OSTEOPOROZA

F I Z I O PAT O L O G I E

• Osteoporoza = afecțiune osoasă

densitate osoasă scăzută, compromiterea rezistenței osoase, deteriorarea structurii osoase
predispunând la fracturi
• Pierderea osoasă: resorbția osoasă >>> formarea osoasă
intensificarea turn-overului osos: numărul/ adâncimea siturilor de resorbție osoasă
>>>capacitatea de osteogeneză a osteoblastelor oase imature, mineralizate insuficient
începe în a treia/a patra decadă de viață (încetinirea proceselor osteo-formatoare)
deficitul de estrogen în menopauză: crește activitatea osteoclastelor
la bărbați: risc de osteoporoză mai scăzut (oase mai mari, masă osoasă de vârf mai mare,
creșterea grosimii oaselor cu înaintare în vârstă, număr redus de căderi, speranță de viață mai mică); rezultatul
îmbătrânirii sau a unor cauze secundare
• Osteoporoza asociată vârstei: deficite hormonale, de calciu, vitamina D creșterea turnoverului osos,
scăderea formării osteoblastelor
• Osteoporoza iatrogenă: corticosteroizi sistemici, terapie de substituție cu hormoni tiroidieni, antiepileptice
(fenitoină, fenobarbital), medroxiprogesteron acetat suspensie injectabilă
 TABLOU CLINIC

• Pacienții: frecvent asimptomatici; la medic prima oară în urma unei fracturi

• Fracturile:
la aplecări, ridicări de greutăți, căderi sau independent de orice activitate
cele mai frecvente: vertebrele, femurul proximal, radiusul distal
vertebrale: asimptomatice sau însoțite de durere de spate moderată-severă, care radiază în membrul
inferior
durerea scade în intensitate după 2-4 săptămâni , dar poate persista o durere reziduală
vertebrale multiple: scădere în înălțime, curbarea coloanei vertebrale (cifoză sau lordoză)
nevertebrale: durere intensă, edem, reducerea funcționalității și mobilității la locul fracturii
 D IA G N O S T I C

• Riscul de fracturi
FRAX: probabilitatea în următorii 10 ani (vârstă, rasă/etnie, sex, fracturi de fragilitate anterioare, istoric de
fractură de șold parentală, IMC, utilizarea de glucocorticoizi, fumat activ, consum de alcool > 30-40g/zi, artrita
reumatoidă, DMO la nivelul femurului sau osului coxal)
Garvan: 4 factori de risc (vârstă, sex, fractură cauzată de traume minore și căderi, opțional DMO)
riscul de fractură osteoporotică majoră și fractură de șold la 5 și 10 ani
corectează dezavantaje ale FRAX (include căderile și numărul de fracturi anterioare); exclude alți
factori
• Ex fizic: durere la nivel osos, modificări posturale (cifoză), reducerea înălțimii
• Teste de laborator: hemoleucograma completă, creatinină, azot ureic sanguin,
calciu, fosfor, electroliți, fosfataza alcalină, albumină, TSH, testosteron total (bărbați),
25-OH-vitamina D, conc urinară de calciu și fosfor/24 h
 DIAGNOSTIC

• Măsurarea DMO centrală (șold și coloană) prin absorbțiometrie duală cu raze X (DEXA)- standardul
în zone periferice (antebraț, călcâi, deget): DEXA/ecografie cantitativă-doar pt. screening și
pt a stabili necesitatea unor evaluări viitoare
• Scorul T compară DMO a pacientului cu media DMO a unui adult tânăr sănătos (vârsta 20-29 ani, același
sex, rasă albă)
numărul de deviații standard de la media populației de referință
> -1 masă osoasă normală
între -1 și -2,4 masă osoasă scăzută (osteopenie)
sub -2,5 osteoporoză

• Dg: fracturi cauzate de traumatisme minore

DEXA la nivelul colului femural, al șoldului sau coloanei vertebrale (pragurile scorului T stabilite de
OMS)
 TRATAMENT

