Lampiran 'C'

PENYATACUTIREHAT
Nama Pegawai

: .

Nombor Kad Pengenalan:

Nombor Fail Jabatan

(Kategori/Perkhidmatan):

Jawatan Dan Gred

: .

Tarikh Mula Berkhidmat : ...

Tarikh Genap 10 Tahun Perkhidmatan Yang Diambil kira: .................................................
Tempat Bertugas
Rujukan
Kuasa
Dan
Tarikh

(1)

Tahun

(2)

Di sediakan oleh :

: ..
Kelayakan
Cuti Bagi
Sesuatu
Tahun

(3)

Cuti
Dibawa
Dari
Tahun
Lepas

Jumlah
Kelayakan

(4)

(5)

Cuti Yang Diambil

Tarikh
Dari

(6)

Baki
Cuti

Cuti
Lebih
Diambil

Tarikh Yang
Diisytiharkan
Sebagai Hari
Kelepasan Am
Dan Tempoh
Cuti Lebih
Diambil

Cuti Yang
Boleh
Dikumpulkan Untuk
Gantian
Cuti Rehat
(GCR)
Apabila
Bersara

* Cuti
Lucut/
Luput

Baki Cuti
Yang
Boleh
Dibawa
Ke
Tahun
Hadapan

Tandatangan
Ringkas
Ketua
Jabatan
Dan Tarikh

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

Bilangan
Cuti
Hingga

(7)

(8)

Disahkan oleh :