Professional Documents
Culture Documents
HEAD OFFICE:
Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K)
Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia.
No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur.
Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385)
Fax: 603-22740237
Email: csu@takaful-malaysia.com.my
TARIKH PLA
KOD PEJABAT YANG
MENERIMA LAPORAN INI
NO. SIRI
BORANG TUNTUTAN
SKIM INSURANS MURID SEKOLAHSURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D)
PERINGATAN
1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN.
2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.
3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.
Alamat Kediaman
Tarikh Lahir
No. Telefon
Ibu Bapa / Penjaga
No. Pendaftaran
Murid
Nama Sekolah
Tarikh Masuk
Sekolah ini
Alamat Sekolah
Kod Sekolah
No. Fax Sekolah
: __________________________________________
Jawatan
: __________________________________________
Cop Rasmi
: __________________________________________
Tarikh
: __________________________________________
: ____________________________________________________
2-
: ____________________________________________________
3-
: ____________________________________________________
4-
: ____________________________________________________
5-
: ____________________________________________________
6-
: ____________________________________________________
7-
: ____________________________________________________
8-
: ____________________________________________________
9-
: ____________________________________________________
Mukasurat 1 / 5
: __________________________________________
Jawatan
: __________________________________________
Cop Rasmi
: __________________________________________
Tarikh
: __________________________________________
3.
2.
4.
TUNTUTAN ELAUN TUNAI WAD / MANFAAT HOSPITAL (KERAJAAN /SWASTA) - (*24 jam bayaran tuntutan)
5.
* Makluman :
Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :*24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun,
*Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan.
*Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya.
NAMA HOSPITAL
: __________________________________________________________
TEMPOH DI WADKAN
(UNTUK TUNTUTAN MANFAAT PERBELANJAAN PERUBATAN ATAU ELAUN TUNAI WAD, SILA LENGKAPKAN RUANGAN DI BAWAH)
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan murid ini telah mengalami kecederaan akibat kemalangan iaitu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tarikh
---------------------------------------------------------------Tandatangan
Nama Doktor
--------------------------------------------------
Mukasurat 2 / 5
BAHAGIAN 6 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR PAKAR UNTUK TUNTUTAN KEILATAN KEKAL
JENIS TUNTUTANKEILATAN KEKAL
PERATUSAN JUMLAH
PERLINDUNGAN
100%
Total Paralysis
Lumpuh berkekalan seluruh badan
Injuries resulting in being permanent bedridden
Kecederaan yang menyebabkan terlantar secara kekal
Any other injury causing permanent total disablement
Kecederaan lain yang menyebabkan keilatan kekal sepenuhnya
100%
TANDAKAN YANG
BERKENAAN
100%
100%
100%
100%
Loss of arm
Kehilangan tangan
A. At shoulder (pada bahu)
B. Between shoulder and elbow (diantara bahu dengan siku)
C. At elbow (pada siku)
D. Between elbow and wrist (diantara siku dengan pergelangan tangan)
Loss of hand at wrist
Kehilangan tangan pada pergelangan tangan
Loss of leg
Kehilangan kaki
A. at hip (pada pinggang)
B. between knee and hip (diantara pinggang dengan paha)
C. below knee (paras lutut)
100%
100%
100%
100%
A
B
C
D
100%
Loss of eye
Kehilangan penglihatan
A. whole eye (keseluruhan mata)
B. sight (penglihatan)
C. sight, except perception of light (penglihatan kecuali masih menerima
pengamatan cahaya)
D. lens (kanta)
100%
100%
100%
A
B
C
100%
100%
50%
50%
A
B
C
D
100%
100%
50%
A
B
------------------------------Tarikh
----------------------------------------Tandatangan
Nama Doktor
-----------------------------------------
Mukasurat 3 / 5
LAMPIRAN A
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Tarikh
Tarikh kemalangan
Adalah saya dengan ini memohon pembayaran manfaat tuntutan murid di atas di buat atas :
Penama
: .....................................................................................................................
Nama bank
: .....................................................................................................................
No. akaun
: .....................................................................................................................
Disertakan bersama salinan kad pengenalan / salinan surat beranak Penama di atas dan saya dengan ini mengesahkan penama tersebut adalah orang yang
berhak kepada bayaran manfaat tersebut.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
....................................................................
Hubungan
: ....................................................................
No Kad Pengenalan
: ....................................................................
No Telefon
: ....................................................................
: ....................................................................
(S.P.A.D/ L.P.K.P)
Nama
: ....................................................................
Cop Rasmi
Mukasurat 4 / 5
Date / Tarikh:
Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia only. For overseas customer, we will assess and allow overseas account
on a case to case basis.
2)
Direct Credit facility is applicable for Participant's / Certicate Owner' bank account only.
3)
Participant / Certicate Owner is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement and the IC no. / Passport no. that was used to open the bank
account for verication of account details.
4) If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certicate Owner is deemed to have conrmed the account details
provided in this form is valid and accurate.
* In the event of invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certicate Owner resulting in payment being credited into a third party bank
account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Others and STMB shall be released
and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims /
Others.
Mukasurat 5 / 5