Obiective
 Prevenția: optimizarea masei osoase de vârf în tinerețe scăderea riscul de apariție a osteoporozei
 După instalarea osteopeniei/osteoporozei: stabilizarea sau îmbunătățirea masei osoase și a rezistenței,
prevenirea fracturilor
 Fracturi: reducerea durerii, a deformării, îmbunătățirea funcționalității, reducerea căderilor și a fracturilor,
îmbunătățirea calității vieții
 T E R A P I E N E FA R M A C O L O G I C Ă

• Aport adecvat de calciu (din alimente) și vitamina D

estimarea cantității de calciu dintr-un produs alimentar: adăugarea unui 0 la procentul din doza zilnică
recomandată (ex. o porție de lapte de 240 ml conține 30% din DZR de calciu = 300 mg calciu)
calculul pt vitamina D: se înmulțește cu 4 procentul din DZR (ex: 20% vit D= 80 UI)
• Consumul de alcool: max. 10-20 g/zi F, max. 20-30 g/zi B
• Aportul de cafeină: cel mult 2 căni de cafea/zi
• Renunțarea la fumat optimizarea masei osoase de vârf, minimizarea piederii osoase, cu reducerea riscului
de fracturi
• Exercițiile aerobice: reducerea riscului de căderi și fracturi prin îmbunătățirea forței musculare, a coordonării,
a echilibrului și a mobilității
• Programe multifactoriale de prevenire a căderilor: reduc căderile, fracturile, apariția altor leziuni, numărul
spitalizărilor
• Vertebroplastia și cifoplastia: injectarea de ciment în vertebrele fracturate pt. pacienți cu durere debilitantă ca
urmare a fracturilor de compresiune
pot reduce durerea la unii pacienți, dar pot fi asociate și cu complicații
 NECESARUL ZILNIC DE CALCIU ȘI VITAMINA D

Vârstă Calciu (mg) Doza max. Calciu Vitamina D (UI) Doza max. Vit.D
0-6 luni 200 1000 400 1000
6-12 luni 260 1500 400 1500
1-3 ani 700 2500 600 2500
4-8 ani 1000 2500 600 3000
9-18 ani 1300 3000 600 4000
19-50 ani 1000 2500 600 4000
51-70 ani B 1000 2000 600 4000
51-70 ani F 1200 2000 600 4000
> 70 ani 1200 2000 800 4000
 T ERAPIA ANTIRESORBTIVĂ
Suplimentare cu calciu
• menține sau îmbunătățește DMO, eficacitate < alte terapii
• prevenirea fracturilor doar la administrare concomitentă de vitamina D
• BD scade cu creșterea dozei doza maximă de calciu elemental adm. o dată ≤ 600 mg
Carbonatul de calciu de elecție, cea mai mare concentrație de calciu elemental (40%), cost scăzut
administrare în timpul mesei, absorbția crește în mediu acid
Citratul de calciu (21% calciu) absorbție independentă de mediul acid
mai puține ra. GI față de carbonatul de calciu
Fosfatul tricalcic (38% calciu) complexul calciu-fosfat poate împiedica absorbția calciului
util în hipofosfatemie care nu se corectează prin creșterea aportului alimentar
• Reacții adverse: constipație (combătută prin aport crescut de apă, fibre alimentare, activitate fizică)
rar produce calculi renali
• Precauții: poate scădea absorbția unor medicamente (fier, tetracicline, chinolone, bifosfonați, hormoni
tiroidieni)
 TER APIA ANTIR ESOR B TIVĂ

Suplimentare cu vitamina D
• Deficitul de vitamina D: aport insuficient, exunere la soare scăzută, sinteză fiziologică scăzută, metabolism
hepatic și renal scăzut, clima în regiunile nordice
• crește absorbția intestinală a calciului
• renal: favorizează reabsorbția calciului
• promovovează formarea și creșterea osoasă
crește DMO, poate reduce căderile și fracturile
• Administrare: de regulă cu colecalciferol (vitamina D3) administrat zilnic (OTC)
tratament de substituție sau întreținere: doze mai mari de ergocalciferol (vitamina D2) (Rx)
săptămânal, lunar sau trimestrial
necesarul zilnic obținut din alimentație și suplimente, cu scopul de a atinge o Cp de 20-30 ng/ml
(50-75 nmol/l) de 25-OH-vitamina D (calcidiol)
t½ de aprox o lună verificarea concentrației serice de vitamina D după 3 luni de tratament
 TERAPIA ANTIRESORBTIVĂ

