SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Diesease
Đối tượng học viên: Dược A + B Khóa QH.2020.Y
Trường ĐHYD, Đại học QG Hà Nội

TS.DS. Nguyễn Thị Thủy

Bệnh viện Phổi Trung ương
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
 TÀI LIỆU HỌC TẬP

1. Slide bài giảng

2. BYT (2023) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
3. GOLD (2023), Global strategy for the diagnosis
management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease
4. Các tài liệu chuyên môn khác
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
Tài liệu dành cho Cán bộ Y Tế
NX-VN-CPU-PPTX-230009, ADD: 10/2023

Gánh nặng COPD trên thế giới

Tần suất
bệnh
/100 000
người /
quốc gia
năm
2019

Safiri BMJ 2022

 CÁC ĐỊNH NGHĨA COPD TỪ GOLD
PHIÊN ĐỊNH NGHĨA NHẤN MẠNH
BẢN
2001 COPD is a disease state Là một trạng thái bệnh: Liên quan tới phản ứng viêm của
phổi.
2006 Chronic obstructive pulmonary Là một bệnh: Phòng và điều trị được, có tác động ngoài
disease (COPD) is a disease phổi
2011 Chronic obstructive pulmonary Là một bệnh: Có tác động xấu đi từ các đợt cấp
disease (COPD) is a disease
2017 Chronic obstructive pulmonary Là một bệnh: Do các bất thường đường thở và/hoặc phế
disease (COPD) is a disease nang
2023 Chronic obstructive pulmonary Là tình trạng bệnh: Không đồng nhất, tới các bất thường
disease (COPD) is của đường thở và/hoặc phổi
heterogeneous condition
ĐỊNH NGHĨA TRƯỚC GOLD 2023

 COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị

được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và
tắc nghẽn đường thở tiến triển nặng dần do các bất
thường của đường thở và/hoặc phế nang liên quan tới
phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease trước 2023

ĐỊNH NGHĨA MỚI GOLD 2023

 COPD là bệnh không đồng nhất đặc trưng bởi:

Triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm, đợt cấp)

Tình trạng bất thường đường dẫn khí (viêm phế quản, viêm tiểu phế
quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng tắc nghẽn đường
dẫn khí dai dẳng và thường tiến triển.

 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: tương tác gen và yếu tố môi trường (hút
thuốc lá, hít hạt hoặc khí độc hại) trong suốt cuộc đời của cá nhân.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023

 COPD là một bệnh lý phức tạp
Khó thở là một triệu chứng chính, với đặc trưng là dai dẳng, tiến triển và nặng hơn
khi bệnh nhân gắng sức
Triệu chứng hô hấp Các triệu chứng khác
- Khó thở Giảm khả năng gắng sức
- Ho mạn tính, dai dẳng Mất năng lượng
- Khạc đờm mạn tính Mệt mỏi
- Khò khè Thay đổi/rối loạn giấc ngủ
- Nặng ngực

Các bệnh đồng mắc:

Các đợt kịch phát: Bệnh tim mạch
Tăng khó thở, ho hoặc Loãng xương
khạc đờm nhiều hơn so Các đặc tính toàn thân: Nhiễm khuẩn hô hấp
với hàng ngày, dẫn đến Yếu, mỏi xương khớp Lo lắng và trầm cảm
thay đổi thuốc điều trị Mất cơ Đái tháo đường
Giảm BMI Ung thư phổi

1. GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf
Tài liệu dành cho Cán bộ Y Tế
NX-VN-CPU-PPTX-230009, ADD: 10/2023

Khó thở dẫn đến gánh nặng đáng kể lên đường hô hấp 1–5

Khó thở trong BPTNMT ảnh hưởng Khó thở trong BPTNMT gắn liền với
đến các hoạt động thường nhật1–3 một vòng xoáy suy giảm sức khỏe4,5

Tỉ lệ bệnh nhân có hoạt động thường nhật bị ảnh hưởng

nhiều nhất do các triệu chứng BPTNMT (N=2,441) 3

82.5% Lên xuống cầu thang Bệnh nhân bị khó

thở khi hoạt động
thể chất
Bệnh nhân dần
56.9% Công việc nhà nặng nhọc ít vận động hơn,
tránh những hoạt
động gây khó thở
Thể chất yếu đi
43.1% Đi mua sắm khiến tình trạng
khó thở nặng thêm
Vòng xoáy suy giảm sức và bệnh nhân ngày
khỏe do khó thở không càng giảm hoạt
35.9% Chơi thể thao hoặc hoạt động yêu thích động
ngừng tiến triển…

BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

1. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2022 Available from: goldcopd.org [Accessed September 2022]; 2. Punekar YS, et al. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis 2014;9:65–73; 3. Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:264–272; 4. Reardon JZ, et al. Am J Med 2006;119:S32−S37; 5. ZuWallack R. COPD 2007;4:293–297.
Viêm là cơ chế bệnh sinh then chốt gây giới hạn luồng khí

VIÊM TRONG COPD

Bệnh đường dẫn khí nhỏ Phá hủy nhu mô phổi

Viêm đường dẫn khí
Mất liên kết phế nang
Tái cấu trúc đường dẫn khí: xơ hóa, tắc nhầy
Giảm đàn hồi
Tăng sức cản đường thở

GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ

12
 Những phân tử liên quan đến viêm trong COPD

Stress
Khói thuốc và đốt sinh khối (biomass burning)
oxy hóa
Stress oxy
hóa
Hệ viêm

Tế bào biểu
mô
Đại thực
bào phế
nang

Barnes et al. Nat Rev Dis Primers 2015; 1: 15076

13
Hệ quả của viêm Stress oxy hóa
Khói thuốc và đốt sinh khối

Tế bào biểu mô
Đại thực bào phế nang Quá trình thực
bào bị hư hỏng Vi khuẩn xâm
chiếm

Yếu tố hóa ứng

Tế bào gai
động
Nguyên bào sợi

Viêm
Viêm

Xơ hóa đường dẫn khí Khí phế thủng Tăng tiết đàm
nhỏ

14
Barnes et al. Nat Rev Dis Primers 2015; 1: 15076
 KIỂU HÌNH – PHENOTYPE COPD

Viêm phế quản Khí phế thũng

mạn tính

COPD

Có tắc nghẽn
luồng khí

Hen

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152:S77–121.
 Giản đồ Venn COPD theo sinh bệnh học

