Workshop 2

:
Hipoglikemi
Kamis, 21 Februari 2024

Presentan
a
Alifia Zahra F
Anisa Swediana Salamah
Nur Azizah
Pramudya Sandhika Yudha Saputra
hypoglycemia
Hypoglycemia is often defined by a plasma glucose concentration below 70 mg/dL;
however, signs and symptoms may not occur until plasma glucose concentrations drop below 55 mg/dL

Whipple's triad
The symptoms of Whipple's triad have been used to describe hypoglycemia :
1. Symptoms of hypoglycemia
2. Low blood glucose levels
3. immediate relief of symptoms by the correction of the low blood glucose with
glucose treatment.
 If hypoglycemia caused

TREATMENT : PERKENI 2021 SU regimen / long-acting insulin :

hypoglycemia can last for 24-36 hours

Treatment for mild hypoglycemia (Concious) :
Consumption of foods ↑ ↑ ↑ glucose (simple
carbohydrates). Pure glucose is main choice.
15 - 20 g (2-3 tablespoons sugar)
dissolved in water
Check blood glucose after 15 minutes (target : 70 mg/dL)
Treatment for severe hypoglycemia (Unconcious) :
Stop antidiabetic medication.
If symptoms of neuroglycopenia (+) 🡪
IV D20% 75 - 100 mL within 15 min
Check blood glucose every 10 - 15 minutes (target : 70 mg/dL)

Not reached target: Reached the target : Not reached target: Reached target:
Procedure can be repeated. Eat or consume light the procedure can be maintenance by D10%
↓ snacks to prevent
repeated. at a rate of 100 mL/hour
If hypoglycemia persists recurrence of
after 45 minutes (3 cycles) hypoglycemia.
↓ If IV access is difficult : Administration of glucagon 1 mg
IVFD D10% 150-200 mL IM (as alternative)
within 15 min.
Evaluate the triggers for hypoglycemia.
Foods containing FAT 🡪 can slow down response to
an increase in blood glucose.
 Target Gula Darah pada pasien
01 hiperglikemia dan hipoglikemia

A. target peningkatan GDS pada pasien hipoglikemi

hipoglikemi ringan/berat >70 mg /dl

B. target penurunan GD pada pasien hiperglikemi

HBA1C < 7%

GDP < 130 mg /dl

GD2PP < 180 mg /dl

PERKENI. (2021). Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. PB PERKENI.
 Seberapa cepat obat DM bisa
02 diberikan ke pasien hipoglikemia?
Sebanyak 17,3% kasus hipoglikemi yang dirawat kembali di RS dalam waktu 30
hari setelah keluar dari RS, dan tingkat kematian pada 30, 90, dan 180 hari
setelah keluar dari RS masing-masing sebesar 2,3%, 6,0%, dan 10,0%.

Selama 24 jam terakhir masa rawat inap di rumah sakit, kadar glukosa pasien
turun dalam kisaran antara 10–19 hingga 170–179 mg/dL, dengan sebagian besar
(15,2%) individu memiliki kadar antara 100 dan 109 mg/dL.
Elias K Spanakis, Guillermo E Umpierrez, Tariq Siddiqui, Min Zhan, Soren Snitker, Jeffrey C Fink, John D Sorkin, Association of
Glucose Concentrations at Hospital Discharge With Readmissions and Mortality: A Nationwide Cohort Study, The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 9, September 2019, Pages 3679–3691,
https://doi.org/10.1210/jc.2018-02575
Langkah - langkah setelah episode hipoglikemik emergensi teratasi:

1. Dokumentasi
•Dokumentasikan episode hipoglikemik dalam catatan pasien terutama jika lebih dari 3
episode hipoglikemia berturut-turut

2. Pemantauan
• Pertimbangkan faktor risiko dan penyebab hipoglikemia
• Dokter pemberi resep akan meninjau catatan GDS jika tersedia dan
mempertimbangkan apakah pengobatan DM harus dikurangi
• Hati-hati apabila terjadi lonjakan hiperglikemia yang terisolasi dengan insulin kerja
cepat dosis “stat”.
Tinjau catatan GDS dan sesuaikan pengobatan DM yang biasa jika ada polanya
jelas. Gunakan alat titrasi insulin sebagai panduan
• Pasien disarankan untuk memeriksa GDS secara teratur selama 48 jam berikutnya,
karena dapat meningkatkan risiko hipoglikemia lebih lanjut
Kriteria pemulangan pasien:

- Pasien hipoglikemik dapat dipulangkan jika penyebab yang jelas ditemukan dan
episode hipoglikemik yang teratasi dengan cepat

- Pasien yang menggunakan insulin rapid atau OAD dan episode hipoglikemianya
pulih dengan cepat, dianjurkan untuk makan makanan tinggi karbohidrat sebelum
pulang.

- Pemulangan pasien setelah episode hipoglikemik yang mungkin disebabkan oleh

pengobatan hipoglikemik oral jangka panjang merupakan sebuah potensi
jebakan. Setiap pasien yang penyebabnya tidak dapat diidentifikasi dengan
mudah dapatmengalami kekambuhan hipoglikemia dengan gejala sisa.

https://emedicine.medscape.com/article/767359-overview#a2
 Potensi terulangnya hipoglikemia berat akibat lama rawat
inap yang lebih singkat dapat diminimalkan dengan:
65 1. Penyebab pasti hipoglikemi diketahui dan dukungan
sosial yang baik;
2. Pemantauan ketat kriteria pemulangan (asupan oral
yang baik sebelum pulang)
3. Penggunaan pedoman penyesuaian dosis obat
diabetes oleh dokter senior
4. konseling perawatan awal di rumah dan pemantauan
glukosa darah; dan

Saat ini tidak ada rekomendasi khusus mengenai durasinya rawat inap atau
berapa dosis obat diabetes yang seharusnya dikurangi.

Goh, H. K., Chew, D. E. K., Miranda, I. G., Tan, L., & Lim, G. H. (2009). 24-Hour observational ward management of diabetic
patients presenting with hypoglycaemia: a prospective observational study. Emergency Medicine Journal, 26(10), 719–723.
doi:10.1136/emj.2008.062232
 Perbandingan GDS perifer/kapiler
03 dengan (vena) plasma gula darah?

● Perbandingan konsentrasi vena glukosa plasma/serum vs glukosa whole blood?

- Glukosa dalam darah terdistribusi di : (1) plasma, (2) sel darah merah
sitoplasma (eritrosit)
- Konsentrasi glukosa ditentukan oleh jumlah air (water content) pada plasma dan
eritrosit

Solid Phase Water Content Perbandingan konsentrasi :

(93-71)/93 x 100% =

23,6%
Plasma 7% (lipid, protein) 93%

Red Cell 29% (hemoglobin) 71%

Plasma > sel darah merah
https://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology
 Konsentrasi vena glukosa seluruh darah (whole blood) ditentukan oleh :
(1) glukosa plasma,
(2) glukosa sel darah merah,
(3) % volume sel darah merah (Hct)

182 142 Kesimpulan :

162

Kadar Hct ↑ => Kadar glukosa ↑

Kadar Hct ↓ => Kadar glukosa ↓

https://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology
 ● Perbandingan konsentrasi glukosa kapiler, vena, dan arteri?
○ Vena vs kapiler?
■ Non Fasting :
● Glukosa darah kapiler >>> glukosa darah vena
○ Glukosa vena telah terpakai di jaringan
● Rasio glukosa kapiler : vena = 1.09 - 1.24
● Glukosa kapiler 20-25% ↑↑↑ dari vena
■ Fasting :
● glukosa darah kapiler tidak terlalu berbeda dgn glukosa darah vena
○ Arteri vs kapiler?
■ Konsentrasi glukosa darah arteri = glukosa darah kapiler

https://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology
GCSMC J Med Sci Vol (IV) No (I) January-June 2015
Indian J Endocrinol Metab. 2012 Dec; 16(Suppl 2): S248–S251. doi: 10.4103/2230-8210.104052
 ● Perbandingan konsentrasi glukosa plasma vena vs serum vena?
○ Secara teori, harusnya sama.
○ Perbedaan terjadi karena : artefak akibat pengambilan sampel (keterlambatan memisahkan
serum / plasma dari sel)
■ Keterlambatan => ↓↓↓ konsentrasi glukosa sekitar 5-7%/jam (akibat glikolisis o/ sel
darah merah)
○ Cara pengambilan sampel:
■ Plasma : menambahkan sodium fluoride ke tabung pengambilan darah antikoagulan
■ Serum : darah di sentrifugasi dan segera di analsis pada 1 jam pertama.

https://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology
 Plasma equivalent glucose (mmol/L atau
Kesimpulan
mg/dL) = (vein) whole blood glucose x 1.11
1. Plasma dan serum glukosa ↑↑↑ akurasi
dalam menentukan glukosa yang Keterangan :
beredar daripada glukosa whole blood angka pengali ini hanya bisa dipakai apabila :
2. Plasma lebih stabil dari serum → tidak - Hct normal : 43%
terpengaruh oleh glikolisis - Cairan olume plasma : 93%
3. Vena lebih aman dari arteri dalam - Cairan volume sel darah merah : 71%
pengambilan darah dan minimal eror
dari kapiler dalam pengambil sampel

∴ darah vena → rekomendasi untuk diagnosis

diabetes

● Rasio glukosa kapiler : vena = 1.09 - 1.24

● Glukosa kapiler 20-25% ↑↑↑ dari vena

https://acutecaretesting.org/en/articles/measurement-of-circulating-glucose-the-problem-of-inconsistent-sample-and-methodology
 Apakah ada Hipoglikemia ∴ Ada kejadian
04 pada Anak?
hipoglikemia pada
anak

● Kejadian hipoglikemia : seluruh episode rendahnya glukosa plasma yang

menyebabkan (1) tanda & gejala kerusakan fungsi otak, dan (2) meningkatkan
kerentanan terhadap bahaya.
○ Kadar glukosa < 3,9 mmol/L (70 mg/dL) : Batas memulai pengobatan →
menghindari konsekuensi kadar glukosa < 3mmol/L.
■ Anak dengan DMT1 tidak boleh lama dalam keadaan <70 mg/dL (<4% dari waktu
mereka/ < 1 jam/hari)
○ Kadar glukosa <3.0 mmol (54 mg/dL) : Hipoglikemia berat → gejala neurogenik
dan disfungsi kognitif dapat terjadi (koma dan kejang)
■ Anak dengan DMT1 tidak boleh lama dalam keadaan <54 mg/dL (<1% dari waktu
mereka/ < 15 min/hari)
○ Hipoglikemia Berat dgn Koma/Kejang/Kerusakan kognitif Berat
■ Tidak ada batas kadar glukosa, segera administrasi karbohidrat, glukagon, IV dextrose.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10107518/
 ● Gejala Hipoglikemia pada anak
○ Aktivasi Adrenergik : gemetar, berdebar, berkeringat
○ Neuroglycopenia (disfungsi neuron otak karena
kekurangan glukosa) : nyeri kepala, mengantuk, sulit
berkonsentrasi
○ Perubahan sikap : iritabilitas, agitasi, pendiam,
tantrum
● Faktor Risiko Hipoglikemia pada Anak
○ Dosis insulin berlebihan
○ Melewatkan makan
○ Olahraga
○ Tidur
○ Mengonsumsi alkohol
○ Pernah mengalami hipoglikemia
○ Rendahnya kesadaran hipoglikemia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10107518/
 ● Pengobatan Hipoglikemia
○ Segera obati dengan glukosa oral (rapid acting glucose) →
diikuti dgn karbohidrat tambahan (cegah hipoglikemia berulang)
■ Target peningkatan glukosa : ~3-4 mmol/L (54-72 mg/dL) =>
tercapai dengan konsumsi oral glukosa ~0,3g/kg (9g u/ anak
BB 30 kg dan 15 g u/ anak BB>50 kg)
■ Khusus pengguna sistem insulin otomatis : Pemberian
glukosa diatas bisa menyebabkan rebound hiperglikemia →
↓↓↓ pemberian (5-10 g glukosa)
○ Lakukan pengecekan ulang setiap 15 menit → tidak ada
perbaikan, ulangi pengobatan → hingga target glukosa tercapai
○ Apabila menggunakan insulin pump therapy (x insulin otomatis)
dan glukosa < 3 mmol/L : tunda insulin hingga glukosa > 4 mmol/
L

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10107518/
 ● Pengobatan Hipoglikemia Berat → penanganan cepat
○ Di rawat jalan :
(1) glukagon SC/ IM → 1 mg u/ BB>25 kg & 0,5 mg u/ BB < 25 kg
(2) Nasal glukagon single 3 mg (anak > 4 thn)
(3) Dasiglukagon (analog glukagon stabil), bentuk 0,6 mg ready-to-use pen SC
(anak > 6 thn)
(4) Gvoke (cairan glukagon stabil) 0,5 mg / 1 mg autoinjektor (anak < 2 thn)
○ Di RS : glukosa IV (10% dextrose 2 ml/kg)
● Pencegahan
○ Edukasi penyakit diabetes, FR, gejala awal, dan pengobatan awal.
○ Alat pengukuran glukosa harus selalu dimiliki anak→ monitor berkala setelah
olahraga
○ Gunakan identitas yang menunjukkan pengidap DMT1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10107518/
 5.8

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10107518/
intravenous infusion of 10%
dextrose to provide a glucose
infusion rate of 2–5 mg/kg/min
(1.2–3.0 ml/kg/h)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10107518/
 Glukagon : Sediaan di Jabar? Berapa
05 mg? Ampul/vial? Cara suntik? Harga?

● Glukagon bubuk untuk injeksi yang perlu

direkonstitusi terlebih dahulu dikenal
dengan nama GlucaGen®. : 1mg/vial
● glukagon berbentuk cairan injeksi yang
dikemas dalam pre-filled syringe atau auto-
injector pen dikenal dengan merek dagang
Gvoke® : 1mg/0.2mL (single-dose prefilled
syringe or HypoPen autoinjector)
● Glukagon dalam bentuk bubuk intranasal
dikenal dengan merek Baqsimi
 Glukagon
Glukagon adalah hormon yang dapat digunakan
untuk penatalaksanaan hipoglikemia berat.

Glukagon meningkatkan kadar glukosa darah

melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis.
Efek Samping Glukagon :

Efek samping paling umum dari glukagon injeksi adalah mual, muntah,
peningkatan denyut jantung sementara, dan kemerahan serta pembengkakan di
lokasi injeksi.

Efek samping glukagon intranasal adalah mata berair dan kemerahan, hidung
gatal, dan tenggorokan gatal. Reaksi hipersensitivitas jarang terjadi tetapi bisa
muncul pada penggunaan glukagon intravena dan dosis besar
Thank You