Bifosfonați
• inhibă resorbția osoasă cu creșterea semnificativă a masei osoase
• încorporați în țesutul osos (analogi ai pirofosfatului) t½ osos luni - ani
• cea mai ridicată eficacitate dintre agenții antiresorbtivi (creșterea DMO și scăderea riscului de fractură)
• creșterile DMO : dependente de doză, maxime după primele 12 luni de tratament
după întreruperea tratamentului, DMO se menține crescută pe o perioadă mai lungă, variabilă
în funcție de bifosfonatul ales
Indicații
• Alendronat, risedronat și acid zoledronic iv: osteoporoza la femei postmenopauză, osteoporoza la bărbați și
osteoporoza indusă de glucocorticoizi
• Ibandronat iv și po: doar în osteoporoza la femei postemenopauză
• eficacitatea terapiei asupra DMO cu alendronat săptămânal, cu risedronat săptămânal/lunar sau cu ibandronat
lunar (po) / trimestrial (iv) similară cu cea a regimurilor cu administrare zilnică
 TERAPIA ANTIRESORBTIVĂ

Bifosfonați
• Administrare: atentă optimizarea beneficiul clinic, reducerea ra. GI
dimineața cu cel puțin 180 ml apă plată (nu cafea, suc, apă minerală, lapte), cu cel puțin 30
minute (60 minute pt ibandronat oral) înainte de masă sau de alte suplimente alimentare; excepție risedronatul
cu eliberare întârziată, care se adm. imediat după micul dejun cu cel puțin 120 ml apă plată
pacientul în ortostatism sau șezând > 30 min după alendronat și risedronat și 1 h după ibandronat
(prevenirea iritațiilor și ulcerațiilor esofagiene)
dacă un pacient uită să ia o doză săptămânală o poate lua a doua zi; dacă a trecut mai mult de o
zi, se omite doza până la următoarea programată
dacă un pacient uită să ia o doză lunară, poate fi luată până la 7 zile înainte de următoarea doză
• Ra: greață, durere abdominală, dispepsie; pot apărea iritații esofagiene, gastrice sau intestinale, perforații,
ulcerații, hemoragii
bifosfonații iv.: febră, simptome asemănătoare gripei, iritație locală la locul injectării
rare: osteonecroza maxilară (OM), fracturile subtrohanterice (atipice) de femur; OM mai frecvent la
pacienții cu cancer, cărora li se adm. o doză crescută de bifosfonat iv. sau prezintă alți factori de risc (terapie cu
glucocorticoid, DZ)
 REGIM DE AMINISTRARE BIFOSFONAȚI

• Alendronat (Fosamax/Fosamax Plus D): 10 mg oral, zilnic sau 70 mg oral, săptămânal (tratament)
(Binosto cpr. Efervescente) 5 mg oral, zilnic sau 35 mg oral săptămânal (prevenție)
• Ibandronat (Bonviva): 150 mg oral, lunar tratament
3 mg iv. Trimestrial
150 mg oral, lunar (prevenție)
• Risedronat (Actonel): 5 mg oral, zilnic/35 mg oral, săptămânal/ 150 mg oral, lunar (tratament și prevenție)
(Atelvia) eliberare întârziată
• Acid zoledronic (Reclast): 5 mg perfuzie iv. anual (tratament)
5 mg perfuzie iv. la 2 ani (prevenție)
 TERAPIA ANTIRESORBTIVĂ

Denosumab (Prolia)
• Mecanism: anticorp monoclonal, inhibitor al ligandului RANK (receptorul activator al factorului nuclear
kappa B), previne activarea R de pe suprafața osteoclastelor și a precursorilor lor
inhibă formarea osteoclastelor și crește apoptoza lor
• Indicații: osteoporoza la femei și bărbați cu risc crescut de fractură
creșterea masei osoase la: bărbați care primesc tratament antiandrogenic pt. cancerul de prostată
nemetastatic
femei ce utilizează terapie adjuvantă cu inhibitor de aromatază pt cancerul de
sân și prezintă risc ridicat de fractură
• Administrare: în doză de 60 mg sc. în partea superioară a brațului, coapsă sau abdomen la intervale de 6 luni
• Ra fără legătură cu locul injectării: dureri de spate, artralgii, eczeme, celulită, infecții
osteonecroza maxilară și fracturile atipice de femur (rar)
• Ci la pacienți cu hipocalcemie (până când este corectată)
 TERAPIA ANTIRESORBTIVĂ