"Asymptomatic COPD, until you take it to exertion“: COPD không triệu chứng, cho đến khi gắng sức
Lowie E G W Vanfleteren. Asymptomatic COPD, until you take it to exertion. Thorax September 2016 Vol 71 No 9.
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD

TRIỆU CHỨNG CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Khó thở dai dẳng Yếu tố cá thể
Ho tái đi tái lại Thuốc lá
Tăng tiết đờm Tiếp xúc nghề nghiệp (bụi, khói, gas…)
Nhiễm khuẩn hô hấp Ô nhiễm môi trường (khói nấu ăn)

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP: Cần thiết để khẳng định

chẩn đoán
Chỉ số Gaesler FEV1/FVC <0,7, sau test giãn phế quản

GOLD 2022
 ĐÁNH GIÁ COPD
CHẨN ĐOÁN
Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh:
(1) Mức độ tắc nghẽn đường thở
(2) Mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức
khỏe và cuộc sống của bệnh nhân
(3) Nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước)
(4) Bệnh lý đồng mắc
 (1) Đánh giá triệu chứng

Đánh giá mức độ khó thở thở bộ

câu hỏi mMRC: Dễ sử dụng

Test đánh giá CAT và câu hỏi

kiểm soát CCQ: đánh giá toàn
diện các triệu chứng, bên
cạnh đánh giá mức độ khó thở

GOLD 2022
 (2) Kết hợp các đánh giá bệnh theo công cụ đánh giá ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa

vào:
+ Mức độ triệu chứng, ảnh
hưởng của bệnh (mMRC,
CAT).
+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt
cấp/năm, mức độ nặng đợt
cấp).

GOLD 2022
 Phân loại BPTNMT theo GOLD 2022

• - BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12
tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh,
corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.
- BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong
vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh,
corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
- BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12
tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và
mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.
- BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng
12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
Chẩn đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, D
BÀI TẬP ỨNG DỤNG
• Chẩn đoán
1. Bệnh nhân có điểm CAT =18, FEV1<30% dự kiến, tiền sử 3
đợt cấp trong tháng 12 tháng trước
2. Bệnh nhân có điểm CAT =18, FEV1<30% dự kiến, không tiền
sử đợt cấp trong tháng 12 tháng trước

1. BPTNMT Gold 4, nhóm D

2. BPTNMT Gold 4, nhóm B
CÁC BIỆN PHÁP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÁC
- XQ lồng ngực:
+X-quang phổi nên được thực hiện trước khi đo CNHH để loại trừ các bệnh gây lây
nhiễm như lao phổi.
+ BPTNMT ở giai đoạn sớm: hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có thể có hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên tăng sáng không
đều, cơ hoành hạ thấp và dẹt, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn
giãn rộng, có thể có bóng (kén) khí hoặc mạch máu ở ngoại biên thưa thớt.
+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của
BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường
khung xương lồng ngực, cột sống...
- CLVT ngực độ phân giải cao (HRCT):
+ Giúp phát hiện sự hiện diện và mức độ khí phế thũng (giãn phế nang), bóng (kén) khí,
phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật
hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
CÁC BIỆN PHÁP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÁC
• Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P
cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 110°), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
• Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
• Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết
định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh
nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.
• Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi:
bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
• Đo khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium…
nếu bệnh nhân có triệu chứng khó thở nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNHH.
• Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng
không phát hiện được bằng đo CNHH hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.
CÁC BIỆN PHÁP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÁC
• Khí máu động mạch : đánh giá nhu cầu thở oxy
+ Trong đợt cấp: suy hô hấp trên nền mạn với giảm PaO2, tăng PaCO2, HCO3, pH<7,35
+ Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với giảm PaO2, tăng PaCO2, HCO3, pH >7,35
• Công thức máu :
+ Bệnh đồng mắc về máu
+ Nhiễm khuẩn trong đợt cấp
• Test gắng sức:
+ Test đi bộ 6 phút, đánh giá khả năng gắng sức, là yếu tố quan trọng đánh giá mức độ suy
giảm sức khỏe và tiên lượng
• Sàng lọc thiếu hụt alpha-1 antitrypsin:
+ trên người bệnh COPD dưới 45 tuổi, tiền sử gia đình có người mắc COPD
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD

• Hen suyễn
• Giãn phế quản
• Lao phổi
• Suy tim
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
 QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
• Điều trị bằng thuốc • Các biện pháp không dùng thuốc:
Nhóm thuốc Tên viết tắt 1. Tránh các yếu tố nguy cơ: cai
Cường beta 2 adrnergic tác dụng ngắn SABA
Cường beta 2 adrnergic tác dụng dài LABA
thuốc lá, tránh các chất ô nhiễm
Kháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA trong nhà, nghề nghiệp
Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA
Cường beta 2 adrnergic tác dụng ngắn + 2. Phục hồi chức năng hô hấp
Kháng cholinergic tác dụng ngắn SABA+SAMA
3. Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu
Cường beta 2 adrnergic tác dụng dài +
Kháng cholinergic tác dụng dài LABA+LAMA
4. Khác: hoạt động thể lực, dinh
Corticosteroid dạng hít+cường beta 2 dưỡng, liệu pháp oxy, phẫu thuật
adrenergic tác dụng dài ICS+LABA
Macrolid
Kháng sinh, kháng viêm Kháng PDE4
Nhóm xanthin tác dụng ngắn/dài Xanthine Giảm triệu chứng
Corticosteroid toàn thân OCS Giảm yếu tố nguy cơ
 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ổn định
• Thuốc giãn phế quản là nền tảng trong điều trị COPD. Ưu tiên các loại thuốc giãn
phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung
• Liều lượng và đường dùng tùy thuộc mức độ và giai đoạn bệnh
Nhóm thuốc Tên viết tắt hoạt chất Đường dùng Tên thương mại
Uống, hít, khí
Cường beta 2 adrnergic tác dụng ngắn SABA Salbutamol, Terbutaline dung Ventolin
Cường beta 2 adrnergic tác dụng dài LABA Indacaterol, Bambuterol Uống, hít Bambec
Kháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA Ipratropium khí dung
Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Tiotropium Xịt Spiriva
Cường beta 2 adrnergic tác dụng ngắn + Ipratropium/Salbutamol Combivent
Kháng cholinergic tác dụng ngắn SABA+SAMA Ipratropium/Fenoterol Khí dung, xịt Berodual
Indacaterol/Glycopyronium Ultibro
Olodaterol/Tiotropium Spiolto
Cường beta 2 adrnergic tác dụng dài + Vilanterol/Umeclidinium Anoro
Kháng cholinergic tác dụng dài LABA+LAMA Formoterol/Glycopyronium Hít xịt Glycoprl-F
Fluticason/Salmeterol Seretide
Corticosteroid dạng hít+cường beta 2 Budesonide/formoterol Symbicort
adrenergic tác dụng dài ICS+LABA Fluticasone/Vilanterol Hít xịt Breo
Macrolid Erythromycin
Kháng sinh, kháng viêm Kháng PDE4 Roflumilast
Nhóm xanthin tác dụng ngắn/dài Xanthine Theophyllin; Aminophyllin Uống, tiêm Theostat
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
• Là thuốc chính trong điều trị triệu chứng COPD
• Có thể dùng khi cần hay dùng đều đặn để phòng ngừa hay để
giảm triệu chứng
• Đồng vận beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hay điều trị phối
hợp
• Lựa chọn tùy thuộc vào khả năng sẵn có, đáp ứng điều trị từng
BN và TDP
Thuốc giãn phế quản: tác dụng trên beta-adrenergic

Cơ chế:
Gắn vào Recepptor beta2-adrenergic
và hoạt hóa men Adenylcyclase làm
tăng AMP vòng gây:
+ Giãn cơ trơn phế quản
+ Ức chế sự tăng tính thấm thành
mạch
+ Giảm phóng thích hóa chất trung
gian từ dưỡng bào
+ Tăng hoạt động nhung mao
Thuốc tác dụng trên beta-adrenergic

Tác dụng nhanh, ngắn (Short acting Beta 2-

adrenergic agonists-SABA)

Tác dụng chậm, kéo dài (Long acting Beta 2-

adrenergic agonists-LABA)
• Nhóm tác dụng nhanh, ngắn SABA
- Khởi phát tác dụng nhanh, sau vài phút (3-5 phút), thời gian tác động 4-
6 giờ
- Chỉ định: dạng hít có hiệu quả cao với trường hợp triệu chứng bệnh
đến nhanh và nặng
- Gồm: Salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol…
Salbutamol Ống tiêm Salbutamol 0,5mg/ml
Viên uống Salbutamol 4mg
Nang khí dung Salbutamol 2,5mg (5mg)
Bình xịt Salbutamol 200mcg
Dạng phối hợp Combivent (Ipratropium-salbutamol)
Fenoterol Berodual (Fenoterol-Ipratropium)
Terbutalin Bricanyl 0,5mg/ml, Vinterlin 0,5mg/ml; Vinterlin 5mg/2ml; tiêm
dưới da, truyền tĩnh mạch
Viên uống 5mg
 • Nhóm tác dụng chậm, kéo dài LABA
- Gắn vào receptor Beta 2 mạnh hơn SABA
- Hiệu quả sau 30 phút, kéo dài tới 12h-24h
- Chỉ định: dùng hàng ngày với mục đích ngăn ngừa cơn co thắt phế
quản, không khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn cấp
- Gồm: Salmeterol, formoterol, bambuterol, vilanterol, indacterol. Đa
phần ở dạng phối hợp ICS+LABA; LABA-LAMA

Bambuterol Dạng viên Bambec 10mg (thuốc là tiền chất, vào cơ thể
chuyển thành terbutalin)

Indacaterol Onbrez Breezhaler, dạng hít.

 LABA
• Formoterol và salmeterol: hai lần/ngày giúp cải thiện FEV1 và thể tích
phổi, chứng khó thở,tình trạng sức khỏe, tỷ lệ đợt cấp và số lần nhập
viện nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ suy giảm
chức năng phổi.
• Indacaterol: 1 lần/ngày cải thiện tình trạng khó thở, tình trạng sức
khỏe và tỷ lệ kịch phát. Một số bệnh nhân bị ho sau khi hít phải
indacaterol.
• Oladaterol và vilanterol: 1 lần/ngày cải thiện chức năng và các triệu
chứng của phổi

Hiện tượng: trơ thụ thể beta 2 khi dùng liều cao, kéo dài
© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ADR THUỐC ĐIỀU TRỊ: SABA-LABA

• Run cơ:
- Liên quan liều lượng (hít<uống<tiêm)
- Cơ chế: kích thích ᵝ2 trên cơ vân
- Bệnh nhân cao tuổi
• Đánh trống ngực và nhịp tim nhanh:
- Lliên quan liều lượng
- Cơ chế: do phản xạ dãn mạch ngoai biên; kích thích trực tiếp
beta 2 ở nhĩ (ở người thụ thể beta 2 nhiều); kích thích thụ thể
beta 1 ở tim (liều cao)
ADR THUỐC ĐIỀU TRỊ: SABA-LABA
• Hạ Kali máu là tác dụng phụ nguy hiểm
- Liên quan liều lượng.
- Cơ chế: kích thích ᵝ2 làm K+ đi vào tế bào cơ vân, kích thích tiết insulin tạo
thuận lợi K+ nhập bào
• Giảm oxy máu:
-Liên quan liều lượng
- Chỉ gây giảm PaO2 khoảng <5mmHG
- Đối tượng nguy cơ: COPD nặng
- Cơ chế: bất xứng thông khí tưới máu do gây giãn mạch phổi vốn co trước
đó vì thiếu oxy
- Có thể ngừa bằng thở oxy đi kèm
ADR THUỐC ĐIỀU TRỊ: SABA-LABA

- Rối loạn chuyển hóa

+ Liên quan liều lượng
+ Thường xảy ra khi dùng đường toàn thân
+ Tăng insulin, acid béo tự do, đường huyết, lactat
+ Cơ chế: kích thích quá mức hệ giao cảm nói chung
THUỐC KHÁNG MUSCARINIC
THUỐC KHÁNG MUSCARINIC
 THUỐC KHÁNG MUSCARINIC

• Hoạt chất: Atropin (nay không dùng), Ipratropium bromid (SAMA),

Tiotropium, glycopyrronium và umeclidinium (LAMA)
• Dạng dùng: dạng hít, không có dạng uống (do công thức có nitơ,
không hấp thu qua ruột)
• TDKMM: khô miệng, bí tiểu, táo bón, tăng nhãn áp, đau đầu
• CCD: glaucom góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến, PNCT, PCCB
 Phối hợp thuốc giãn phế quản: SABA-SAMA; LABA-LAMA

Hiệu quả ở đường Hiệu quả ở đường

dẫn khí ngoại biên dẫn khí trung tâm
Tác dụng trực tiếp Ức chế tác dụng co
trên thụ thể beta 2 thắt phế quản của
Adrenergic ở tiểu acetyl cholin tại các
phế quản, tăng thụ thể M3 trên cơ
cAMP trơn phế quản
Giãn cơ trơn phế
quản
1. Barnes PJ, Distribution of receptors target in the lung, 2004
SAMA (Short acting Ipratropium Combivent (Ipratropium-
muscarinic anti- salbutamol);
cholinergic) Berodual (Ipratropium-Fenoterol)
LAMA (Long acting Tiotropium Spiriva (Tiotropium)
muscarinic anti- Spiolto (Tiotropium+Olodaterol)
cholinergic) dùng ngày 1
lần
Glycopyrronium Ultibro
(Glycopyrronium+Indacaterol)
Umeclidinium Anoro Ellipta
(Umeclidinium+Vilanterol)
 Xanthin
• Dẫn chất methylxanthin: cafein, theophyllin và theobromin
• Ethylen-amino-theophyllin (aminophylin): tan trong nước, dùng
để bào chế dạng tiêm truyền tĩnh mạch
• Nồng độ trong huyết tương: t1/2 thay đổi đáng kể theo tình
trạng bệnh lý và sinh lý hoặc do tương tác thuốc
• + Nồng độ trị liệu >10mg/l
• + Nồng độ gây độc >20mg/l
• + Khoảng trị liệu hẹp 10-20mg/l
Giảm t1/2 Tăng t1/2
Dùng chung thuốc cảm ứng enzym Dùng chung thuốc ức chế enzym
chuyển hóa theophyllin chuyển hóa theophyllin
(Rifampicin, phenytoin, (Erythromycin, Ciprofloxacin,
phenobarbital, allopurinol…) cimetidin…)
Trẻ nhỏ Bệnh gan, thận, suy tim, người cao
tuổi

Dược thư QGVN 2018/Dailymed online

 Dạng bào chế:
- Viên phóng thích chậm: Theostat 100mg, Theostat 300mg. Liều
tối đa 10mg/kg/ngày
- Viên thường theophyllin
- Aminophyllin dạng tiêm truyền.
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin)
không quá 10mg/kg/ngày.
Nồng độ mg/l
- Không Tác dụng
dùng kèm thuốcphu và độc
nhóm tính vì nguy cơ độc tính gây
macrolid
biến chứng tim mạch.
>15 Buồn nôn, nôn, khó tiêu, mất ngủ, căng thẳng thần kinh, nhức
đầu theo dõi
20-30 Loạn nhịp xoang nhanh
>40 Loạn nhịp tâm thất, động kinh, đe dọa tính mạng

Dược thư QGVN 2018/Dailymed online

 CORTICOID
Corticoid có thể kích hoạt các gene kháng viêm và bất hoạt
các gene gây viêm khác nhau

Kích hoạt Bất hoạt

Bất hoạt

Gene kháng
Gây tác dụng phụ Gene gây viêm
viêm

Barnes. Br J Pharmacol 2006; 148: 51

245-54
Một số tên thương mại trên thị trường
STT Tên hoạt chất Tên thương mại Dạng bào chế Đường dùng
1 Methylprednisolon Medrol 4mg, Viên Uống
Medrol 16mg
Solumedrol 40mg Lọ Tiêm
2 Prednisolon Prednisolon 5mg Viên Uống
3 Budesonid Pulmicort Nang/ống Khí dung
0,5mg/2ml
Symbicort
Turbuhaler 60 liều Hộp
4 Fluticason Flixotide Bình xịt Xịt
propionate Seretide Evohaler
25/250mcg
 Chỉ định-TDKMM
• Corticosteroid tại chỗ ICS: khởi phát tác dụng sớm, tăng tác dụng giãn
phế quản của thuốc giãn phế quản khi phối hợp trong điều trị và dự
phòng hen phế quản
• Tại chỗ: nấm candida hầu họng, khàn tiếng, viêm phổi
 có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu bằng cách cho bệnh nhân sử dụng
buồng đệm, súc miệng với nước sau khi hít corticosteroid hoặc cả hai
• Corticoisteroid toàn thân: đợt cấp hen phế quản, hẹn nặng theo bậc.
• Toàn thân: bầm da, suy vỏ thượng thận, loãng xương, đục thủy tinh
thể, glaucom, rỗi loạn cảm xúc, tăng thèm ăn, rối loạn đường huyết,
nhiễm Candida, teo da
 Giảm dần liều trong nhiều tuần trước khi ngừng thuốc
https://erj.ersjournals.com/content/55/6/2000351
 ICS-LABA
Sự tương tác giữa Corticoids và thuốc đồng vận β2 tác dụng dài
Corticosteroid
Chủ vận ß2

Thụ thể Thụ thể ß2-Adrenergic

glucocorticoid
Tác dụng kháng viêm
 Di chuyển thụ thể
glucocorticoid
 Gắn kết
 Hoạt tính kháng viêm
Corticoids tăng sự biểu hiện của các
thụ thể β2
Corticoids tăng nhạy cảm của các thụ
Giãn Phế Quản thể β2
 Bộc lộ 2-receptor Thuốc đồng vận β2 tăng tác dụng của
 Gắn kết 2-receptor Corticoids
↓ thoái giáng 2-receptor, ngừa dung nạp 2

Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182-91

55
Budesonid-Formoterol ICS-LABA Symbicort turbuhaler

Fluticasone-Salmeterol ICS-LABA Seretide evohaler, Seretide

accuhaler
CHẤT ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE-4
 CHẤT ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE-4
Roflumil Copdumilast Điều trị ở BN Liều dùng: 1 CCĐ: suy gan
ast 0,5mg; COPD nặng viên 1 vừa và nặng
Daxas kèm viêm phế lần/ngày
0,5mg quản mạn
tính, thường
xuyên có đợt
kịch phát
 LIỆU PHÁP TẾ BÀO GỐC
• Hướng đi mới trong điều trị hỗ trợ COPD
• Liệu pháp tế bào bên ngoài: truyền tế bào gốc ngoại sinh để
sửa chữa cấu trúc bị tổn thương của hệ hô hấp
• Đang nghiên cứu là TB gốc trung mô
• Liệu pháp tế bào bên trong: kích thích các TBG/các TB tiền
thân nội sinh để phục hồi và thay thế cấu trúc bị hư hỏng
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
 ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD
ĐỊNH NGHĨA

Đợt cấp là tình trạng nặng lên khó thở

và/hoặc ho khạc đờm xảy ra trong vòng 14
ngày qua, có thể kèm tăng tần số thở
và/hoặc tăng nhịp tim, thường liên quan
đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn
thân do nhiễm trùng phế quản hoặc do ô
nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với
phế quản

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 61
Thay đổi sinh lý bệnh của đợt kịch phát COPD

Wedzicha et al. Lancet 2007;370-96 Elsevier Public Health Emergency Collection

 Giá trị của các xét nghiệm trong đánh giá đợt
cấp COPD
Xét nghiệm Có thể phát hiện

Đo SpO2 Giảm oxy máu

Tăng CO2 máu, giảm oxy máu

Khí máu động mạch
Toan máu, kiềm máu

X-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

Thiếu máu, đa hồng cầu

Công thức máu
Tăng bạch cầu
Nhuộm Gram
Xét nghiệm đờm
Cấy đờm và làm kháng sinh đồ
Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ…
Điện tim Thiếu máu cơ tim cục bộ
Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái
Giãn thất phải
Siêu âm tim
Tăng áp lực động mạch phổi
Rối loạn điện giải
Rối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa.
Tăng BNP, NT-proBNP: suy tim
Sinh hóa máu
Tăng D-Dimer: Huyết khối - tắc động mạch phổi
Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP)
Tăng Procalcitonin
Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: đo chức năng hô hấp sau khi đợt cấp
Chức năng hô hấp
ổn định
 Phân loại đợt cấp
Phân loại độ nặng đợt cấp BPTNMT theo đề xuất Rome
Nhẹ Trung bình Nặng
• Khó thở VAS < 5 Thỏa mãn ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn: • Khí máu động
mạch có PaCO2 >
• Tần số thở < 24 lần/phút • Khó thở VAS ≥5
45 mmHg và pH <
• Nhịp tim < 95 lần/phút • Tần số thở ≥ 24 lần/phút 7,35

• SpO2 ≥ 92% khi thở khí trời • Nhịp tim ≥ 95 lần/phút

(hoặc liều oxy hàng ngày của
• SpO2 < 92% khi thở khí trời (hoặc
bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm
≤3% (nếu đã biết) liều oxy hàng ngày của bệnh
nhân) VÀ/HOẶC giảm >3% (nếu
• CRP < 10 mg/L (nếu xét đã biết);
nghiệm được)
• CRP ≥ 10 mg/L. Nếu có làm khí
máu động mạch: PaO2 ≤ 60
mmHg và/hoặc PaCO2 > 45
mmHg nhưng không có toan hóa
Thang điểm khó thở trực quan VAS: từ 0 đến 10, với 0 là không khó thở, 10 là khó thở nhiều nhất mà bệnh nhân từng cảm nhận
máu

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
 Phân loại đợt cấp nhập viện

Không có Suy hô hấp không đe Suy hô hấp

suy hô hấp dọa tính mạng đe dọa tính mạng
• Nhịp thở 20 - 30 lần/phút • Nhịp thở > 30 lần/phút • Nhịp thở > 30 lần/phút

• Không co kéo cơ hô hấp • Co kéo cơ hô hấp phụ • Co kéo cơ hô hấp phụ

phụ
• Không rối loạn ý thức • Rối loạn ý thức cấp tính
• Không rối loạn ý thức
• Tình trạng giảm oxy máu cải • Tình trạng giảm oxy máu có
• Tình trạng oxy hoá máu thiện khi thở oxy với FiO2: 35 - hoặc không cải thiện khi
được cải thiện khi được 40% được thở oxy với FiO2 > 40%
thở oxy với FiO2: 28 -
• PaCO2: 50 - 60mmHg • PaCO2 > 60mmHg, hoặc có
35%
toan hoá máu (pH ≤ 7,25)
• Không tăng PaCO2

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
 Lưu đồ xử trí đợt cấp BPTNMT

Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ Bộ Y Tế Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét,
cân nhắc dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở điều trị và điều kiện cụ thể của bệnh nhân trong bối cảnh hiện nay tại Việt Nam.
Có nhiều nhóm thuốc điều trị được đề cập trong các hướng dẫn này, vui lòng CHỈ tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam 66

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
 Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT
Yếu tố Ngoại trú Khoa Nội Khoa Hô hấp hoặc ICU

Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà +

Đáp ứng tốt với xử trí ban đầu +

Đáp ứng không tốt với xử trí ban đầu +

Triệu chứng nhẹ (khó thở khi gắng sức, nhịp

thở <24 lần/phút, SpO2≥92%, tỉnh táo) +

Triệu chứng nặng (khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp

thở ≥24 lần/phút, SpO2 <92%) + +

Triệu chứng nặng/ rất nặng, không đáp ứng tốt

+
khi xử trí cấp cứu
Có các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn
+
nhịp mới xuất hiện)
Có triệu chứng thực thể mới xuất hiện (xanh
+ +
tím, phù chi)
Suy hô hấp cấp có co kéo cơ hô hấp phụ và
+
rối loạn tri giác
Giảm oxy máu nặng dai dẳng (PaO2 <40
+
mmHg) và/hoặc toan máu nặng (pH<7,25)

Cần thở máy không xâm nhập (NIV) +

Huyết động không ổn định (cần sử dụng vận

+
mạch)
 Điều trị ngoại trú đợt cấp BPTNMT
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
◼ SABA kèm hoặc không kèm SAMA là thuốc điều trị ban đầu cho đợt cấp BPTNMT (ưu tiên sử dụng đường khí
dung)
◼ Liều thuốc giãn phế quản được chia ra 3-4 lần/ngày và dùng thêm khi cần
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài:
◼ Thuốc duy trì LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA nếu Bn đã dùng trước nhập viện thì nên tiếp tục dùng một khi
bệnh nhân có thể dùng được bình hít. Nếu bệnh nhân chưa dùng thì nên sớm khởi động dùng trước khi cho bệnh
nhân xuất viện
Thuốc glucocorticoids:
◼ Prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone: 30-40 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trong 5-7 ngày.
◼ Budesonide liều cao phun khí dung có thể là một lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân trong trường hợp
bệnh nhân sử dụng glucocorticoid toàn thân liều cao hoặc có nguy cơ khi sử dụng glucocorticoid toàn thân. Liều
thông thường của budesonide trong đợt cấp BPTNMT là 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc
cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng.
Thuốc kháng sinh
◼ Kháng sinh được chỉ định cho các trường hợp sau: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng
đờm, và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc
Các thông tin được đề cập hoàn toàn dựa trên các hướng dẫn chính thức hiện hành từ Bộ Y Tế Việt Nam, chỉ nhằm mục đích cập nhật kiến thức y khoa, vì vậy việc áp dụng nên được xem xét,
cân nhắckhi
dựa phải
trên tìnhthông khí
hình thực tế tạicơ học
cơ sở điều(xâm nhập
trị và điều kiện cụhoặc
thể củakhông
bệnh nhânxâm nhập)
trong bối cảnh hiện nay tại Việt Nam.
Có nhiều nhóm thuốc điều trị được đề cập trong các hướng dẫn này, vui lòng CHỈ tham khảo và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng thuốc đã được phê duyệt tại Việt Nam

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
Lựa chọn kháng sinh trong điều trị ngoại trú đợt cấp COPD

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 69
 ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN

Tăng liều/ tần suất thuốc SABA/or SAMA Liệu pháp

Oxy
Corticosteroid toàn thân có kiểm
soát
Kháng sinh
Thông khí
cơ học
Các can thiệp khác
Mức độ nặng

VÀ điều trị các bệnh đồng mắc

SAU ĐÓ Xem xét các chiến lược dự phòng đợt cấp

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
 Khuyến cáo của Bộ Y tế 2023
phối hợp SABA-SAMA điều trị đợt cấp COPD

Liều dùng SAMA+SABA

❖ Điều trị đợt cấp COPD ngoại trú:
▪ Ipratropium+Fenoterol pMDI 2 nhát/lần, dùng khi cần hoặc
chia 3-4 lần /ngày tương ứng 6-8 nhát xịt/ngày.
▪ Khí dung Ipratropium+Salbutamol hoặc
Ipratropium+Fenoterol, liều dùng: 1 ống
Ipratropium+Salbutamol dùng 3-4 lần/ngày tương đương 3-4
ống/ngày Hoặc 20 giọt (1ml) Ipratropium+Fenoteroldùng 3-4
lần/ngày.

❖ Điều trị đợt cấp COPD nội trú:

▪ Sử dụng phối hợp SABA+SAMA để đạt được hiệu quả tốt và
ít tác dụng phụ.
▪ Mức độ tắc nghẽn nặng: 2 ống Ipratropium+Salbutamol mỗi
lần, dùng 3-4 lần/ngày tương đương 6-8 ống/ngày (tương
đương 8 nhát Ipratropium+Fenoterol pMDI kèm buồng
đệm).

Bộ Y tế - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm 2023, trang 29, 32
Cân bằng cơ trơn đường thở
cần 3 yếu tố chi phối
- Sự dãn phế quản – giao cảm chi
phối
- Sự co thắt phế quản – đối giao cảm
chi phối
- Trương lực cơ trơn phế quản – đối
giao cảm chi phối.

🡪 Kết hợp SABA+SAMA giúp

dãn phế quản hiệu quả hơn.

72
Phân bố thụ thể beta2 và muscarinic
trên đường hô hấp

◼ SAMA tác động lên thụ

thể muscarinic cơ trơn
phế quản phân bố mật độ
cao ở các phế quản lớn
◼ SABA tác động lên thụ
thể beta2 cơ trơn phế
quản phân bố khắp phê
quản bao gồm cả tiểu
phế quản

🡪 Kết hợp
SABA+SAMA giúp
dãn phế quản hiệu
quả hơn.

Barnes, P. J. (2004). Proc Am Thorac Soc 1(4): 345-351. 73

Vai trò của SABA/SAMA trong đợt cấp COPD

Giảm thời gian điều trị 1 Cải thiện FEV1 2

350
Thời gian điều trị cấp cứu (phút)

300
p< Ipratropium/Salbutamol vs
85
250 ml 0.05 24% Salbutamol
(p<0.001)
200
150
100
Tương Không tăng tác dụng ngoại
50 ý vs đơn trị
đương
0
Series1
SABA SAMA+SABA

1
Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 76 BN COPD nhập cấp cứu vì đợt cấp
2
Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 863 bệnh nhân COPD, bắt chéo 3 giai đoạn, sau đó phân nhóm song song 6 tuần
Shrestha M., et el. Annals of Emergency Medicine. 1991;
20(11):1206–1209. doi:10.1016/s0196-0644(05)81472-6

1. Shrestha M., et el. Annals of Emergency Medicine. 1991; 20(11):1206–1209. doi:10.1016/s0196-0644(05)81472-6

2. Gross N., et al. Respiration 1998;65:354–362
 GOLD 2023 khuyến cáo phối hợp SABA/SAMA
trong xử trí đợt cấp COPD

Phối hợp SABA và SAMA

được khuyến cáo trong điều trị
đợt cấp COPD (GOLD 2023)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (2023 Report), page 139
 DÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG DÀI

• Tiếp tục dùng LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA.

• Nếu bệnh nhân chưa dùng thì nên sớm khởi động dùng trước
khi cho bệnh nhân xuất viện.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT
 GLUCOCORTICOID

◼ Tùy mức độ suy hô hấp mà methylprednisone đường tiêm mạch có thể dùng
40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần. Dùng đường tiêm mạch trong vài ngày đầu
nếu bệnh nhân không dung nạp được bằng đường uống, sau đó chuyển
sang đường uống. Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày.
◼ Nhóm bệnh nhân hưởng lợi: có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300 tế
bào/mm3.
◼ Budesonide liều cao phun khí dung thay thế. Liều thông thường: 4-8
mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện
về mặt lâm sàng.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 77
 KHÁNG SINH

Chỉ định:
◼ có cả 3 triệu chứng chính gồm
tăng khó thở, tăng số lượng
đờm, và đờm mủ (đờm màu
xanh hoặc vàng);
◼ hoặc có triệu chứng đờm mủ và
1 trong 2 triệu chứng còn lại;
◼ hoặc khi phải thông khí cơ học
(xâm nhập hoặc không xâm
nhập).

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 78
Lựa chọn kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD khi nhập viện

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 79
 OXY LIỆU PHÁP

◼ Mục tiêu SpO2 88 – 92%

◼ Thở mask cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi

◼ Kiểm tra khí máu, kiểm soát tình trạng nhiễm toan

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 80
 CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY CÓ XÂM LẤN

1. Ngừng tim phổi Rối loạn huyết động nặng và không đáp ứng với dịch
truyền và thuốc vận mạch.
2. Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg.
3. pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
4. Ngủ gà, rối loạn ý thức, kích động không kiểm soát được bằng thuốc an
thần.
5. Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất nặng.
6. Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BYT 2023 ban hành ngày 04 tháng 07 năm 2023 theo quyết định số 2767/QĐ-BYT 81
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ COPD
 Đường hô hấp: TD trực tiếp tại phổi
cửa ngõ quan TD nhanh
trọng đưa thuốc Liều thấp
vào Ít tác dụng phụ toàn
thân

Nền tảng điều trị

một số bệnh lý hô
hấp (hen, COPD)
Đặc điểm phân phối thuốc qua đường hô hấp
Việc phân phối thuốc qua đường hô hấp có nhiều ưu điểm so với đường
uống và đường tiêm
• Thuốc được giải phóng và phát huy tác dụng ngay tại đích điều trị
• Liều thuốc cần điều trị nhỏ hơn so với những đường dùng khác
• Giảm tác dụng phụ toàn thân
• Thuốc phát huy tác dụng nhanh
Nhiều dụng cụ hít khác nhau được phát triển cũng đã tạo ra một số khó
khăn
• Mỗi loại dụng cụ yêu cầu các kỹ thuật hít khác nhau
• Dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và nhân viên y tế khi sử dụng

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2018 (GINA 2018)
 Lịch sử phát triển các dụng cụ hít

1988 2004

1971

1955
Dụng cụ hít trong điều trị bệnh lý hô hấp
Dụng cụ hít

- Breezhaler (Novartis)
Nguyên lý hoạt động của các hạt thuốc

Bell J. Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2, 37–39 (2008)
Sự phân phối thuốc vào phổi phụ thuộc kích thước hạt
Kích thước hạt > 6mm
Lắng đọng thuốc tại miệng và hầu họng
Hiệu quả : hiệu quả lâm sàng thấp
Độ an toàn: Nuốt vào sẽ được hấp thụ vào
đường tiêu hóa.

Kích thước hạt 2 – 6mm

Lắng đọng ở khí phế quản, đường thở trung tâm
Hiệu quả: có hiệu quả lâm sàng
Độ an toàn : ít tác dụng phụ

Kích thước hạt < 2mm

Lắng đọng ở đường thở ngoại vi/ phế nang hoặc
thở ra ngoài.
Hiệu quả: hiệu quả lâm sàng thấp.
Độ an toàn: hấp thu vào tuần hoàn.

Phân phối được các hạt có kích thước phù hợp về mặt khí động học là điểm then chốt.
Tỷ lệ lắng đọng thuốc khi sử dụng thuốc dạng
phun hít

Khi hít đúng kỹ thuật:

- Chỉ có 10-40% thuốc đi được
vào nơi có thể tạo ra hiệu quả
điều trị
- Còn 60-90% thuốc sẽ đính
vào vùng hầu họng sau đó
được nuốt vào đường tiêu hoá
và chỉ gây tác dụng phụ mà
không có tác dụng chính

Tayab et al Expert Opin. Drug Deliv. 2005:2(3):519-532

Yếu tố liên quan đến kém tuân thủ điều trị
• Phác đồ phức tạp
• Nhiều dụng cụ
• Kỹ thuật dùng khó
Điều trị • Hiệu quả/thời gian khởi phát
• Tác dụng phụ
• Giá thành

• Tuổi
Không • Hay quên
• Chưa hiểu đúng
chủ ý • Bệnh phối hợp
• Hiểu biết về sức khỏe

• Chấp nhận điều trị

• Từ chối/không tin bị bệnh
Do chủ ý • Kỳ vọng không có thực
• Không hài long với thầy thuốc
• Văn hóa

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2018; http://www.ginasthma.org.update
 Ưu điểm và nhược điểm của pMDI
Ưu điểm Nhược điểm

• Nhỏ gọn, di động, thuận tiện • Phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật, đòi
• Chứa được nhiều liều trong 01 bình hỏi có sự phối hợp giữa tay ấn –
xịt miệng hít
• Vận tốc hạt cao, nhiệt độ thấp (gây
• Kích thước hạt ổn định, không phụ
hiệu ứng Cold Freon)
thuộc vào lực hít của người bệnh
• Không phải tất cả các phân tử
• Kinh tế hơn máy khí dung, hiệu quả tương thích với HFA
tương đương • Dùng sai kỹ thuật khá phổ biến
• Lắng đọng miệng họng gây tác
dụng phụ

Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG pMDI

• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (4 - 5 giây)
theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập
mạnh
• Không đòi hỏi người bệnh có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng
hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
Cách khắc phục: sử dụng buồng đệm (spacers)

• Bầu chứa: có van 1 chiều

• Không cần phối hợp đồng thời tay ấn –
miệng hít
• Giảm vận tốc hạt
• Giảm kích thước hạt
• Giảm bám thuốc ở hầu họng, giảm tác
dụng phụ của thuốc

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2014 (GINA 2014)
 So sánh lắng đọng thuốc tại phổi giữa pMDI
với pMDI + buồng đệm

• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:

• Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
• Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%

• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:

• Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
• Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%

Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L. Pharm.Res. 12(2), 231–236 (1995)

 BÌNH HÍT BỘT KHÔ (DPI)

 Bình hít bột khô có thiết kế rất thay đổi

 2 nguyên tắc hoạt động cơ bản
 Định liều từ trước
 Buồng chứa

HandihalerTM registered trademark of Boehringer Ingelheim, Turbuhaler TM registered trademark of AstraZenca

AccuhalerTM registered trademark of the GlaxoSmithKline.
 Đặc điểm bình hít bột khô (DPI)

• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:

- Lực & cách hút vào của người bệnh
- Kháng lực của dụng cụ hít

• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:

- Lực hút vào của người bệnh
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 Ưu điểm và Nhược điểm của DPI
Ưu điểm Nhược điểm

• Dễ sử dụng, không cần phối hợp đồng • Thường giá thành cao hơn
thời tay ấn – miệng hít • Một số thuốc có thể nhạy cảm với
• Tạo hạt, tốc độ hạt thuốc phụ thuộc vào độ ẩm không khí
lưu lượng hút của người bệnh • Phụ thuộc vào lưu lượng hít, nếu
• Chứa nhiều liều trên 01 bình hít lực hô hấp kém, sẽ không hiệu quả
• Không cần chất đẩy
• Thuốc phân tán tốt trên đường hô hấp

1. Job van der Palen. ERS 2005; 2. Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31; 3. Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103
(2012)
 Dụng cụ hít hạt mịn: Respimat ®

• Hạt khí dung tạo ra đa số có kích thước nhỏ:

• Bình xịt hạt mịn: FPF (< 5,8 mm) đạt 65%
• pMDI: FPF chỉ đạt 20 – 25%

• Hạt khí dung di chuyển chậm:

• Từ bình xịt hạt mịn: tốc độ 0,8 m/s (2,8 km/h)
• Từ các pMDI: 2 – 8,4 m/s (7,2 – 30,2 km/h)

• Tỷ lệ hạt thuốc lắng đọng tại phổi cao giúp giảm liều
lượng thuốc cần dùng: 18 mg  5 mg
MDI
Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2005;18:273-282.
(10%)
 Lựa chọn theo lưu lượng hít vào

Nhược điểm: Cần dụng cụ đo lưu lượng hoặc dụng cụ thử Phối hợp pMDI, DPI,
tay -miệng Respimat
Lưu lượng hít
>30L/phút
Không phối hợp pMDI + spacer,
tay - miệng DPI
Có thể hít thở tự ý

Phối hợp pMDI +/- spacer,

Respimat
Bệnh Nhân

tay -miệng
Lưu lượng hít
<30L/phút
Không phối hợp
pMDI + spacer
tay -miệng

pMDI + spacer, phun

Không hít thở tự ý khí dung,
Respimat(?)
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được đặc điểm bệnh COPD

2. Trình bày được tiêu chí chẩn đoán COPD và phân loại bệnh
theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BYT (2023)
3. Trình bày được các nhóm thuốc điều trị chính dùng trong
điều trị COPD giai đoạn ổn định
4. Trình bày được các thuốc xử trí đợt cấp COPD
5. Trình bày được cách sử dụng một số dụng cụ cơ bản
(pMDI, DPI) trong điều trị COPD hiện nay
6. Trình bày được cập nhật GOLD 2023
Tài liệu dành cho Cán bộ Y Tế
NX-VN-CPU-PPTX-230009, ADD: 10/2023

GOLD 2023 – thay đổi trong khuyến cáo điều trị duy trì

Khởi trị GOLD 2022 GOLD

2023

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

–Khuyến cáo điều trị sớm LAMA/LABA và
ICS/LAMA/LABA trong COPD

NICE Canada
2018 2019

1. BMJ 2019;366:l4486
2. Arch Bronconeumol. 2017; 53(6) :324–335
3. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019; 14: 243
4. Can. J. Respir. Crit. Care Sleep Med.. 2019;3(4):210-32.
5. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018 Oct; 81(4): 261–273
6. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(9):e56-e69.

Korea
ATS
2018 2020
GOLD 2023 giúp cá thể hóa Chẩn đoán và điều trị COPD

GOLD 2023
THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

THUỐC ĐIỀU TRỊ:
Phối hợp thuốc giãn phế quản trong khuyến cáo điều trị

• Kết hợp thuốc giãn phế quản với các cơ chế và thời lượng tác dụng khác
nhau có thể làm tăng mức độ giãn phế quản với nguy cơ tác dụng phụ
thấp hơn so với việc tăng liều của một loại thuốc giãn phế quản đơn lẻ.
• SABA, SAMA cải thiện FEV1 và triệu chứng so với thuốc đơn độc (A)
• Điều trị bằng formoterol và tiotropium trong các ống hít riêng biệt có tác
động đến FEV1 nhiều hơn một mình thành phần.
• LABA+LAMA cải thiện chức năng phổi đáng kể, triệu chứng khó thở, tình
trạng sức khỏe và giảm tần suất đợt cấp (A)
• LAMA có hiệu quả tốt hơn trên giảm đợt cấp (A) và giảm nhập viện (B)
• LAMA+LABA làm tăng FEV1, giảm triệu chứng so với phác đồ đơn độc
(A), giảm đợt cấp so phác đồ đơn độc (B)
© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ĐIỀU TRỊ CHỐNG VIÊM
ĐIỀU TRỊ KHÁC
 Tình huống 1
• BN nam, 56 tuổi, được chẩn đoán COPD cách 10 năm. BN khó
thở khi đi bộ vài mét. Hút thuốc là 70 gói/năm, giờ còn hút.
Bệnh mắc kèm: THA dùng UCME duy trì
• Khám thực thể: rì rào phế nang giảm, spO2 98% (khí trời)
• Năm trước: có điều trị nhiễm trùng hô hấp, điều trị ngoại trú
• FEV1 57%
• Phân loại, thuốc điều trị?
Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD (dựa vào chỉ số FEV1 sau
nghiệm pháp giãn phế quản)
Ở bệnh nhân có FEV1/FVC <0,7
GOLD1 Nhẹ FEV1≥ 80% so với giá trị dự đoán
GOLD2 Trung bình 50% ≤FEV1≤ 80% so với giá trị dự đoán
GOLD3 Nặng 30% ≤FEV1≤ 50% so với giá trị dự đoán
GOLD4 Rất nặng FEV1≤ 30% so với giá trị dự đoán
 Tình huống 2
• BN nam, 56 tuổi, được chẩn đoán COPD cách 10 năm. BN khó
thở khi đi bộ vài mét. Hút thuốc là 70 gói/năm, giờ còn hút.
Bệnh mắc kèm: THA dùng UCME duy trì
• Khám thực thể: rì rào phế nang giảm, spO2 98% (khí trời)
• Năm trước: có một đợt kịch phát cần nhập viện
• FEV1 37%
• Phân loại, thuốc điều trị?
Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD (dựa vào chỉ số FEV1 sau
nghiệm pháp giãn phế quản)
Ở bệnh nhân có FEV1/FVC <0,7
GOLD1 Nhẹ FEV1≥ 80% so với giá trị dự đoán
GOLD2 Trung bình 50% ≤FEV1≤ 80% so với giá trị dự đoán
GOLD3 Nặng 30% ≤FEV1≤ 50% so với giá trị dự đoán
GOLD4 Rất nặng FEV1≤ 30% so với giá trị dự đoán
CA LÂM SÀNG

Chỉ định 2 thuốc có thành phần

LABA: hiệu quả chưa được
nghiên cứu, chưa thấy trong
khuyến cáo điều trị, tiềm ẩn
ADR trên tim mạch cho người
bệnh
Chẩn đoán: COPD không rõ giai
đoạn,mức độ
Lựa chọn dụng cụ hít: dạng DPI, cần
lực hít lớn. BN liệt nửa người??
BS chỉ định: mua thêm dụng cụ hỗ
trợ hít. Không có dụng cụ hỗ trợ hít
cho dạng DPI hiện nay
BC 8,21; BCTT 66,5%; CRP
16,1
Creatinine 81

Mức độ nặng của đợt cấp?

Lựa chọn kháng sinh?
Thời gian dùng kháng sinh?
Thuốc giãn phế quản?
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN