SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH HEN PHẾ QUẢN

Đối tượng học viên: Dược A + B Khóa QH.2020.Y
Trường ĐHYD, Đại học QG Hà Nội

TS.DS. Nguyễn Thị Thủy

Bệnh viện Phổi Trung ương
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh giá
bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2023
 TÀI LIỆU HỌC TẬP

1. Slide bài giảng

2. BYT (2020) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế
quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi
3. GINA (2023, 2022, 2021), Global strategy for asthma
management and prevention
4. Các tài liệu chuyên môn khác (dược thư QGVN,
AHFS 2011)
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh giá
bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2023
 DỊCH TỄ VÀ GÁNH NẶNG BỆNH HEN

• Hen là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhất
trên thế giới, ước tính có khoảng 300 triệu người mắc.
• Mỗi ngày có khoảng 1150 người chết vì bệnh hen
suyễn
• 96% số bệnh nhân hen tử vong ở các nước thu nhập
trung bình và thấp
• Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể và hiện đang tăng lên

1. 2nd edition 2021: Global Atlas of Asthma

2. 2021 GINA
Gánh nặng hen và COPD tại Việt Nam
 GÁNH NẶNG BỆNH HEN
• Gánh nặng kinh tế của bệnh hen suyễn, bao
gồm trực tiếp và chi phí gián tiếp,
• Các chi phí trực tiếp chính bao gồm thuốc men,
khám bệnh ngoại trú, và nhập viện
• Các chi phí gián tiếp chính bao gồm tổn thất
năng suất làm việc, nghỉ học và gánh nặng của
người chăm sóc
• Các yếu tố nâng cao chi phí bao gồm hen suyễn
nặng, không kiểm soát được,và bệnh đi kèm
• Có sự khác biệt lớn trên toàn cầu về gánh nặng
kinh tế xã hội bệnh hen suyễn

1. 2nd edition 2021: Global Atlas of Asthma

 Định nghĩa hen

• Hen là một bệnh không đồng nhất, thường

đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí
• Hen được xác định bởi bệnh sử có các triệu
chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho, thay đổi theo thời gian và cường
độ, cùng với giới hạn luồng khí thay đổi

© 2023 Global Initiative for

Asthma
Các triệu chứng nhìn thấy được chưa phải là bức tranh toàn
cảnh

• NHÌN THẤY ĐƯỢC:

Triệu chứng
Cơn hen cấp
• KHÔNG NHÌN THẤY ĐƯỢC
Tăng phản ứng phế quản
Viêm mạn tính
Tái cấu trúc đường thở
 Sinh bệnh học hen
Viêm, tăng phản ứng phế quản, tái cấu trúc đường thở
1970’s 1980’s 1990’s Hiện tại

Co thắt phế quản Co thắt phế quản Co thắt phế quản

+ Viêm + Viêm Tế bào tua
+ Tái cấu trúc (Dendritic cells)

Th17

Tế bào T Tế bào
ái toan Th-2
IL-5 / IL-13

Chest 2013;
 CÁC THỂ BỆNH HEN
HEN DỊ ỨNG (Allergic asthma)
- Thường khởi phát từ lúc trẻ, kèm
theo tiền sử bản thân hay gia đình có
bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị
ứng hoặc dị ứng thức ăn hoặc thuốc.
- Xét nghiệm đờm phát hiện viêm
đường dẫn khí do bạch cầu ái toan.
- Đáp ứng tốt với corticosteroid dạng
hít (ICS).
GINA pocket-2020
HEN KHÔNG DỊ ỨNG (Non- Allergic
asthma)
- Gặp ở một số người trưởng thành
- Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia
đình với các bệnh dị ứng
- Xét nghiệm đờm: tăng BC đa nhân TT,
BC ưa acid, tế bào viêm.
- Đáp ứng kém với corticosteroid dạng hít
(ICS).
 CÁC THỂ BỆNH HEN
HEN KHỞI PHÁT MUỘN (late-onset
asthma)
- Thường gặp ở người trưởng thành, nhất
là phụ nữ.
- Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng
thành.
- Không kèm bệnh lý dị ứng
- Thường cần corticosteroid liều cao
GINA pocket-2020
HEN Ở NGƯỜI BÉO PHÌ (asthma with
obesity)
- Triệu chứng đường hô hấp nổi bật
- Viêm nhẹ đường hô hấp cấp, có bạch cầu
ưa acid tăng nhẹ
HEN CÓ GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ CỐ ĐỊNH
(asthma with fixed airflow limitation)
- Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới
hạn đường thở cố định
- Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc
 . Biến đổi mô bệnh học của đường dẫn khí trong hen

Tăng sản tế bào đài, xơ hóa và dầy màng nền do lắng đọng collagen ở lớp dưới
niêm, phì đại và tăng sản cơ trơn phế quản, tăng sản mạch máu và phì đại tuyến
nhầy ở lớp dưới niêm
Viêm đường thở là cơ chế sinh bệnh chính của hen

Viêm đường
thở
Viêm đường thở đã được chứng minh hiện diện
ở mọi mức độ nặng của hen Tăng phản
Tái cấu trúc
ứng đường
đường thở
thở

Viêm đường thở chưa được điều trị kéo theo sự

phát triển của những thay đổi về cấu trúc trong
Hẹp đường
Cơn hen cấp
đường thở thở

Các triệu
Thay đổi cấu trúc làm nền tảng cho chu kỳ tăng chứng
phản ứng và thu hẹp đường thở, khiến triệu
chứng trở nên trầm trọng hơn và gây ra cơn hen
cấp
Bousquet J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–45.
Bousquet J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–45.
Nhiều tế bào và hóa chất trung gian liên quan trong hen và gây
ra các hậu quả viêm đường dẫn khí
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – MÔI TRƯỜNG
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh
giá bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2022
 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hen phế quản dựa vào:

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Bằng chứng về sự giới hạn luồng khí dao động, dựa vào test hồi phục phế

quản hoặc các test khác

* Các biện pháp có giá trị chẩn đoán tốt hơn nếu thực hiện trước khi dùng

thuốc kiểm soát

 CHẨN ĐOÁN
Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.
- Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên;
- Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ;
- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức
giấc;
- Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị
nguyên hay không khí lạnh;
- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút
Giảm khả năng hen nếu có các tính chất sau:
+ Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác
+ Khạc đờm mạn tính
+ Khó thở kèm theo choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm)
+ Đau ngực/Khó thở do vận động với thì hít vào lớn.
GINA-Pocket-Guide-2020
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HPQ-BYT 2021
 Xác định giới hạn luồng khí thở ra dao động