Raloxifen (Evista)
• Mecanism: agonist estrogenic al R de la nivel osos și antagonist al R la nivelul sânului, cu efecte minime asupra uterului
estrogenul reduce resorbția osoasă, frânează pierderea osoasă și poate crește DMO
• Indicații: tratamentul și prevenția osteoporozei în menopauză
• Administrare: 60 mg (1 cpr)/zi
• după întreruperea terapiei: efectul benefic dispare, iar rata piederii osoase revine la nivelul asociat vârstei/bolii
Bazedoxifena (Conbriza)
• Mecanism: agonist/antagonist estrogenic combinat cu estrogeni conjugați ecvini = complex estrogenic cu selectivitate tisulară
(DUAVEE)
• Indicații: prevenția osteoporozei și a simptomelor vasomotorii la femei postmenopauză
ambele reduc incidența fracturilor vertebrale, dar nu și a celor de șold
cresc DMO la nivelul coloanei și a șoldului, cu eficiență < cea a bifosfonaților
• Administrare: 20 mg (1 cpr)/zi
• Ra: crampe musculare la niv membrelor inferioare (obișnuite)
evenimente tromboembolice mai puțin frecvente, dar pot fi fatale
bazedoxifena cu ECE: toate ci. și precauțiile clasei estrogenilor (TEV, afecțiuni hepatice și renale, hemoragii uterine)
bufeuri: frecvent în timpul terapiei cu raloxifen, mai rar în cazul bazedoxifenei/ECE
raloxifen: rareori hiperplazie endometrială și sângerări, iar bazedoxifena reduce incidența lor (nu este necesară terapie cu
 TERAPIA ANTIRESORBTIVĂ
Calcitonina
• Hormon endogen eliberat de glanda tiroidă când calciul seric este crescut
• În terapie calcitonina de somon: mai potentă, durată de acțiune mai lungă > cea de la mamifere
• Indicații: osteoporozei la femei după ≥ 5 ani de la menopauză;
osteoporoza postemnopauză doar dacă terapiile alternative sunt ineficiente
intranazal: ameliorarea durerii din fracturi vertebrale acute (max 4 săptămâni)
• Administrare: 100UI sc./im. la 1-2 zile (alternarea locului injectării); test cutanat înainte de inițierea terapiei
• Eficacitatea dovedită doar pt. fracturile vertebrale, cu reducerea frevenței acestora după terapie cu calcitonină
intranazală
• Nu influențează DMO la nivelul șoldului; nu există date clinice în cazul bărbaților
• Reacții adverse: manifestări digestive, bufeuri vasomotorii cu congestia feței și a extremităților (se
atenuează/dispar)
reacții de hipersensibilitate locale/ sistemice (întrerupere)
 T E R A P I A A N T I R E S O R B T I V Ă

Terapii hormonale
• Nu sunt recomandate exclusiv pt. osteoporoză; efecte pozitive asupra oaselor atunci când sunt utilizate pt. alte
indicații
• Hormoni estrogeni ± progestativi scad semnificativ riscul de fractură și pierderea de masă osoasă la femei;
efectul asupra DMO dependent de doză
• Indicații: prevenirea osteoporozei la femeile cu risc crescut și care nu pot utiliza alte medicamente pt.
osteoporoză
opțiune pt. femeile cu menopauză precoce, atunci când sunt necesare efecte pozitive osoase, pe lângă
reducerea simptomelor vasomotorii
• Administrare: orală sau transdermică, în doze echivalente și regimuri de adm. continue sau ciclice efecte
similare asupra DMO
la întreruperea terapiei, pierderea osoasă se accelerează, se pierde protecția împotriva fracturilor
Testosteronul
• Nu este aprobat de FDA pt. tratamentul osteoporozei
• Nu sunt disponibile date despre reducerea riscului de fracturi
• Dovezi limitate care sugerează prevenirea pierderii de masă osoasă la bărbați și femei
 TERAPII ANABOLIZANTE

Teriparatid (Forsteo)
• Produs recombinant uman, primii 34 AA ai hormonului paratiroidian endogen uman (PTH)
• Stimulează formarea osoasă, crește rata remodelării osoase, numărul și activitatea osteoblastelor
• Indicații: risc crescut de fracturi la femei postmenopauză
osteoporoză idiopatică sau hipogonadală cu risc crescut de fracturi la bărbați
osteoporoză la bărbați/femei care nu tolerează alte medicamente
osteoporoză indusă de glucocorticoizi
• Administrare: 20 µg/zi, max. 2 ani reducerea riscul de fractură pt. femeile aflate în postmenopauză
nu există date despre reducerea fracturilor la bărbați/la pacienți care utilizează corticosteroizi
creșterea DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare > decât pt. alte tratamente
deși DMO a încheieturii mâinii este redusă, nu a crescut incidența fracturilor la acest nivel
întreruperea tratamentului scăderea DMO (ulterior terapie antiresorbtivă pt creșterea DMO)
• Ra: hipercalcemie tranzitorie (rar)
• Ci: risc crescut de osteosarcom, hipercalcemie, boli metabolice osoase altele decât osteoporoza, cancere metastatice
sau osoase, femei în premenopauză cu potențial fertil, bărbaților care au urmat radioterapie anterior
 O S T E O P O R O Z A I N D U S Ă D E G L U C O C O RT I C O I Z I

Glucocorticoizii
• Reduc formarea osoasă prin scăderea proliferării și diferențierii osteoblastelor/stimularea apoptozei
osteoblastelor
• Favorizează resorbția osoasă, diminuează absorbția calciului, intensifică excreția renală a calciului
• Pierderile de masă osoasă: rapide, până la 12-15% în primul an, cu reducerea cea mai pronunțată în primele 6
luni
după primul an, pierderea osoasă de aprox. 2-3%/an
• Inițial: măsurarea DMO prin DEXA centrală la toți pacienții care încep un tratament cu prednison în doză ≥
5 mg/zi pt. cel puțin 6 luni
testarea DMO și pt. pacienți care încep un tratament cu durată mai scurtă cu glucocorticoizi sistemici
dacă prezintă risc crescut de osteopenie și fracturi
• DEXA centrală repetată apoi anual sau mai des
 O S T E O P O R O Z A I N D U S Ă D E G L U C O C O RT I C O I Z I

Glucocorticoizi sistemici (orice doză sau durată)

• regim de viață adecvat pt. menținerea sănătății sistemului osos (aport zilnic de 1200-1500 mg de calciu
elemental și de 800-1200 UI de vitamina D)
• doza cea mai mică posibilă, pt. o perioadă cât mai scurtă
• Ghidurile de tratament: personalizare în funcție de risc, vârstă, menopauză și potențial fertil, doza și durata
administrării glucocorticoizilor, incidența fracturilor de fragilitate
alendronat, risedronat, acid zoledronic și teriparatid aprobate de FDA (doze
standard pt. tratamentul osteoporozei)
raloxifen și denosumab: nu sunt aprobate de FDA pt. osteoporoza indusă de
glucocorticoizi (date clinice evidențiază diminuarea pierderii de masă osoasă)
 EVALUAREA REZULTATELOR TERAPIEI

• Evaluarea eficacității tratamentului: se repetă DMO prin DEXA centrală la 2 ani de la inițierea
tratamentului, până la stabilizarea DMO
• Monitorizare mai frecventă în caz de afecțiuni asociate cu rate ridicate de pierdere osoasă (administrare de
glucocorticoizi)
• Vizita medicală: evaluarea reacțiilor adverse și a aderenței la tratament
eventuale simptome de fractură (dureri osoase, dizabilități)
evaluarea fracturilor, a durerilor lombare și a pierderii în înălțime – agravarea osteoporozei