬

‫תרופות בטא אגוניסטיות קצרות טווח המכונות בקיצור (‪ : )SABA‬ונטולין (אלבוטרול) ובריקלין;‬
‫תרופות אנטיכולינרגיות קצרות טווח המכונות בקיצור (‪ : )SAMA‬אירובנט ואפוונט;‬
‫תרופות בטא אגוניסטיות ארוכות טווח המכונות בקיצור (‪ :) LABA‬סרבנט‪ ,‬פורמוטרול (פורדיל)‪ ,‬אוקסיס ואונברז;‬
‫תרופות אנטיכולינרגיות ארוכות טווח המכונות בקיצור (‪ : )LAMA‬שהוותיקה והפופולארית שבהן היא ספיריבה ותרופות נוספות וחדשות יותר‬
‫הן אינקרוז‪ ,‬סיברי ואקלירה‪.‬‬

‫התאמת מרחיבי הסמפונות לכל מטופל עשויה לארוך זמן ודורשת בדיקה לתגובה למשאף והערכת הסיכון לתופעות לוואי‪.‬‬
‫יש מטופלים שמגיבים טוב יותר לטיפול במרחיבי סמפונות בטא אגוניסטים ויש שמגיבים יותר למרחיבי סמפונות אנטיכולינרגים‪.‬‬
‫לאחרונה מקובלת בעיקר התאמת שילוב של מרחיבים בטא אגוניסטים קצרי טווח מקבוצת ‪ SABA‬ואנטיכולינרגים ארוכי טווח מקבוצת ‪.LAMA‬‬

‫כיום יש משאפים שמשלבים חומרים פעילים משתי הקבוצות – בטא אגוניסטים ואנטיכולינרגים‪ ,‬לרבות אולטיברו המכיל שילוב של אונברז‬
‫(‪ )LABA‬וסיברי‬
‫(‪, )LAMA‬דואקליר ג'נואייר המכיל שילוב של פורמוטרול(‪ )LABA‬ואקלירה ( (‪ )LAMA‬ואנורו המכיל שילוב של אינקרוז‬
‫(‪) )LAMA‬ווילנטרול ‪. ))LABA‬‬
‫בהקשר למרחיבי הסמפונות – יש לציין תרופות בכדורים (קפסולות) להרחבת סמפונות מקבוצת המכונה 'קסנטינים' (‪) )Xanthines‬שמכילות את‬
‫החומר הפעיל תאופילין‪,‬‬
‫בעבר תרופות אלה היו בשימוש נרחב ביותר למחלת ריאות חסימתית כרונית‪ ,‬לטיפול ומניעה של עווית הסמפונות במחלות ריאה שונות ובכללן גם‬
‫אסתמה‪ ,‬ברונכיט ואמפיזמה‪,‬‬
‫להרחבת סמפונות וכן כנוגדות דלקתיות – וכיום כמעט ואינן בשימוש על רקע תופעות לוואי‪ :‬בחילות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות ודופק לב מואץ‪,‬‬
‫הפרעות בקצב הלב ופרכוסים‪.‬‬
‫לנוטלים את התרופה נדרשות בדיקות דם תקופתיות כדי לנטר את השפעותיה‪.‬‬

‫אופן שימוש‪ :‬מרחיבי הסמפונות מגיעים בתמיסה לכיוח או בשאיפה במכשיר אינהלציה‪.‬‬

‫סל התרופות‪ :‬רוב מרחיבי הסמפונות כלולים בסל הבריאות הממלכתי‪ ,‬כשהמשאפים המשולבים החדשים (הכוללים חומרים פעילים משתי‬
‫הקבוצות) כלולים לרוב בהתוויות מצומצמות יותר‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪ :‬תרופות הפועלות במנגנון הבטא אגוניסטים תופעות הלוואי העיקריות הן דופק מואץ ורעד בידיים‪ ,‬ובתרופות הפועלות במנגנון‬
‫האנטיכולינרגים התופעות השכיחות הן יובש בפה ולחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה) – כפי הנראה בעיקר בתרופות באינהלציה שחלקן חודר‬
‫לעיניים בעת נטילתן‪.‬‬
 ‫סטרואידים בשאיפה‬
‫מאפשרות להפחית את הדלקתיות בדרכי האוויר בריאות ומסייעות למניעת התלקחויות והתקפי שיעול במחלת ריאות‬
‫חסימתית כרונית‪ .‬תרופות אלה יעילות במיוחד לחולים שסובלים ממחלה המלווה בדפוס של התלקחויות‪-‬התקפים‪.‬‬

‫בין התרופות המכילות סטרואידים בשאיפה למחלת ריאות חסימתית כרונית נכללים החומרים הפעילים פלוטיקזון‬
‫ובודזונייד‪.‬‬

‫אופן שימוש‪ :‬משאף‪.‬‬

‫סל התרופות‪ :‬סטרואידים בשאיפה כלולים בסל הבריאות הממלכתי‪.‬‬

‫וצרידות‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪ :‬זיהומים בחלל הפה ועששת‪ ,‬לעתים דימומים על רקע הפרעות בקרישיות הדם‬
 ‫משאפים משולבים‬
‫מרחיבי סמפונות בשילוב עם סטרואידים שמסייעים גם בהפחתת הפעילות הדלקתית בסמפונות הריאה‪,‬‬
‫כמו רלבר‪ ,‬סימביקורט‪ ,‬פוסטר וסרטייד‬
‫טרלג' י שמכיל את שלושת המרכיבים במשאף אחד ‪ -‬חומר בטא אגוניסט וחומר אנטיכולינרגי ארוכי טווח וכן סטרואיד‪.‬‬
‫סטרואידים סיסטמיים‬
‫למטופלים שחווים התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית בעצימות מתונה עד חמורה – מותאמים לעתים טיפולים בסטרואידים סיסטמיים בכדורים או בזריקות‪ ,‬עד‬
‫חמישה ימים – למניעת החמרה נוספת במחלה ותוך הימנעות מטיפול ארוך טווח שמעלה את הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים‪.‬‬
‫ישנם חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית שנדרשים לסטרואידים לכל החיים‪ ,‬בזריקה אחת לחודש‪.‬‬
‫הסטרואיד השכיח בשימוש לחולים עם התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית הוא פרדניזון‪.‬‬
‫אופן שימוש‪ :‬בכדורים או בזריקות‬
‫סל התרופות‪ :‬סטרואידים סיסטמיים כלולים בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם התלקחויות של מחלת ריאות חסימתית כרונית‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬הטיפול בסטרואידים סיסטמיים כאמור מותאם לרוב לפרקי זמן קצרים על רקע החשש מתופעות לוואי וסיבוכים שנקשרו לשימוש ממושך בסטרואידים‪,‬‬
‫לרבות עלייה במשקל והשמנה‪ ,‬תנגודת לאינסולין וסוכרת‪ ,‬דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס‪ ,‬פגיעה בעיניים וקטרקט‪ ,‬פגיעה בגדילה אצל ילדים וסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים‪.‬‬
 ‫מעכבי ‪PDE4‬‬

‫דלירספ ‪) )Daliresp‬המכילה את החומר הפעיל רופלומילסט ‪) )Roflumilast‬היא תרופה המשתייכת לקבוצת 'מעכבי‬
‫האנזים ‪ , ,’PDE4‬מיועדת בין השאר לחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית קשה המלווה בתסמינים של דלקת‬
‫כרונית של הסמפונות (ברונכיט)‪ .‬מחקרים הראו שעיקר השפעתה לטובה היא בהפחתת תדירות ההתלקחויות‪ ,‬אולם‬
‫על רקע תופעות הלוואי‪ ,‬השימוש בה אינו נפוץ ברוב המרפאות‪.‬‬

‫אופן שימוש‪ :‬תרופה זו ניתנת בטבליות מצופות דרך הפה‪.‬‬

‫סל התרופות‪ :‬התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם מחלת ריאות חסימתית רונית קשה עם תפקוד ריאות‬
‫(‪ )FEV1‬שווה או נמוך מ‪ 50%-‬במצב כרוני שחוו שתי התלקחויות לפחות במחלה בשנה האחרונה תחת טיפול רפואי‬
‫אחר‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪ :‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן וירידה במשקל‪ ,‬לרבות דיכאון‪ ,‬חרדה והפרעות שינה‪.‬‬
 ‫ארובנט (‪)Ipratropium bromide‬‬
‫• איפרטורפיום ברומיד היא תרופה שמרחיבה את הסימפונות בדרכי הנשימה‪ .‬היא מיועדת להקל על תסמינים‬
‫של קוצר נשימה במטופלים שסובלים ממחלת ריאות חסימתית (‪ )COPD‬או מאסתמה‪.‬‬
‫• לאיפרטרופיום יש משך פעילות קצר של עד ‪ 5‬שעות‪ ,‬וניתן להשתמש בה כמה פעמים ביום‪ ,‬לפי הצורך‪ ,‬כדי‬
‫להקל על קוצר נשימה‪.‬‬

‫• אף שהתרופה מיועדת גם לאסתמה וגם ל־‪ ,COPD‬היא יעילה יותר לטיפול ב־‪ ,COPD‬וכיום כמעט שלא‬
‫משתמשים בה לטיפול באסתמה‪ ,‬למעט במקרים של החמרות באסתמה‪.‬‬

‫• איפרטרופיום משּווקת בישראל בשני אופנים‪ :‬במשאף מנה מדודה ששמו המסחרי הוא אטרובנט ובתמיסה‬
‫לאינהלציה‪ ,‬ששמה המסחרי הוא אירובנט‪.‬‬

‫• התרופה שייכת למשפחה הפרמקולוגית שנקראת אנטי מוסקרינים בעלי טווח פעולה קצר (‪.)SAMA‬‬
 ‫• בתוך כמה זמן התרופה משפיעה?‬
‫• התרופה מתחילה להשפיע בתוך רבע שעה מהשימוש במשאף או בתמיסה לאינהלציה‪.‬‬
‫• למשך כמה זמן התרופה משפיעה?‬
‫• משך ההשפעה של התרופה משתנה ממטופל למטופל‪ .‬לרוב נמשכת ההשפעה לאחר מנה‬
‫אחת בין ‪ 4‬ל־‪ 5‬שעות‪.‬‬
‫• כיצד ניתנת התרופה‪-‬תמיסה לאינהלציה‬
‫• תופעות לוואי שכיחות‪ :‬כאב ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬שיעול‪ ,‬גירוי בגרון‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬הפרעות‬
‫בחוש הטעם‪ ,‬הפרעות בתנועתיות של מערכת העיכול ובחילה‪.‬‬
 ‫אנטיביוטיקה‬

‫מאחר ומחלות זיהומיות של דרכי הנשימה כגון ברונכיט כרוני‪ ,‬דלקת ריאות ושפעת עלולות‬
‫להחמיר תסמינים של מחלת ריאות חסימתית כרונית‪ ,‬במצבים של התלקחויות של המחלה‬
‫מותאם לעתים גם טיפול באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫יש להדגיש כי טיפולים אנטיביוטיים משמשים ברובם לטיפול בהחמרה‪ /‬התלקחות ולא‬
‫למניעת התלקחויות‪.‬‬

‫מספר תרופות אטיביוטיות הוכחו גם כטיפול מונע התלקחויות במחלת ריאות חסימתית‬
‫כרונית ובייחוד אנטיביוטיקה מסוג אזיתרומיצין (אזניל‪ ,‬זטו‪ ,‬זיטרומקס) הניתנת בכדורים‬
‫לרוב שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬לעתים לתקופות ארוכות‪ .‬מאחר והמנגנון המרכזי של פעילות‬
‫התרופה אצל החולים אינו אנטי חיידקי אלא אנטי דלקתי– לרוב טיפול ממושך בה אינו יוצר‬
‫בעיה של עמידות לאנטיביוטיקה לאורך זמן‪.‬‬