Test phục hồi phế quản (+): Đo FEV1 trước và

10-15 phút sau khi hít 200-400microgam
salbutamol
FEV1 sau tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml so với
ban đầu
Nếu nghi ngờ đo lại lần 2
Theo dõi sự thay đổi PEF
PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi dùng
thuốc giãn phế quản salbutamol so với trước khi
dùng
Hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 10% ở người lớn
và 13% ở trẻ em Hình 1: Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi
Sử dụng cùng một máy đo mỗi lần, bởi PEF có thể
dao động đến 20% giữa các máy đo khác nhau.
GINA 2022
Các test chẩn đoán khác
• Test kích thích phế quản: kích thích bằng methacholin hoặc
histamin (độ nhạy trung bình đối với chẩn đoán hen nhưng độ
đặc hiệu hạn chế)
• Test dị ứng: định lượng nồng đọ IgE đặc hiệu, test lẩy da
(không luôn luôn có trong tất cả các kiểu hình hen)
• Oxide nitric thở ra
• Điều trị thử bằng ICS liều thấp (trẻ < 5 tuổi)
 ĐÁNH GIÁ BỆNH HEN

Đánh giá độ nặng của hen phế quản

Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai

Kiểm soát hen nên được mô tả theo cả kiểm soát triệu

chứng lẫn nguy cơ tương lai

QĐ 1851/QĐ-BYT: HD chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lơn và trẻ em trên 12 tuổi
1. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA HEN PHẾ QUẢN

+ Đánh giá như thế nào?: Đánh giá hồi cứu từ mức điều trị
cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt bùng phát

Phân loại mức độ nặng của bệnh hen:

+ Hen nhẹ:được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2
+ Hen trung bình: là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc
3, ví dụ như với ICS/LABA liều thấp.
+ Hen nặng: là hen đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5
• Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc cả hai:
+ Kiểm soát triệu chứng kém (nhiều triệu chứng hoặc sử dụng thuốc
giảm triệu chứng thường xuyên, hoạt động bị hạn chế vì hen, thức giấc
do hen).
+ Các đợt kịch phát thường xuyên (≥2/năm) cần phải dùng corticosteroid
dạng uống (OCS) hoặc các đợt kịch phát nghiêm trọng (≥1/năm) cần
phải nhập viện.
• Hen khó trị là hen không kiểm soát được dù đã điều trị GINA Bậc 4
hoặc 5, hoặc cần đến mức điều trị như trên để duy trì kiểm soát triệu
chứng tốt và giảm nguy cơ các đợt kịch phát.
• Hen nặng là một nhóm trong hen khó trị. Là hen không kiểm soát
được dù tuân thủ với liệu pháp tối ưu hoặc là hen trở nặng khi giảm
điều trị liều cao.
2. ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

1.QĐ 1851/QĐ-BYT: HD chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lơn và trẻ em trên 12 tuổi
2. GINA 2022
2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

• Các nguy cơ cần đánh giá:

- Nguy cơ bùng phát đợt cấp
- Nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí thở cố định
- Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị
hen
• Đánh giá khi nào:
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ
- Đo chức năng hô hấp (FEV1) lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với
thuốc kiểm soát 3-6 tháng để ghi nhận chức năng phổi tốt nhất
của BN và đánh giá các nguy cơ đang tiếp diễn
1.QĐ 1851/QĐ-BYT: HD chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lơn và trẻ em trên 12 tuổi
2. GINA 2022
1.QĐ 1851/QĐ-BYT: HD chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lơn và trẻ em trên 12 tuổi
2. GINA 2022
1.QĐ 1851/QĐ-BYT: HD chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lơn và trẻ em trên 12 tuổi
2. GINA 2022
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HEN

• COPD
• Giãn phế quản
• Lao phổi
• Suy tim
• Trào ngược dạ dày-thực quản
• Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u
thanh-khí-phế quản
• Rò thực quản-khí quản
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh giá
bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2022
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu dài hạn

trong quản lý
hen
VÒNG KIỂM SOÁT BỆNH HEN

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2021/2022 (GINA 2021/2022)
 Phân loại thuốc điều trị hen (1)
- Thuốc kiểm soát hen: dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp
làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ
tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở.
- Thuốc cắt cơn hen: chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu
chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm
nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan
trọng của điều trị hen.
- Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: các thuốc được
xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn
còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và
đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2021/2022 (GINA 2021/2022)
Phân loại thuốc điều trị hen (2)
• Thuốc giãn phế quản (các thuốc cường beta-2, kháng
cholinergic, adrenalin, methylxanthin)
• Thuốc chống viêm (Corticosteroid, thuốc kháng Leukotriene)
• Thuốc kháng các chất trung gian gây viêm: thuốc ổn định tế
bào mast, thuốc miễn dịch
• Thuốc khác: Magie sulfat, alkaloid, cà độc dược…
Đường dùng: hít, uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch.
CORTICOID
Corticoid có thể kích hoạt các gene kháng viêm và bất hoạt
các gene gây viêm khác nhau

Kích hoạt Bất hoạt

Bất hoạt

Gene kháng
Gây tác dụng phụ Gene gây viêm
viêm

Barnes. Br J Pharmacol 2006; 148: 40

245-54
Một số tên thương mại trên thị trường
STT Tên hoạt chất Tên thương mại Dạng bào Đường
chế dùng
1 Methylprednisol Medrol 4mg, Medrol 16mg Viên Uống
on
Solumedrol 40mg Lọ Tiêm
PD Solone 125mg
2 Prednisolon Prednisolon 5mg Viên Uống
3 Budesonid Pulmicort 0,5mg/2ml Nang/ống Khí dung
Symbicort Turbuhaler 60 liều Hộp
4 Fluticason Flixotide Bình xịt Xịt
propionate Seretide Evohaler
25/250mcg
 Chỉ định-TDKMM
• Corticosteroid tại chỗ (ICS): khởi phát tác dụng sớm, tăng tác dụng giãn
phế quản của thuốc giãn phế quản khi phối hợp trong điều trị và dự phòng
hen phế quản
• Tại chỗ: nấm candida hầu họng, khàn tiếng, viêm phổi
 có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu bằng cách cho bệnh nhân sử dụng
buồng đệm, súc miệng với nước sau khi hít corticosteroid hoặc cả hai
• Corticoisteroid toàn thân: đợt cấp hen phế quản, hẹn nặng theo bậc.
• Toàn thân: bầm da, suy vỏ thượng thận, loãng xương, đục thủy tinh thể,
glaucom, rỗi loạn cảm xúc, tăng thèm ăn, rối loạn đường huyết, nhiễm
Candida, teo da
 Giảm dần liều trong nhiều tuần trước khi ngừng thuốc
Liều dùng ICS theo mức liều trong điều trị hen phế quản
Kháng thụ thể Leukotrien

• Cơ chế: đối kháng thụ thể leukotrien,

giãn cơ trơn phế quản
• Hoạt chất: Zileuton, Zafirlukast,
Montelukast

GINA 2022
Kháng thụ thể Leukotrien

• Đặc điểm: Đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hiệu quả
không bằng ICS, nhất là đối với việc làm giảm các đợt kịch phát
(Chứng cứ A).
• Chỉ định: Có thể phù hợp để điều trị ban đầu như thuốc kiểm
soát đối với một số bệnh nhân vốn không thể hoặc không muốn
sử dụng ICS; đối với bệnh nhân đã bị tác dụng phụ không chịu
được do ICS; hoặc đối với bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng đi
kèm (Chứng cứ B).
• Cân nhắc lợi ích và nguy cơ (tác dụng phụ nghiêm trọng trên
sức khỏe tâm thần)
GINA 2022
Hoạt chất Tên thương Liều dùng TDKMM CCĐ
mại
Montelukast Singulair 4mg, Trên 15 tuổi: Kích động, rối
5mg, 10mg 10mg/ngày loạn hành vi,
Astmodil 2-6 tuổi: 4mg giấc ngủ, bồn
10mg 6-15 tuổi: 5mg chôn, run
Zafirlukast Accolate 5-11 tuổi: 10mg, 2 Đau đầu, Buồn Suy gan, xơ gan
10mg, lần/ngày nôn, tiêu chảy, TE dưới 5 tuổi
Accolate Trên 12 tuổi: 20mg, tăng men gan
20mg 2 lần/ngày
Zileuton Zyflo 600mg 600mg, 4 lần/ngày Tăng men gan, TE dưới 12 tuổi
Tối đa 2,4g/ngày thay đổi hành Suy gan, men
vi, rối loạn giấc gan tăng trên 3
ngủ lần giới hạn trên
Thuốc giãn phế quản: tác dụng trên beta-adrenergic

Cơ chế:
Gắn vào Recepptor beta2-adrenergic và hoạt hóa
men Adenylcyclase làm tăng AMP vòng gây:
+ Giãn cơ trơn phế quản
+ Ức chế sự tăng tính thấm thành mạch
+ Giảm phóng thích hóa chất trung gian từ
dưỡng bào
+ Tăng hoạt động nhung mao
Thuốc tác dụng trên beta-adrenergic (SABA-LABA)

Tác dụng nhanh, ngắn (Short acting Beta 2-

adrenergic agonists-SABA)

Tác dụng chậm, kéo dài (Long acting Beta 2-

adrenergic agonists-LABA)
Nhóm tác dụng nhanh, ngắn SABA
- Khởi phát tác dụng nhanh, sau vài phút (3-5 phút), thời gian tác
động 4-6 giờ
- Chỉ định: dạng hít có hiệu quả cao với trường hợp triệu chứng
bệnh đến nhanh và nặng
- Gồm: Salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol…
Salbutamol Ống tiêm Salbutamol 0,5mg/ml
Viên uống Salbutamol 4mg
Nang khí dung Salbutamol 2,5mg (5mg)
Bình xịt Salbutamol 200mcg
Dạng phối hợp Combivent (Ipratropium-salbutamol)
Fenoterol Trong dạng phối hợp Berodual (Fenoterol-Ipratropium)
Terbutalin Bricanyl 0,5mg/ml, Vinterlin 0,5mg/ml; Vinterlin 5mg/2ml; tiêm dưới
da, truyền tĩnh mạch
Viên uống 5mg
 Nhóm tác dụng chậm, kéo dài LABA
- Gắn vào receptor Beta 2 mạnh hơn SABA
- Hiệu quả sau 30 phút, kéo dài tới 12h-24h
- Chỉ định: dùng hàng ngày với mục đích ngăn ngừa cơn co thắt
phế quản, không khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn
cấp
- Gồm: Salmeterol, formterol, bambuterol, vilanterol. Đa phần ở
dạng phối hợp ICS+LABA
Bambuterol Dạng viên Bambec 10mg (thuốc là tiền chất, vào cơ
thể chuyển thành terbutalin)
Salmeterol Seretide Evohaler 25/250mcg; Seretide Accuhaler
50/250mcg(Salmeterol+Fluticasone), bình hít MDI
SABA-LABA: TDKMM

– ADR:
• Thường gặp: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, run nhẹ (đặc biệt ở
đầu ngón tay).
• Hiếm gặp: nhức đầu, mất ngủ, giãn mạch ngoại biên, loạn nhịp tim,
hạ kali máu, tăng glucose và acid béo tự do trong máu, phản ứng
quá mẫn. Dùng đường khí dung có thể gây co thắt phế quản.
Dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng quen thuốc nhanh do số lượng
receptor b2 của phế quản giảm dần (cơ chế điều hòa giảm), bệnh
nhân có xu hướng phải tăng liều .
– Thận trọng: cường tuyến giáp, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, loạn
nhịp tim, đái tháo đường, đang điều trị bằng MAOI .
THUỐC KHÁNG CHOLINERGIC tại Receptor Muscarinic
(thuốc kháng acetylcholin)

• Vai trò Acetylcholin:

Tác động trên Receptor Muscarinic: Tim (giảm nhịp tim, kéo dài dẫn
truyền A-V, giảm co bóp cơ tim), cơ trơn (co cơ trơn, co thắt đồng
tử, co thắt phế quản), tuyến bài tiết (tăng tiết dịch, nước bọt, mồ
hôi)
Tác động trên Receptor Nicotinic: Cơ xương (co), Thần kinh (tăng
tiết epinephrin), TKTW
* Cơ chế thuốc kháng Muscarinic: đối kháng cạnh tranh không chọn
lọc tại các thụ thể muscarin giãn cơ trơn phế quản, tiểu phế quản.
Tác dụng chậm và nhẹ hơn so với B2-agonist
• Chỉ định: là thuốc dùng trong cắt cơn và dự phòng hen
• Dạng dùng: dạng hít, không có dạng uống (do công thức có nitơ,
không hấp thu qua ruột)
• TDKMM: khô miệng, bí tiểu, táo bón, tăng nhãn áp, đau đầu
• CCD: glaucom góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến, PNCT, PCCB
SAMA (Short acting Ipratropium Dạng phối hợp Combivent
muscarinic anti-cholinergic) (Ipratropium-salbutamol);
Berodual (Ipratropium-
Fenoterol)
LAMA (Long acting muscarinic Tiotropium Spiriva (Tiotropium)
anti-cholinergic): tác dụng kéo
dài 24h, dùng ngày 1 lần
 ICS-LABA
Sự tương tác giữa Corticoids và thuốc đồng vận β2 tác dụng dài
Corticosteroid
Chủ vận ß2

Thụ thể Thụ thể ß2-Adrenergic

glucocorticoid
Tác dụng kháng viêm
 Di chuyển thụ thể
glucocorticoid
 Gắn kết
 Hoạt tính kháng viêm
Corticoids tăng sự biểu hiện của các
thụ thể β2
Corticoids tăng nhạy cảm của các thụ
Giãn Phế Quản thể β2
 Bộc lộ 2-receptor Thuốc đồng vận β2 tăng tác dụng của
 Gắn kết 2-receptor Corticoids
↓ thoái giáng 2-receptor, ngừa dung nạp 2

Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182-91

56
Budesonid-Formoterol ICS-LABA Symbicort turbuhaler

Fluticasone-Salmeterol ICS-LABA Seretide evohaler, Seretide

accuhaler
 Xanthin
• Dẫn chất methylxanthin: cafein, theophyllin và theobromin
• Ethylen-amino-theophyllin (aminophylin): tan trong nước, dùng
để bào chế dạng tiêm truyền tĩnh mạch
• Nồng độ trong huyết tương: t1/2 thay đổi đáng kể theo tình
trạng bệnh lý và sinh lý hoặc do tương tác thuốc
• + Nồng độ trị liệu >10mg/l
• + Nồng độ gây độc >20mg/l
• + Khoảng trị liệu hẹp 10-20mg/l
Giảm t1/2 Tăng t1/2
Dùng chung thuốc cảm ứng enzym Dùng chung thuốc ức chế enzym
chuyển hóa theophyllin chuyển hóa theophyllin
(Rifampicin, phenytoin, (Erythromycin, Ciprofloxacin,
phenobarbital, allopurinol…) cimetidin…)
Trẻ nhỏ Bệnh gan, thận, suy tim, người cao
tuổi

Dược thư QGVN 2018/Dailymed online

 Dạng bào chế:
- Viên phóng thích chậm: Theostat 100mg, Theostat 300mg. Liều
tối đa 10mg/kg/ngày
- Viên thường theophyllin
- Aminophyllin dạng tiêm truyền.
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin)
không quá 10mg/kg/ngày.
Nồng độ mg/l
- Không Tác dụng
dùng kèm thuốcphu và độc
nhóm tính vì nguy cơ độc tính gây
macrolid
biến chứng tim mạch.
>15 Buồn nôn, nôn, khó tiêu, mất ngủ, căng thẳng thần kinh, nhức
đầu theo dõi
20-30 Loạn nhịp xoang nhanh
>40 Loạn nhịp tâm thất, động kinh, đe dọa tính mạng

Dược thư QGVN 2018/Dailymed online

 THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH
Omalizumab (Xolair): kháng thể đơn dòng tái tổ hợp kháng IgE
Chỉ định: hen do dị ứng dai dẳng mức độ vừa tới nặng, có test
da hoặc phản ứng dị nguyên dương tính và không đáp ứng đầy
đủ với corticoid liều cao.
Đường dùng: tiêm dưới da
TDKMM: sưng đỏ vùng tiêm, thiếu máu, nhồi máu cơ tim, tăng
HA
CCĐ: trẻ em dưới 12 tuổi
 THUỐC KHÁNG INTERLEUKIN-5
VAI TRÒ EOSINOPHIL

IL-5 Hoạt hóa Inflammation

IL-5 là loại cytokin chủ

yếu có vai trò quan trọng Eosinophil đóng vai trò Phản ứng viêm có
trong quá trình trưởng quan trọng trong phản vai trò quan trọng
thành, biệt hóa, kích hoạt ứng viêm và quá mẫn trong sinh bệnh học
và sống còn của đường dẫn khí hen suyễn
eosinophil
• Anti-IL4R* (dupilumab) cho hen nặng tăng bạch cầu ái toan/ hen qua Th2
• Không khuyến cáo nếu bạch cầu ái toan máu (hiện tại hoặc tiền sử) >
1500/µl
• Dupilumab đã được phê duyệt cho trẻ em ≥ 6 tuổi bị hen nặng tăng bạch
cầu ái toan /hen Th2, không điều trị OCS duy trì (Bacharier, NEJMed 2021)
• Anti-TSLP* (tezepelumab) đã được phê duyệt cho hen nặng ( ≥12 tuổi)
• Lợi ích lâm sàng càng lớn khi bạch cầu ái toan trong máu càng cao
và/hoặc FeNO tăng
• Thiếu bằng chứng ở những bệnh nhân dùng OCS duy trì

Nhóm Thuốc Tuổi* Chỉ định trên hen* Chỉ định khác*
Anti-IgE Omalizumab (SC) ≥6 Hen dị ứng nặng Polyp mũi, mày đay tự phát mạn tính

Anti-IL5 Mepolizumab (SC) ≥6 Hen nặng tăng bạch cầu ái toan/ Mepolizumab: EGPA, CRSwNP, hội
Reslizumab (IV) ≥ 18 Th2 chứng tăng bạch cầu ái toan
Anti-IL5R Benralizumab (SC) ≥ 12
Anti-IL4R Dupilumab (SC) ≥6 Hen nặng tăng bạch cầu ái toan/ Viêm da dị ứng trung bình-nặng,
Th2, hoặc OCS duy trì CRSwNP
Anti-TSLP Tezepelumab (SC) ≥ 12 Hen nặng
 THUỐC ỔN ĐỊNH DƯỠNG BÀO

• Cơ chế: Thuốc ổn định tế bào mast ngăn chặn histamine giải

phóng khỏi tế bào mast, giảm tính phản ứng quá mức của
đường thở và ngăn chặn đáp ứng sớm và muộn đối với chất
gây dị ứng. không hiệu quả khi các triệu chứng đã xảy ra.
• Hoạt chất: cromolyn, nedocromil
• TDKMM: ngứa, đau đầu, viêm họng, buồn nôn, nôn…
• Hiện ít sử dụng
Nhóm khác
• Ephedrin: là alcaloid của một số loài ma hoàng
Chỉ định: phòng và cắt cơn hen, không dùng là lựa chọn ưu tiên
• Azithromycin: Kháng sinh nhóm macrolid, dùng với vai trò điều
hòa miễn dịch ở hen bậc 5 ở BN không có bằng chứng viêm
loại 2.
• Magiê thường được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng nó
không được khuyến cáo trong việc điều trị bệnh hen mạn tính
• Cà độc dược: kinh nghiệm dân gian. Hiện không sử dụng.
ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN
 Đợt kịch phát hen
GINA: tình trạng xấu đi cấp tính hoặc bán cấp của các triệu chứng và chức năng
phổi so với tình trạng hàng ngày của bệnh nhân

Phân loại đợt kịch phát hen theo ATS/ERS

Đợt kịch phát nặng Đợt kịch phát trung bình Đợt kịch phát nhẹ

Một đợt (cách > 1 tuần) triệu chứng
hen nặng lên khiến:
• Phải dùng corticoid toàn thân
(tăng liều nếu đã dùng) ít nhất 3
ngày
• Cấp cứu hoặc nhập viện, cần
dùng corticoid toàn thân
Có ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau: Không quan trọng, mất
kiểm soát thoáng qua
• Triệu chứng hen nặng lên
• Chức năng hô hấp xấu đi
• Tăng thuốc cắt cơn
Kéo dài ít nhất 2 ngày liên tiếp;
không có đặc điểm của đợt cấp
nặng

GINA 2018
Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59–99
 Phân biệt không kiểm soát và đợt kịch phát trong diễn tiến
của Hen
Kiểm soát Không kiểm soát đợt kịch phát trung bình-
nặng

Loymans et al. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011;11:181-186

 176 triệu cơn kịch phát hen xảy ra mỗi năm trên toàn thế giới 1

Cơn kịch phát hen đang đe dọa sức khỏe và tác

động lớn đến cảm xúc của bệnh nhân; 1/3 bệnh
nhân nghĩ rằng cơn kịch phát nặng đến mức đe
dọa tính mạng họ2

Thế giới có 339 triệu bệnh nhân hen 1,3

1. AstraZeneca Pharmaceuticals. Data on file. Budesonide/formoterol: Annual Rate of Exacerbations Globally (ID:SD-3010-ALL-0017) ; 2. Sastre J et al. World Allergy Organ J. 2016;9:13; 3. Global Initiative for Asthma. Updated 2018.
www.ginasthma.org. Accessed March 2019; 4. Asthma UK. www.asthma.org.uk/get-involved/campaigns/data-visualisations/. Accessed March 2019.
 Gánh nặng đợt kịch phát Hen

Nhập cấp
Nhập viện Dùng dịch vụ cấp Số ngày mất việc
cứu
Tỉ lệ khảo sát (%)

Đợt kịch phát: Nghỉ làm/nghỉ học; Tăng chi phí điều trị

Zainudin et al. Respirology 2005;10:579–586

 Gánh nặng đợt kịch phát Hen

Nhập cấp
Nhập viện Dùng dịch vụ cấp Số ngày mất việc
cứu
Tỉ lệ khảo sát (%)

Đợt kịch phát: Nghỉ làm/nghỉ học; Tăng chi phí điều trị

Zainudin et al. Respirology 2005;10:579–586

Hen có đợt kịch phát: tăng chi phí trực tiếp

Journal of Allergy and Clinical

Immunology 2012; 129:1229-1235
XỬ TRÍ TẠI NHÀ
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHĂM SÓC CẤP CỨU
Xử trí hen đợt cấp ở đơn vị cấp cứu (khác)
• Thuốc giãn phế quản SABA (đường toàn thân)
• Ipratropium SAMA: đợt cấp trung bình đến nặng, điều trị trong khoa cấp cứu
• Aminophyllin và theophylline: không nên sử dụng
• Magnesium: không sử dụng thường quy. Truyền tĩnh mạch liều 2g trong 20
phút có thể giúp giảm khó thở, giảm tỉ lệ nhập viện ở một số BN
• Thuốc kháng thụ thể leukotrien: ít sử dụng
• ICS/LABA không có vai trò trong đợt cấp. Có thể dùng ngay khi BN nằm
viện để đảm bảo khi ra viện đã quen và dùng đúng thuốc
• Kháng sinh: Chỉ định dùng khi có NK
• Thuốc an thần: CCĐ
• Thông khí không xâm lấn
 Corticoid toàn thân

LIỀU DÙNG: Hen cấp nặng

 OCS: 1mg/kg/ ngày; tối đa 50mg prednisolone
• Trẻ em: OCS 1 -2mg/kg đến tối đa 40mg/ngày

THỜI GIAN:
 Người lớn: 5 – 7 ngày cũng có hiệu quả
tương đương liệu trình 10 – 14 ngày
 Trẻ em: thường 3 – 5 ngày
 Không cần giảm liều
GINA 2021
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh giá
bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ
bản (pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2022
 THUỐC ĐIỀU TRỊ

Đường hô hấp: TD trực tiếp tại phổi

cửa ngõ quan TD nhanh
trọng đưa thuốc Liều thấp
vào Ít tác dụng phụ toàn
thân

Nền tảng điều trị

một số bệnh lý hô
hấp (hen, COPD)
Đặc điểm phân phối thuốc qua đường hô hấp
Việc phân phối thuốc qua đường hô hấp có nhiều ưu điểm so với đường
uống và đường tiêm
• Thuốc được giải phóng và phát huy tác dụng ngay tại đích điều trị
• Liều thuốc cần điều trị nhỏ hơn so với những đường dùng khác
• Giảm tác dụng phụ toàn thân
• Thuốc phát huy tác dụng nhanh
Nhiều dụng cụ hít khác nhau được phát triển cũng đã tạo ra một số khó
khăn
• Mỗi loại dụng cụ yêu cầu các kỹ thuật hít khác nhau
• Dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và nhân viên y tế khi sử dụng

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2018 (GINA 2018)
 Lịch sử phát triển các dụng cụ hít

1988 2004

1971

1955
Nguyên lý hoạt động của các hạt thuốc

Bell J. Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2, 37–39 (2008)
Sự phân phối thuốc vào phổi phụ thuộc kích thước hạt
Kích thước hạt > 6mm
Lắng đọng thuốc tại miệng và hầu họng
Hiệu quả : hiệu quả lâm sàng thấp
Độ an toàn: Nuốt vào sẽ được hấp thụ vào
đường tiêu hóa.

Kích thước hạt 2 – 6mm

Lắng đọng ở khí phế quản, đường thở trung tâm
Hiệu quả: có hiệu quả lâm sàng
Độ an toàn : ít tác dụng phụ

Kích thước hạt < 2mm

Lắng đọng ở đường thở ngoại vi/ phế nang hoặc
thở ra ngoài.
Hiệu quả: hiệu quả lâm sàng thấp.
Độ an toàn: hấp thu vào tuần hoàn.

Phân phối được các hạt có kích thước phù hợp về mặt khí động học là điểm then chốt.
Tỷ lệ lắng đọng thuốc khi sử dụng thuốc dạng
phun hít

Khi hít đúng kỹ thuật:

- Chỉ có 10-40% thuốc đi được
vào nơi có thể tạo ra hiệu quả
điều trị
- Còn 60-90% thuốc sẽ đính
vào vùng hầu họng sau đó
được nuốt vào đường tiêu hoá
và chỉ gây tác dụng phụ mà
không có tác dụng chính

Tayab et al Expert Opin. Drug Deliv. 2005:2(3):519-532

Yếu tố liên quan đến kém tuân thủ điều trị
• Phác đồ phức tạp
• Nhiều dụng cụ
• Kỹ thuật dùng khó
Điều trị • Hiệu quả/thời gian khởi phát
• Tác dụng phụ
• Giá thành

• Tuổi
Không • Hay quên
• Chưa hiểu đúng
chủ ý • Bệnh phối hợp
• Hiểu biết về sức khỏe

• Chấp nhận điều trị

• Từ chối/không tin bị bệnh
Do chủ ý • Kỳ vọng không có thực
• Không hài long với thầy thuốc
• Văn hóa

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2018; http://www.ginasthma.org.update
 Ưu điểm và nhược điểm của pMDI
(pressurized metered dose inhaler – pMDI)
Ưu điểm Nhược điểm

• Nhỏ gọn, di động, thuận tiện • Phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật, đòi
• Chứa được nhiều liều trong 01 bình hỏi có sự phối hợp giữa tay ấn –
xịt miệng hít
• Vận tốc hạt cao, nhiệt độ thấp (gây
• Kích thước hạt ổn định, không phụ
hiệu ứng Cold Freon)
thuộc vào lực hít của người bệnh
• Không phải tất cả các phân tử
• Kinh tế hơn máy khí dung, hiệu quả tương thích với HFA
tương đương • Dùng sai kỹ thuật khá phổ biến
• Lắng đọng miệng họng gây tác
dụng phụ

Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG pMDI

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (4 - 5 giây)
theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập
mạnh
• Không đòi hỏi người bệnh có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng
hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
Cách khắc phục: sử dụng buồng đệm (spacers)

• Bầu chứa: có van 1 chiều

• Không cần phối hợp đồng thời tay ấn –
miệng hít
• Giảm vận tốc hạt
• Giảm kích thước hạt
• Giảm bám thuốc ở hầu họng, giảm tác
dụng phụ của thuốc

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2014 (GINA 2014)
 So sánh lắng đọng thuốc tại phổi giữa pMDI
với pMDI + buồng đệm

• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:

• Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
• Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%

• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:

• Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
• Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%

Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L. Pharm.Res. 12(2), 231–236 (1995)

 BÌNH HÍT BỘT KHÔ (Dry powder inhaler: DPI)

 Bình hít bột khô có thiết kế rất thay đổi

 2 nguyên tắc hoạt động cơ bản
 Định liều từ trước
 Buồng chứa

HandihalerTM registered trademark of Boehringer Ingelheim, Turbuhaler TM registered trademark of AstraZenca

AccuhalerTM registered trademark of the GlaxoSmithKline.
 Đặc điểm bình hít bột khô

• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:

- Lực & cách hút vào của người bệnh
- Kháng lực của dụng cụ hít

• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:

- Lực hút vào của người bệnh
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 Ưu điểm và Nhược điểm của DPI
Ưu điểm Nhược điểm

• Dễ sử dụng, không cần phối hợp đồng • Thường giá thành cao hơn
thời tay ấn – miệng hít • Một số thuốc có thể nhạy cảm với
• Tạo hạt, tốc độ hạt thuốc phụ thuộc vào độ ẩm không khí
lưu lượng hút của người bệnh • Phụ thuộc vào lưu lượng hít, nếu
• Chứa nhiều liều trên 01 bình hít lực hô hấp kém, sẽ không hiệu quả
• Không cần chất đẩy
• Thuốc phân tán tốt trên đường hô hấp

1. Job van der Palen. ERS 2005; 2. Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31; 3. Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103
(2012)
 Dụng cụ hít hạt mịn: Respimat ®

• Hạt khí dung tạo ra đa số có kích thước nhỏ:

• Bình xịt hạt mịn: FPF (< 5,8 mm) đạt 65%
• pMDI: FPF chỉ đạt 20 – 25%

• Hạt khí dung di chuyển chậm:

• Từ bình xịt hạt mịn: tốc độ 0,8 m/s (2,8 km/h)
• Từ các pMDI: 2 – 8,4 m/s (7,2 – 30,2 km/h)

• Tỷ lệ hạt thuốc lắng đọng tại phổi cao giúp giảm liều
lượng thuốc cần dùng: 18 mg  5 mg
MDI
Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2005;18:273-282.
(10%)
Các vấn đề về môi trường trong chọn lựa bình hít
Giảm đợt kịch phát, giảm cấp cứu có ảnh hưởng tốt với môi
trường Việc chọn lựa bình hít :
1. Chọn thuốc phù hợp nhất cho BN
2. Chọn trong các thuốc có sẵn, loại bình hít nào mà BN có thể
dùng đúng sau hướng dẫn
3. Chọn bình hít ít ảnh hưởng môi trường
nhất 4. BN hài lòng với bình hít
5. Cần kiểm tra kỹ thuật hít đều đặn

VTM2276225 (v1.0)
GINA 2023
 Sử dụng công nghệ giúp tăng tuân thủ
Tổng quan Cochrane với các nghiên cứu kéo dài đến 2 năm
cho thấy một số biện pháp can thiệp công nghệ có:
- Cải thiện sự tuân thủ duy trì thuốc hen
- Giảm đợt kịch phát
- Tăng kiểm soát hen
Các cách can thiệp hiệu quả gồm:
•Theo dõi việc duy trì dùng ống hít bằng điện tử
•Nhắn tin ngắn (SMS- short message service)

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh hen phế quản

2. Trình bày được các nội dung chẩn đoán và đánh giá
bệnh hen phế quản.
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị hen hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GINA 2023
 VÒNG KIỂM SOÁT BỆNH HEN

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2021/2022 (GINA 2021/2022)
MỤC TIÊU DÀI HẠN ĐIỀU TRỊ THEO GINA

• Triệu chứng
Kiểm soát triệu
01 •
•
Sử dụng thuốc cắt triệu chứng
Chức năng hô hấp
chứng Hen
• Hoạt động hàng ngày

• ĐỢT KỊCH PHÁT

Giảm nguy cơ • Tử vong
02 tương lai • Giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng
• Tác dụng phụ của thuốc

GIẢM ĐỢT KỊCH PHÁT là ưu tiên hàng đầu ở tất cả các bậc điều trị Hen

Giảm gánh nặng Giảm sử dụng OCS gây nguy cơ

cho bệnh nhân và y tế tác dụng phụ tích lũy

GINA 2023
Thêm ICS-SABA khi cần vào phác đồ hen người lớn và thiếu niên

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
 Phác đồ điều trị hen theo GINA
2023
• Việc thêm ICS-SABA này dựa vào một nghiên cứu RCT ở BN
đang điều trị hen bậc 3-5 theo GINA
• Việc dùng Budesonide- Salbutamol như thuốc cắt cơn làm giảm
nguy cơ bị kịch phát nặng so với Salbutamol
Hiệu quả nhiều nhất ở BN đang điều trị bậc 3
• Có ít dữ liệu của ICS-SABA ở bậc 1-2
• ICS-SABA không được khuyến cáo dùng như thuốc duy trì

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
GINA 2023 Daily
Triệu chứng
symptoms, or 1 đợt OCS ngắn có
hang ngày
Triệu chứng walking with thẻ cần cho BN hen
Symptoms hoặc thức giấc
hầu hết các asthma once a không kiểm soát mức
most days, or vì hen ≥ 1 độ nặng
ngày, hoặc week or more,
walking with lần/tuần và có
Triệu chứng ít thức giấc vì and low lung
asthma once a CNHH thấp
hơn 4-5 hen ≥ 1 function
week or more
ngày/tuần lần/tuần Bậc 5
Bậc 4 Thêm LAMA
Track 1: THUỐC KIỂM SOÁT và Bậc 3 Liều trung bình Chuyển đánh giá
Liều thấp ICS- ICS-formoterol duy kiểu hình ± liệu pháp
CẮT CƠN ƯU TIÊN Bậc 1 – 2 sinh học
formoterol duy trì trì
Sử dụng ICS/Formoterol là thuốc cắt cơn Liều thấp khi cần ICS-formoterol(*)
Cân nhắc liều cao
giúp giảm nguy cơ đợt kịch phát tốt hơn so ICS/Formoterol

với SABA và là phác đồ đơn giản hơn THUỐC CẮT CƠN: liều thấp ICS/Formoterol khi cần (*)

Triệu chứng
hang ngày
Triệu chứng hoặc thức giấc
1 đợt OCS ngắn có thẻ
Triệu chứng hầu hết các cần cho BN hen không
vì hen ≥ 1 kiểm soát mức độ
nhiều hơn 2 ngày, hoặc lần/tuần và có
thức giấc vì nặng
ngày/tháng CNP thấp
Triệu chứng ít hen ≥ 1
nhưng < 4-5
Track 2: THUỐC KIỂM SOÁT và hơn 2 lần/tuần
ngày/tuần Bậc 5
ngày/tháng
CẮT CƠN THAY THẾ Bậc 4 Thêm LAMA
Trước khi cân nhắc điều trị với thuốc cắt Bậc 3 Liều trung bình/cao Chuyển đánh giá
Bậc 2 Liều thấp ICS/LABA duy trì kiểu hình ± liệu pháp
cơn là SABA cần đánh giá khả năng tuân Liều thấp ICS duy ICS/LABA duy trì
Bậc 1 sinh học Cân nhắc
thủ với điều trị kiểm soát hàng ngày của ICS khi dùng SABA trì liều cao ICS/LABA
bệnh nhân
THUỐC CẮT CƠN: SABA khi cần, hoặc ICS-SABA khi cần (*)
(*) Anti-inflammatory relievers (AIR)
 Tại sao không điều trị với SABA đơn độc?
 SABA dạng hít là điều trị bước đầu cho hen trong suốt 50 năm
• Điều trị này bắt đầu từ kỷ nguyên mà Hen được nghĩ là bệnh lý co thắt phế quản
• Vai trò của SABA được nhấn mạnh nhờ giảm triệu chứng nhanh và giá thành rẻ
 Sử dụng SABA thường xuyên, thậm chí trong 1 – 2 tuần, liên quan đến giảm lượng thụ thể b,
giảm tác dụng bảo vệ phế quản, tăng phản ứng quá mức đường thở, giảm đáp ứng giãn phế
quản; tăng đáp ứng dị ứng, và tăng viêm đường thở theo kiểu tăng eosinophil (Ancox,Aldridge
2000)
• Có thể dẫn tới vòng luẩn quẩn khuyến khích sử dụng quá mức SABA
• Sử dụng quá mức SABA liên quan đến  đợt kịch phát và  tử vong (e.g. Suissa 1994, Nwaru 2020)
 Việc bắt đầu điều trị với SABA sẽ GIÁO DỤC bệnh nhân coi SABA là thuốc
điều trị chính cho bệnh Hen của họ
 Việc sử dụng SABA quá mức có liên quan đến tăng tỷ lệ đợt
cấp, nhưng điều này không xảy ra khi BN được Đt duy trì
với ICS
 Tuy nhiên, lựa chọn duy nhất trước đó là ICS duy trì hàng ngày
ngay cả khi không có triệu chứng, nhưng tuân thủ điều trị thấp
• GINA thay đổi khuyến cáo sau khi có bằng chứng về hiệu quả
Điều trị hen cho trẻ 6-11
tuổi

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
 Điều trị hen cho trẻ 6-11
tuổi
• Mepolizumab, Anti-Interleukin 5 Antibody, đã được bổ sung vào
cách điều trị được ưu tiên cho trẻ em hen bậc 5
• Mepolizumab được chỉ định cho BN ≥ 6 tuổi, bị hen nặng do
eosinophils, sau khi đã được chuyển đến chuyên gia và tối ưu
hóa việc điều trị
• Sự thay đổi này là từ kết quả được công bố về trẻ em đang dùng
liều cao ICS-LABA: Mepolizumab làm giảm đợt cấp nặng so với giả
dược

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
Điều trị hen cho trẻ 5 tuổi và nhỏ
hơn

VTM2276225 (v1.0)
GINA 2023
 Chỉ định về việc chuyển lên chuyên
gia

1. Khó khăn trong việc chẩn đoán hen

2. Nghi ngờ hen nghề nghiệp
3. Hen không kiểm soát nặng hoặc dai dẵng hoặc bị kịch phát
thường xuyên
4. Có nguy cơ tử vong do hen
5. Nguy cơ bị tác dụng phụ đáng kể do điều trị
6. Có triệu chứng gợi ý biến chứng của hen
7. Có vấn đề về sức khỏe của trẻ từ 6 đến 11 tuổi

VTM2276225 (v1.0)
GINA 2023
 NÂNG BẬC TRONG ĐIỀU TRI HEN PHẾ QUẢN

• + Nâng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): nếu kiểm soát kém, triệu chứng được
khẳng định là do hen; kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu; và các yếu tố nguy
cơ thay đổi được như hút thuốc lá đã được xử lý . Nâng bậc nên được xem là điều trị
thử và đánh giá lại đáp ứng sau 2-3 tháng.

+ Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): Tăng liều ICS duy trì ngắn hạn trong 1-2 tuần; ví
dụ, trong lúc nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa

+ Điều chỉnh từng ngày: với bệnh nhân tự thực hiện khi kê liều thấp ICS-formoterol để
điều trị duy trì và giảm triệu chứng.
 HẠ BẬC TRONG ĐIỀU TRI HEN PHẾ QUẢN

+ Xem xét hạ bậc khi đạt được kiểm soát hen tốt và duy trì trong khoảng 3
tháng, để tìm liều điều trị thấp nhất của bệnh nhân mà vẫn kiểm soát cả
triệu chứng và đợt kịch phát, giảm tác dụng phụ của thuốc.

Lưu ý:

+ Chọn thời điểm phù hợp.

+ Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng, không giảm bậc quá nhiều, hoặc
quá nhanh tránh tăng nguy cơ đợt cấp.
 HẠ BẬC TRONG ĐIỀU TRI HEN PHẾ QUẢN

Bậc hiện Thuốc và liều hiện Tùy chọn hạ bậc

tại tại
Bậc 5 ICS liều cao-LABA Tiếp tục ICS liều cao-LABA và giảm liều OCS
kèm OCS Thay OCS bằng liều cao ICS
Bậc 4 ICS (liều TB-cao)- Tiếp tục ICS-LABA với liều ICS giảm 50%
LABA
ICS liều TB-formoterol ICS liều thấp-formoterol duy trì và cắt cơn
duy trì và cắt cơn
Liều cao ICS+thuốc ICS giảm liều 50% và tiếp tục thuốc cắt cơn
cắt cơn thứ 2 thứ 2
 HẠ BẬC TRONG ĐIỀU TRI HEN PHẾ QUẢN

Bậc hiện Thuốc và liều hiện Tùy chọn hạ bậc

tại tại
Bậc 3 ICS liều thấp-LABA Giảm ICS-LABA xuống 1 lần/ngày
duy trì
ICS liều thấp- Giảm ICS-formoterol duy trì xuống 1
formoterol duy trì và lần/ngày và dùng tiếp thuốc cắt cơn khi cần
cắt cơn
ICS TB-cao Giảm ICS 50%
Bậc 2 ICS liều thấp 1 lần/ngày
Chuyển sang ICS liều thấp-formoterol khi
cần
Chuyển sang liều hiệu quả tối thiểu ICS và
SABA khi cần
 Cơ chế khởi phát cơn hen cấp
sau khi nhiễm virus cúm hoặc virus hô hấp
Bệnh nhân có đường dẫn khí nhạy cảm và phù nề khi
nhiễm cúm có thể gây viêm đường thở và phổi nhiều Tăng nhạy cảm
và chít hẹp
hơn, gây khởi phát cơn hen cấp và xấu đi các triệu
đường
chứng của hen1 thở

Viêm đường
Cơn hen
hô hấp
cấp

Tổn thương tế
bào biểu mô và
nội
mạc
Viêm phổi
Viêm phế hoặc HC nguy
nang kịch hô hấp
cấp

VTM2276225 (v1.0)
Yamaya et al., Clin Microbiol 2016, 5:2
Front. Allergy 2:692841.
Centers for Disease Control and
Prevention. 2019. Available from:
https://www.cdc.gov/flu/highrisk/asthma.
htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fw
Lợi ích tiêm ngừa cúm cho bệnh nhân hen
NC tại Anh N=194.319 BN hen (>6 tháng tuổi), mùa cúm 2010-2016
• Vaccine cúm giảm đáng kể nguy cơ bệnh cúm được phòng thí nghiệm xác nhận (VEb 55.0%
[95% CI: 45.8–62.7])1

NC tại Mỹ N=22.231 – 70.753 (1-6 tuổi), tùy theo mùa cúm năm 1993-1996
• Vaccine cúm giảm 22-41% nguy cơ cơn hen cấp so với giai đoạn trước khi chủng ngừa: RR
0.78 (0.55–1.10; p = NS), 0.59 (0.43–0.81; p = 0.001) and 0.65 (0.52–0.80; p = 0001) tương ứng
với mùa cúm 1993–1994, 1994–1995 and 1995–1996

NC tại Thái Lan N=93 (1-14 tuổi), hen nhẹ, năm 2012-2013

• Vaccine cúm giảm số đợt bệnh hô hấp cấp, cơn hen cấp, thăm khám, sử dụng thuốc dãn phế
quản, steroid toàn thân và nhập viện (p<0.001), thời gian nhập viện cũng giảm rõ rệt (p<0.034)3

VTM2276225 (v1.0)
1. Vasileiou E, et al. Clin Infect Dis 2019; doi: 10.1093/cid/ciz1086; 2. Kramarz P, et al. J Pediatr 2001;138:306–10;
3. Jaiwong C and Ngamphaiboon J. Asian Pac J Allergy Immunol 2015;33:3–7
GINA 2023: Tiêm phòng cúm hằng năm cho
bệnh nhân hen

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
 GINA 2023: Tiêm phòng cúm hằng năm
cho bệnh nhân hen
• GINA 2023 khuyến cáo bệnh nhân bị hen trung bình đến nặng
chích ngừa cúm hằng năm
• Một tổng quan và nghiên cứu gộp cho thấy chích ngừa
cúm làm giảm nguy cơ đợt kịch phát hen
• Một nghiên cứu tổng quan cho thấy không có vấn đề về tính
an toàn của việc chích ngừa cúm với vi khuẩn sống giảm độc
lực

VTM2276225 (v1.0)
GINA
2023
CA LÂM SÀNG 1
• CTM:BC 9,01. TT 57.7; EO 0,13

Chưa hướng dẫn Symbicort có thể

dùng để cắt cơn hen (xịt thêm 2 nhát
khi khỏ thở))
CA LÂM SÀNG 2
• BN không phải đợt điều trị đầu tiên
• *CTM: BC: 9,24 BCTT: 50,7%
• *SHM: CRP 1,2, Ure: 3.3; Acid uric: 271; AST/ALT:
15/12; Creatinin: 62; Triglycerid: 1,19; Cholesterol:
4,9
• *Đo CN hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ
trung bình

Sử dụng kháng sinh, corticoid không phù hợp

chẩn đoán hen phế quản
BS kê đơn Medrol, KS Cefuroxim + Levofloxacin
không có chẩn đoán đợt cấp hen/ nhiễm khuẩn
* Không cần kê đơn Ventolin, do Symbicort có vai
trò cắt cơn (theo khuyến cáo của GINA 2022)
* Thiếu hướng dẫn cách dùng Symbicort để hạn
chế tác dụng phụ của thuốc (nấm miệng họng)
Khuyến cáo: Súc họng sạch sau xịt
CA LÂM SÀNG 3

*Test giãn phế quản: giảm lưu lượng ở

các nhánh phế quản vừa và nhỏ, test
hồi phục âm tính
*Điện tim bình thường

* Không cần kê đơn Berodual, do

Symbicort có vai trò cắt cơn (theo khuyến
cáo của GINA 2022)
* Chưa hướng dẫn Symbicort có thể dùng
để cắt cơn hen và hạn chế tác dụng phụ
(xúc miệng sau hít thuốc)
 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

• Câu 1: Lý do sử dụng ICS/Formoterol là thuốc giúp giảm

nguy cơ đợt kịch phát tốt hơn so với SABA :

a. Đơn giản cho BN và chỉ cần 1 ống thuốc cho duy trì lẫn cắt cơn
b. Có thể tăng giảm bậc điều trị bằng cách thay đổi số nhát thuốc mà
không cần thêm thuốc khác hay dụng cụ khác
c. Cả a và b
 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

• Câu 2: Cần lưu ý khi sử dụng theophyllin cho bệnh nhân vì:
a. Thuốc thải trừ chậm nên dễ gây độc cho bệnh nhân
b. Thuốc có chỉ số điều trị hẹp
c. Thuốc có thể gây suy nhược TKTW
 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

• Câu 3: Corticosteroid toàn thân dùng trong điều trị hen suyễn:
a. Budesonid
b. Methylprednisolon
c. Fluticasone
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN