1.

KRATKI REPETITORIJ ANATOMIJE 1 FIZIOLOGIJE UHA

Uho je veoma vaan dio ljudskog tijela i u njemu su smjetena dva organa: organ sluha i organ ravnotee. ORGAN SLUHA Organ sluha (uho) se anatomski moe podijeliti na sljedee dijelove: - vanjsko uho (una koljka i vanjski zvukovod) - srednje uho (bubna opna, bubna upljina, slune koice, mastoidni nastavak, Eustachi-eva tuba) - unutranje uho (kotani i membranozni labirint sa punicom i tri polukruna kanala) - sluni ivac i - sluni putevi sa kortikalnim centrom za sluh u temporalnom dijelu mozga. Takoer se ovaj organ moe podijeliti i na periferni dio koga ine vanjsko i srednje uho, i centralni dio koga ine punica, sluni ivac, sluni putevi i centar za sluh u kori velikog mozga. Periferni se jo moe nazvati i sprovodni (konduktivni) dio, jer je odgovoran za sprovoenje zvuka i perceptivni (zamjedbeni) jer je odgovoran za percepciju zvuka.

Organ sluha se nalazi u punici unutranjeg uha smjeten duboko u piramidi sljepoone kosti. U ovom organu se nalaze osjetne stanice koje su osjetljive na mehaniko titranje odreenih frekvencija. Ostali dijelovi uha (vanjsko i srednje uho) pomoni su ureaji koji zvune titraje prenose do slunih stanica. VANJSKO UHO poinje ukom koju oblikuje hrskavica obloena koom. Brojni nabori uke usmjeravaju zvune valove prema otvoru vanjskog zvukovoda to se nastavlja u vanjski zvukovod. VANJSKI ZVUKOVOD dugaak je dva do tri centimetra i irok 6-8 milimetara i dijelom je hrskavian, a nastavlja se u kotani kanal sljepoone kosti. U sredinjem dijelu je suen. Na medijalnom (unutranjem) kraju zvukovoda nalazi se bubnji (bubna opna) koja predstavlja tanku opnu odgovornu za primanje i prijenos zvunih valova na srednje uho. Vanjski je zvukovod obloen koom u kojoj se nalaze dlaice i ljezde lojnice koje izluuju unu mast ili cerumen. Tanke dlaice spreavaju ulazak praine i insekata.

SREDNJE UHO (bubnjite) je prostor obloeno epitelom i ispunjen zrakom. U njemu se na unutranju stranu bubnjia nadovezuje niz od triju slunih koica, a to su eki (malleus), nakovanj (incus) i stremen ili uzengija- stapes. Sve tri koice su meusobno spojene i ine tzv. lanac slunih koica, koji na svom unutranjem kraju ima stapes sa bazom u obliku ploe koja je uloena u jajoliki prozor-predvorja koji spaja upljinu bubnjita s unutranjim uhom. Pri sluanju zrani titraji (promjene zranog tlaka) stavljaju bubnji u titranje koje slune koi- ce prenose na prozor predvorja. Sluna ciiev (Eusatachieva tuba) spaja bubnjite s nosnim dijelom drijela i otvara se pri gutanju ili zijevanju te izjednauje tlakove u bubnjitu i u drijelu to je primjerice vano pri naglom uspinjanju ili sputanju u zrakoplovu. UNUTRANJE UHO smjeteno je iza prozora predvorja i ima tri dijela: punicu (cochlea), predvorje (vestibulum) i polukrune kanale (canales semicirculares), a zbog njegovog zamrena ustroja govorimo o labi- rintu u kojem su smjeteni sluni organ i organ za ravnoteu.

Slika 2. Punica (1-Kortijev organ, 2-skala vestibuli, 3-Skala timpani)

PUNICA je upljina u kosti slina puevoj kuici s dva i po zavoja, a iroki otvor punice usmjeren je prema predvorju i bubnjitu. Zavoji punice su tankom zavojitom kotanom pregradom koju upotpunjuje tanki vezivni list osnovice, uzduno pregraeni na dva kata i to kat predvorja i bubnjinji kat. Bubnjini kat je posebnom zavojitom opnom pregraen jo na trokutasti punini vod ispunjen tekuinom, endolimfom. U puninome su vodu na osnovnom listu smjetene slune stanice to zajedno sa potpornim stanicama tvore Cortijev (sluni) zavojiti organ. Osjet sluha nastaje tako da titranje baze stapesa u prozoru predvorja ustitra endolimfu koja ispunjava cijeli labirint pa i predvorje. To gibanje pak zatitra dio osnovnog lista koji zatim potrese slune stanice koje su na njoj pa one gornjim krajem na kojem su vlasasti produeci udare u mekanu pokrovnu opnu i tako ostvaruju mehaniki podraaj te nastaje osjet zvuka odreene visine. Pri tome svijanja dlaica u osjetnim stanicama stvaraju receptorski potencijal koji se kao akcijski potencijal prenosi vlaknima slunog ivca. ORGAN RAVNOTEE je takoer smjeten u unutranjem uhu i to u predvorju ili vestibulumu labirinta i u polukrunim kanalima. Odravanje ravnotee je kompleksan proces u kojem uestvuju tri velika sistema: vestibularni aparat, proprioceptivni aparat i ulo vida. Informacije o odravanju ravnotee pristiu iz sva tri sistema u mozak, gdje se velikom brzinom obrauju i daju upute pojedinim dijelovima naeg tijela o tome koji poloaj treba da zauzmu da bi tijelo ostalo u stanju ravnotee.

2. OBOLJENJA UHA
Oboljenja uha se mogu podijeliti u sljedee skupine: a) uroene anomalije uha b) upale uha c) traumatska oteenja uha d) tumori uha e) posebna stanja u otologiji.

2.1. UROENE ANOMALIJE UHA Uroene anomalije mogu biti izraene u razliitom obliku i teini, a to najvie zavisi od momenta nastanka anomalije (odnosno, od momenta djelovanja tetnog agensa na sam razvoj ploda). Nekada su te anomali- je izolirane (napadaju samo jedan dio uha) a nekada napadaju dva ili ak tri dijela uha. Anomalije mogu biti jednostrane (javljaju se samo na jednom uhu) ili obostrane (kada zahvataju oba uha).

Najee anomalije vanjskog uha (i najbenignije) su: otapostasis (klempavost), razni oblici koljke(microtia-smanjena uka, macrotiauveana uka, anotia- potpuni nedostatak uke). Ponekad se uka nae na nekom neuobiajenom mjestu (na obrazu ili na vratu). Relativno esto se javljaju i visuljci tkiva ispred uke {appendices preauriculares), kao i preaurikularne fistule (kanali u koi, koji se otvaraju ispred uke, i ponekad se inflamiraju). Od anomalija vanjskog zvukovoda najee su stenoza (suenje) zvukovoda (stenosis meati acustic externi) i potpuni nedostatak zvukovoda (atresio meati acustici externi). Anomalije srednjeg uha takoer mogu biti izolirane i udruene, koje imaju vei kliniki znaaj, jer dovode do oteenja sluha, koje vodi zas- toju razvoja govora a to moe opet dovesti i do zastoja psihikog raz- voja. Najee anomalije srednjeg uha su poremeaji razvoja anulus tympanicusa (prstena u koji ie uloena bubna opna) i same bubne opne, poremeaj razvoja slunih koica i suenje ili potpuni nedosta- tak bubne duplje. Neke od ovih malformacija udruene su sa poreme- ajima razvoja vanjskog uha, unutranjeg uha ili malformacijama lica (takav je primjer dysostosis mandibulofacialis Franceschetti i neki drugi).

Slika 3. Otapostasis

2.2. UPALE UHA Pacijenti s upalom srednjeg uha najee se ale na bol u uhu, osjeaj zaepljenosti ili "punoe" u uhu, oslabljen sluh, ponekad i na curenje iz uha; temperatura moe biti poviena i gotovo redovito (kroz krae ili due vrijeme) imaju smetnje s disanjem na nos. Da bi se shvatilo kako dolazi do upale srednjeg uha, treba neto znati o anatomskim odnosima gornjeg dijela dinog puta (nos i gornji dio drijela - epifarinks) i srednjeg uha. Naime, srednje uho jedan je mali zrani prostor koji je s epifarinksom povezan uskim kanaliem (Eustahijevom tubom), kroz koji se srednje uho ventilira. No, osim zraka, kroz taj kanali mogu prodrijeti i uzronici upale (bakterije i virusi). Osim toga, kod dugot- rajne zaepljenosti Eustahijeve tube, u srednjem uhu se stvaraju okolnosti koje pogoduju razvoju kroninih upala. U praksi to znai da se upala uha gotovo nikada ne poiavijuie sama, ve kao posljedica upale gornjeg dijela dinog puta i oslabljene funkcije Eustahijeve tube (izuzetak su upale uha kod osoba koje imaju ozlijeen bubnji te uzronik dolazi iz vanjskog uha kroz zvukovod). Akutne upale uha mogu biti uzrokovane bakterijama i virusima. Virusne (kataralne) upale susreemo kod respiratornih infekcija gornjih dinih puteva (prehlade, "viroze", gripa i sl.). U uhu nema gnoja ve se nakuplja serozna tekuina, a gnojne upale izazivaju bakterije. U tom sluaju gnoj se nakuplja u srednjem uhu i napinje bubnji, to izaziva vrlo jaku bol. Ako se takvo stanje ne lijei, gnoj probije bubnji te bol naglo prestaje. Ponekad su upale uha neadekvatno ili nedovoljno lijeene. U nekim sluajevima smetnje disanja kroz nos nisu toliko izraene i ne smetaju pacijenta u znaajnoj mjeri, ali su upale uha este (npr. devijacije septuma, alergije, adenoidne vegetacije - "trei krajnik). To su stanja koja pogoduju tinjanju infekcije u srednjem uhu i razvoju kroninih upala srednjeg uha. Kronine upale srednjeg uha najee ne izazivaju bol, razvija se postepeni gubitak sluha, dok se kod nekih pacijenata javlja iscjedak iz uha. Upale vanjskog uha (D. Rani) Otitis externa (upala vanjskog unog hodnika) Upala spoljanjeg unog hodnika je uzrokovana infekcijom na predio korijena dlaica koje su u poetnom dijelu hodnika. Uz korijen dlake su lijeezde (znojne i lojne) a posebna vrsta ljezdi lui cerumen (una mast). Najei uzronici upale hodnika su bakterije. Preduslov za nastanak oboljenja su mikro ili makro lezije koe kanala. Oboljenje se uestalo javlja u Ijetnjem periodu, kod osoba koje imaju naviku pretjeranog ienja kanala (vatenim tapiima ili prirunim sredstvima), kod trudnica, kod ena u klimaksu, kod bolesnika sa eernom bolesti ili drugim metabolikim poremeajem. Prvi simptomi su osjeaj arenja u kanalu i konstantan svrab. Javlja se najprije bistra vodenasta sekrecija iz uha. Zavisno od bakterijske infekcije sekret postaje prebojen, gui je i esto neprijatnog mirisa. Ukoliko se stanje ne prepozna i ne zapone lijeenje dolazi do bolne osetijivosti hodnika i posebno tragusa pri palpciji. Bol je izazvana otokom koe i podkonog tkiva, a posebno je izraena

ako je upaljen i dio koe uz bubnu opnu. Ovo je predio gde koa nema svoj uobiajeni histoloki izgled i njeni povrniji slojevi direktno nalijeu na pokosnicu hodnika. Opisuje se vie klinikih oblika ovog oboljenja: Otitis externa diffusa - zapaljenje difuzno zahvata cio hodnik Otitis externa circumscripta- zapaljenje je ogranieno na dio hodnika Furunculus meati acustic externi - ir spoljanjeg unog hodnika Otitis externa maligna- je najtei oblik ovog oboljenja. Kod ove forme dolazi i do nekroze koe unog hodnika (oboljenje je esto kod pacije- nata sa diabetesom) Otitis externa mycotica-Gljivina upala spoljanjeg unog hodnika. Kanal je pun tronih nakupina bjeliastih (deskvamirani epitel) i mrkih (micelijum). Upala spoljanjeg unog hodnika moe da nastane i kod pacijenta sa hroninom gnojnom upalom uha (kada infekcija dolazi kroz perforaciju bubne opne iz srednjeg uha) Glavne tegobe- Pacijent navodi bol i oslabljen sluh na strani upale. Ovo se javlja zbog nakupine sekreta koji onemoguuje slobodan prolaz zvuka do bubne opne. Herpes zoster oticum (Ramsey - Hunt sindrom) Ovo je posebna vrsta upale unog hodnika izazvana virusom. Najee se javlja od etvrte do este decenije ivota. Zahvaena ie koa (predio une koljke i ulaza u uni hodnik), sedmi (n. facialis) i osmi (n. vesti- bulocochlearis) kraniialni ivac. Virus, Herpes zoster je neurotropan i zahvata ove nerve dovodei do slabljenja sluha (ak i do gluhoe)i nes- tabilnosti pri hodu ili vrtoglavice. esto zahvata i fafijalni nerv. Pacijent se ali na lako povienu temperaturu, osjeaj iscrpljenosti, najpre svrab pa bol koji je sve jai u predjelu uha. Veoma je esta pojava gubitka sluha, vrtoglavice i paralize miia iste strane lica. Javlja se uveanje regionalnih limfonodusa.

Upale srednjeg uha (D. Rani) Postoje brojne klasifikacije hroninih upala srednjeg uha. Najjednostavnije ih je podijeliti na negnojne i gnojne hronine upale. Negnojne mogu biti serozne (bistre) ili adhezivne (sa priraslicama). Serozna hronina upala srednjeg uha razvija se prvenstveno u djece s dugotrajno zaepljenom tubom, kod kojih se u srednjem uhu nakuplja bistri, ponekad gusti sluzavi sekret. Kod takve djece postupno slabi sluh. Adhezivni otitis nastaje takoer kao posljedica zaepljenosti tube, ali i estih infekcija uha, stvaranjem oiljnog tkiva u uhu koje onemoguava normalno provoenje zvuka. Gnojne kronine upale srednjeg uha razvijaju se kao posljedica zaputenih i neadekvatno lijeenih akutnih upala, ili u sluaju pojaane virulencije uzronika i kod oslabljene imunoloke reakcije organizma. Pacijente najee uho boli, sluh progresivno slabi, otoskopski se redovito nae perforacija bubnjia ; sekrecija iz uha moe, a i ne mora biti prisutna. Ako nema sekrecije iz uha, radi se o tzv. "suhoj" kroninoj upali srednjeg uha, s centralnom perforacijom, i najee nema oteenja slunih koica i ostalih kotanih struktura. Kod kroninih upala srednjeg uha sa sekrecijom esti su ostitiki procesi (procesi na kosti) koji, osim oteenja slunih koica, mogu otetiti i dijelove sljepoone kosti (u kojoj se nalazi srednje uho) i dovesti do irenja u okolna podruja, tzv. Otogene komplikacije (mastoidzaunu kost, intrakranijalno- meningitis, apsces modanih ovojnica, u vrat idt.) Te komplikacije u nekim sluajevima mogu ugroziti ivot

Slika 4. Centralna perforacija bubne opne

Catarrhus tubae auditivae (tubarni katar) Predstavlja disfunkciiu tube auditivae. Otok sluzokoe u tubi dovodi do gubitka njenog lumena i kasnije resorpcije vazduha iz srednjeg uha. Bubna opna je uvuena sa strijom koja se jako ocrtava i sa skraenim svjetlosnim refleksom. Pacijent se ali da ima osjeaj zagluenosti. Sta- nje se javlja kod svih rinitisa, kihavice, kod deformiteta nosa, posebno kod devirane nosne pregrade. Lijeenje je zavisno od uzroka koji je doveo do katara. Otitis meia acuta (akutna upala srednjeg uha) Infekcija u srednje uvo dolazi kroz tubu auditivu. Preduslov ie dakle infekcija nosa, paranazalnih sinusa i epifarinksa (trei krajnik kod djece). Infekcija uzrokuje i otok i zatvaranje tube i pojaano stvaranje gnoja u srednjem uhu. Pri pregledu je bubna opna hiperemina izboena put napred, svjetlosnog refleksa nema. Pacijent se ali na jak, ponekad pulsirajui bol u uhu, jako oslabljen sluh sa bolesne strane a u isto vreme uje iako pojaano svoj glas pri govoru. Ukoliko se akutna upala veoma brzo razvija a ne preduzima se nikakvo ili nedovoljno lijeenje doi e do prskanja bubne opne i pojave sekreta u spoljanjem unom kanalu. Ovakva klinika slika akutne upale srednjeg uha oznaava se kako Otitis media peracuta. Uglavnom se javlja kod djece. Ponekad moe da dovede do luksacije slunih koica ili trajnog ostanka perforacije na bubnoj opni (nastanka hronine upale). Da bi se prevenirala spontana perforacija usljed velikog pritiska gnoja naini se intervencija koja se naziva paracenteza. Posebnom lancetom se naime napravi prorez na bubnoj opni (u prednje donjem kvadrantu) veliine oko 2mm da bi se srednje uho oslobodilo pritiska. Otitis secretoria (sekretorni otitis) Neinflamatorno oboljenje sa hroninim tokom. Radi se o hiperprodukciji sekreta u sluzokoi srednjeg uha. Najprije se javlja serozni a kasnije sve gui sekret koji ispunjava cijelo srednje uho. Opasnost je od organizovanja (zgunjavanja) ovog sekreta i stvaranja priraslica po slunim koicama. Oboljenje se javlja kod djece uzrasta 3-7 godina (u preko 80%). Roditelji esto posumnjaju u oslabljen sluh tek kada djeca ovog uzrasta ponu da konstantno pojaavaju zvuk na muzikim ureajima. Oboljenje se dokazuje otoskopskim pregledom (gdje nalaz moe da varira zavisno od faze oboljenja - gustine i organizovanosti sektreta), timpanometrijom i audiometrijom. U otoskopskom nalazu je bubna opna cijela, bez perforacije. Boja od lako ruiaste do bijele i zadebljale. Svjetlosnog refleksa nema. Timpanogram je karakteristian (tip B) a audiogram pokazuje kontuktivni tip krivulje. Otitis media chronica (hronina upala srednjeg uha) 1. suppurativa (gnojna) 2. polyposa (polipozna) 3. cholesteatomata (sa holesteatomom) 4. adhesiva (sa priraslicama) 1. Suppurativa- Otoskopskim pregledom vidi se perforacija bubne opne iz koje secernira pulzirajui ili ravnomjerno- sekret. Isti treba da bude aspiriran pod kontrolom mikroskopa. Potrebno je odmah, prije aspiracije uzeti bris na

bakterioloki pregled. 2. Polyposa- Otoskopskim pregledom vidljive polipozne promene koje vire iz perforacije u zadnjem atiku. Ukoliko infekcija nije prisutna nema sekrecije. 3. Cholesteatomata- U zadnjem atiku prisutne su holesteatomske mase. Promjene nalik ljuspicama, bjeliaste boje, trone. esto su sa infekcijom anaerobima . Sekrecija je prisutna u manjoj ili veoj mjeri. 4. Adhesiva- Otoskopski bubna opna bez perforacije ali sa oiljcima i priraslicama na povrini. Ukoliko je jako istanjena, sa takvim izgledom oznaava se kao- atrofina. Posljedica je uestalih, ponavljanih upala srednjeg uha kod osoba sa disfunkcijom tube. Brojne priraslice se stvaraju (tokom perioda ozdravljenja) ne samo na bubnoj opni ve i na slunim koicama. Ovakve promjene tokom vremena i obnavljanja upalnih procesa dovode do teeg gubitka sluha. Sve navedene forme hroninih upala uha praene su u manjoj ili veoj mjeri oteenjem sluha. Audiometrija kod svih pokazuje pad vazdune vodljivosti (ono to pacijent uje) posebno za tonove niskih frekvenci. Vremenom dolazi i do pada u visokim frekvencama.

Cerumen obrutans (zaepljenje unom masti) U koi spoljanjeg unog hodnika se nalaze (kao i na drugim dijelovima koe) znojne i lojne lijezde. Koa je u poetnom dijelu hodnika (do jedne treine dubine hodnika) obrasla dlaicama koje su usmjerene put spolja. Posebna vrsta lojnih lijezda su tzv. ceruminozne lijezde (stvaraju unu mast - cerumen). Luenje ove masti je individualno. Moe da zavisi od tipa koe (seboroina koa vie produkuje cerumen), godinjeg doba (ljeti se pojaano lui), fiziolokog stanja organizma (trudnoa, pubertet). ). Cerumen se spontano stvara i eliminie od korijena dlake ka njenom vrhu, pa put spolja iz hodnika. Neadekvatna ili poremeena eliminacija dovodi do nakupljanja ove masti u predio blie bubnoi opni. U tom predjelu nema dlaica. Cerumen je mast koja je ute boje, karakteristinog mirisa i gorkog ukusa. itke je konzistencije i lako postaje gua ili potpuno suha ako izgubi vodu iz sebe. Nakupljanje masti je sporo moe da traje mjesecima pa i godinama. U sluaju da je poremeena fizioloka eliminacija, vea koliina cerumena se sasui i postane tvrda. Cerumen iako gubi vodu ali je i jako prima (suh cerumen je higroskopan) pa se i kod najmanjeg natapanja vodom (pranje kose, tuiranje, plivanje...) veoma brzo uvea do potpunog zatvaranja spoljanjeg unog hodnika. Pacijent se ali na manje -vie naglo oslabljen sluh. Ako tegobe traju par dana i due alie se na nelagodnost i oseaj stranog tijela u uhu.

2.3. TRAUMATSKA OTEENJA UHA Traumatska oteenja uha mogu se podijeliti prema dijelu organa sluha koji su pogodili (vanjsko, srednje i unutarnje uho), te prema vrsti traume koja je djelovala na uho: mehanika- fizika, hemijska, toplinska i jedna posebna vrsta traume koja je tipina za organ sluha- akustika trauma, odnosno djelovanje zvuka jakog intenziteta na uho. U osnovi se moe rei da mehanika trauma moe djelovati na sva tri dijela organa sluha, dok akustika djeluje na srednje uho (ruptura bubne opne i prekid lanca slunih koica) i na unutranje uho (oteenje membranoznog labirinta).

Slika 5. Piercing kao trauma vanjskog uha

Mehanika trauma u odnosu na stepen oteenje integriteta koe i drugih dijelova uha moe izazvati: -Ekskorijaciju (oguljotinu) -Laceraciju (poderotinu) -Ranu (vulnus), razliitog oblika i nastanka -Frakturu (prijelom kostiju) -Hemoragiju (krvarenje) -Paralizu polovice lica (oduzetos miia polovice lica). Frakture temporalne kosti Po pravcu prostiranja ove frakture su podijeljene na transverzalne i longitudinalne. Transverzalne veoma esto u klinikoj slici imaju oteenje facijalnog nerva i/ili kohlee. Longitudinalne frakture rjee imaju oteenje kohlee a vrlo rijetko i/ili oteenje facijalnog nerva. Obje su esto praene hemotimpanonom (krvni podliv u upljini srednjeg uha) i/ili ozljedom (najee laceracijom) spoljanjeg unog hodnika a koje je praeno otoragijom (krvarenjem iz uha).

Direktne traume srednjeg i unutranjeg uha Nastaju obino zadesno prodorom stranog tijela kroz kanal. Najee su povrede bubne opne i prijelom slunih koica. Kod dublje penetracije najee su povrede promontorijuma (bazalni zavoj kohlee) i kanala facijalnog nerva. Barotrauma Izmjene atmosferskog pritiska (let na velikim visinama, ronjenje, eksplozija)

Barotrauma- Posljedica je djelovanja blasta, odnosno udarnog talasa vezduha

nakon eksplozije. Iznenadna promjena pritiska u spoljanjem unom hodniku veoma brzo se prenosi na kohleu i preko fluida u unutranjem uhu i na dio odgovoran za ravnoteu. Tegobe su: jako zujanje i veliki pad sluha (i do 70 dB), nestabilnost pri hodu a u teim sluajevima i munina i povraanje. Kod osoba koje se bave podvodnim aktivnostima u kesonima postoji problem dekompresije, odnosno brzine izjednaavanja spoljanjeg pritiska i unutranjeg" pritiska. Ljudsko tijelo je adaptirano na atmosferski pritisak koji je na povrini Zemlje. Ekstremna poveanja u okoli- ni bilo da je rije o vazduhu (kod letenja) ili boravku pod vodom (ronioci, radnici u kesonima) brzo iscrpljuju regulatorne mehanizme kod ovjeka. Boravak u ekstremno izmjenjenom spoljanjem pritisku mogu je samo unutar manjih oscilacija pritiska. U poveanom ili snienom pritisku vazduha najvee promjene su na respiratornoj sluzokoi koja pri svakom nadraaju reaguje edemom. To se deava 11a nivou sluzokoe plua, paranazalnih sinusa, srednjeg uha. U vodenoj sredini najvei problem nagle dekompresije je pojava mjehuria azota u krvnim sudovima i tkivima, posebno onih koje su bogate vodom (mozak, parenhimatozni organi). Mjehurui azota prave mikroembolije koje mogu da imaju fatalni kraj.

Akutna akustika trauma je specifina trauma unutranjeg uha koju izazivaju zvuci izuzetne snage i trajanja. Obino je rije o jednokratnom, kraem ili duem djelovanju zvuka visokog intenziteta, najee oko 2000 Hz (eksplozije, pucnji, buka motora, naroito mlaznih). BIast trauma obuhvata sva oteenja uha izazvana snanim blast talasima. S obzirom na to da su izvori akustikih i blast talasa zajedniki i da na uho djeluju udrueno i slinim mehanizmom dejstva, akutnu akustiku traumu i blast traumu prouavamo kao jedinstvenu cjelinu. U akustikoj traumi zvuni talas velikog intenziteta svojim mehanikim dejstvom oteuje cilijarne elije unutranjeg uha; oteenja nastaju i uslijed funkcionalne preoptereenosti cilijarnih senzornih elija kao posljedica cirkulatornih poremeaja krvnih sudova unutranjeg uha.

Kao blast povreda dominantan faktor oteenja sluha su mehaniki, tj. aritmiki talasi koji se od mjesta eksplozije ire sferino u svim pravcima. Njihova jaina opada sa kvadratom rastojanja. Talas se sastoji od dvije faze: kompresivne ili pozitivne faze i dekompresivne ili negativne faze. Oteenja sluha izaziva uglavnom kompresivna ili pozitivna faza. Na kraju je potrebno rei da traume uha mogu biti izolirane ili kombinirane sa povredama ostalih dijelova glave ili tijela, kada se u tretman ovih povreda moraju ukljuiti i drugi specijalisti(kirurzi, neurokirurzi, oftalmolozi, traumatolozi).

2.4. OTEENJA SLUHA I REHABILITACIJA SLUHA I RAVNOTEE (D.

Rani)
Oteenja sluha Oteenja sluha su klasifikovana zavisno od stepena teine. Analizom tonalnog audiograma oznaavamo nalaze u pet kategorija (kod djece), a u 4 kategorije kod odraslih. Normalan nalaz na tonskom, audiogramu podrazumijeva sluh od 0 do 25dB kod odraslih, a od 0 do 15dB kod djece. Blago oteenje sluha : od 26 do 40dB (od 15 do 40dB kod djece) Umjereno oteenje sluha: od 41 do 70dB Teko oteenje sluha: od 71 do 90dB Duboko oteenje sluha: preko 91dB Navedene vrijednosti predstavljaju srednju vrijednost stanja sluha na frekvencijama od 500Hz, 1000Hz, 2000Hz. Rehabilitacija sluha u pokuaju da se popravi odnosno pobolja sluh koriste se ugradne proteze, sluna pomagala i implantni sistemi. Proteze od titanijuma i biokeramike se koriste kod otoskleroze, kod nedostatka pojedinih ili svih slunih koica (Parcijalne ili totalne proteze). Sluna pomagala (sluni aparati) - Proizvode se danas kao zauni ili intrakanalni. Obaveza je da budu digitalni (ranije su postojali i tzv. analogni). Implantni sistemi: B.A.H.A. - Koristi ouvanost kohleje. Metalni tipli se ugrauje direktno na kost i na prikljuku koji je iza uha, iznad koe se postavlja aparat. Zvuk se putem vibracija dobijenih u aparatu prenosi direktno kroz kost u kohleu. Vibrant-Soundbridge - Koristi mikrosolenoid (kalem) koji se operativno postavlja na slunu koicu (incus) ili na okrugli otvor (foramen rotundum). Prenos energije je kroz eiektromagnetno polje koje stvara spoljna jedinica koja se postavlja iza uva slino zaunim slunim aparatima. Kohlearni implant - Sastoji se od spoljanje i unutranje jedinice. Spoljanja jedinica sadri elektrornagnetni izvor, mikrofon, manji procesor i skladite baterija. Unutranji deo sadri procesor i elektrodu koja se operativnim putem uvodi direktno u kohleu.

Rehabilitacija ravnotee Rehabilitacija se sprovodi vjebama kontrolisane stimulacije pokreta glave i vrata. Vjebe postupnog prihvatanja i adaptacije na pokret bilo da je pravolinijski u smjeru naprijed-nazad, boni u smjeru lijevo-desno ili angularna akceleracija. Kineziterapija pasivna i aktivna u: smislu poveanja pokretljivosti vrata i smanjenju tegoba. 2.5. TUMORI UHA U osnovi se tumori uha dijele na benigne (dobroudne- tumore relativno dobre prognoze) i maligne ("zloudne"- tumore loe prognoze). Kao i u svim drugim dijelovima tijela, tumori uha mogu nastati od svakog tkiva koje uestvuje u formiranju ovog organa: koa, hrskavica, sluznica, miii, kost, krvni sudovi. Benigni tumori Egzostoze su tumori kosti koji se izbouju u lumen zvukovoda. Najee ne stvaraju potekoe ali mogu ukoliko su veliki dovesti do suenja zvukovoda s razvojem provodne nagluhosti. Takoer mogu opstruirati peristaltiku cerumena i dovesti do stvaranja-ceruminalnog epa. Drugi benigni tumori uha su: fibromi, hondromi, adenomi, angiomi, osteomi. Maligni tumori Karcinom uke je najea lokacija zloudnih tumora uha. Izlaganje suncu i hladnoi su faktori rizika za nastanak ovog oboljenja. Najee nastaju nakon 60. godine ivota. Klinika slika: tumor se obino prezentira kao kvrica, ulkus, ili ogranieni koni defekt, dok kod uznapredovalih lezija moe zahvatiti itavu uku.

Slika 6. Karcinom uke

Karcinom zvukovoda. Moe nastati primarno u zvukovodu ili moe nastati irenjem karcinoma uke. Kronina upala srednjeg uha s perzistentnom maceracijom koe zvukovoda efluvijem moe biti predisponirajui faktor u nastanku rizika karcinoma zvukovoda. Bol, nagluhost i hemoragini sekret su glavni simptomi bolesti. U poetku bolesti to je mala krvarea erozija ili ulkus, kasnije tokom bolesti moe ispuniti zvukovod i proiriti se u srednje uho. Regionalne metastaze u limfne vorove javljaju se u 40% bolesnika. Drugi maligni tumori uha (D. Rani) Glomus tumor Histoloka graa mu je slina glomusu caroticum-u. Nalazi se uz a.carotis interna-u i destruira zaunu kost. Raste veoma sporo. Pacijent se ali na zagluenost ili nagluhost ili gluhou na jednoj strani, osjeaj pritiska i teine u uhu i povremeno krvarenje iz uha koje nije praeno bolom. Kotani tumori Osteomi su relativno rijetki tumori u ovoj regiji. Bezopsni su ukoliko rastu put spolja (samo kozmetski nedostatak) ali zavisno od veliine i brzine rasta u zaunoj kosti ili ka endokranijumu daju kompresivne tegobe pre svega na kranijalne nerve u okolini, sluh i ravnoteu. Karcinom srednjeg uha Najrjea lokalizacija ovog malignog tumora u ORL regiji. Relativno brz rast i razvoj. Daje metastaze na vratu- obino na istoj strani. Zagluenost, osjeaj pritiska, spontano krvarenje iz uha i esto inficirani anaerobnim bakterijskim sojevima. Schwanoma Tumor ovojnice nerva. Obino lokalizovani u porus acusticus internusu. U ovom hodniku nalaze se dva nerva: n.vestibulocochlearis (za ravnoteu i sluh) i n. facialis (inervie lice, suzne lijezde i jezik ukljuujui i ulo ukusa). Tumor ne daje metastaze ali poto su ova dva nerva u kotanom okruenju daje ispade nerava. ispadi nerava poinju sa poetkom kompresije na njih i obino su asimptomatski do veliine od par milimetara. Postoji i maligni vanom, koji daje metastaze i to hematogenim putem.

2.6. POSEBNA STANJA U OTOLOGIJI Cerumen obturans je pojava nakupljanja prevelikih koliina usne smole (cerumena) u vanjskom zvukovodu. Cerumen je produkt proizvodnje tzv. ceruminoznih lijezda" koje se nalaze u koi kotanog dije- la vanjskog zvukovoda. Cerumen ima odbrambenu ulogu (isti zvukovod; svojim mirisom tjera insekte od vanjskog zvukovoda). U dodiru sa vodom nabubri (hidrofilan je), te kod veih koliina cerumena u zvukovodu javlja se pojava iznenadnog zagluenja nakon kupanja ili tui- ranja. Postoje skupine ljudi u kojih se lui prevelika koliina cerumena (mala djeca i psihijatrijski pacijenti). Strana tijela u uhu mogu dospjeti u uho na razne naine: prilikom ienja uha

tapiima sa vatom (ili nekim drugim predmetima), prilikom povreivanja uha ili glave, prilikom djece sa nekim sitnim predmetima, sluajnim ulaskom insekata u vanjski zvukovod, a u psihijatrijskih pacijenata mogu doi u vanjski zvukovod i hotimino. Strana tijela mogu biti organskog i anorganskog porijekla, a mogu biti vegatibilna i nevegatibilna.

Slika 7. Insekt kao strano tijelo uha

Otoskleroza je oboljenje kotane kapsule srednjeg i unutranjeg uha, a karakterizira se kliniki nagluhou i zujanjem u uima. Najee napada pripadnice enskog spola i to u dobi od 20-40 godina (naroito nakon poroda). Menierova bolest je oboljenje koje se karakterizira trijasom simptoma: napadi vrtoglavice, zujanje i nagluhost (koja je fluktuirajua- sa svakim napadom vrtoglavice stanje sluha je sve loije, a izmeu napada stanje sluha se popravlja). Moe biti jednostrana ili obostrana Presbiakuzis (staraka nagluhost) je slabljenje sluha koje se javlja u ljudi nakon pedesetih godina ivota. (prema nekim autorima u zadnje vrijeme se ta granica pomjera ispod pedeset godina). Tipino za ovo oteenje sluha je da je ono perceptivno, simetrino na oba uha, progresivno i da nikada ne dovodi do potpune gluhoe.

3. DIJAGNOSTIKE PROCEDURE U OTOLOGIJI

Svaka dijagnostika procedura zapoinje uzimanjem podataka od pacijenta (ili njegove pratnje) o toku bolesti, pojavi prvih simptoma, uzimanju nekih lijekova, opim znacima (poviena tjelesna temperatura, umor, malaksalost i slino) i svemu onome to je vano za postavljanje pravilne i pravovremene dijagnoze. Skup svih ovih podataka ini anamnezu, a o koliko vanoj karici u dijagnostikim procedurama se radi vrijedi stara izreka pravilno uzeta anamneza- pola dijagnoze". Pregled uha podrazumijeva pregled uke i regiona oko same uke (preaurikularno i retroaurikularno radi utvrivanja da Ii postoje promjene u obliku i poloaju uke, da li postoji promjena u koloritetu uke, da li postoji bolna osjetljivot uke na palpaciju, da li postoji sekrecija iz uha (i vrsta sekrecije). Ispitivanje stanja sluha obavlja uz pomo tzv. kvantitativnih i kvalitativnih testova za ispitivanje sluha. Prvi nam slue da odredimo mjeru oteenja sluha a drugi vrstu i lokalizaciju oteenja sluha. Ispitivanje sluha treba zapoeti sa koritenjem tzv. zvunih ugaalica ili viljuki" i to uz pomo tri testa: Weberov, Rinneov i Schwabachov test. Daljnje ispitivanje sluha se obavlja uz pomo audiometrije (koja predstavlja objektivnu metodu ispitivanja sluha). U odnosu na sredstvo kojim se vri ispitivanje, audiometrija moe biti tonska (koristimo iste tonove da bi smo ispitali stanje sluha) i govorna audiometrija (kada uz pomo jednoslonih ili dvoslonih rijei utvrujemo stanje sluha). Postoji tzv. baterija testova" kojima, se vri ispitivanje sluha, u koju osim audiometrije ubrajamo timpanometriju, isptivanje evociranih slunih potencijala, ispitivanjeotoakustikih emisija. Ispitivanje ravnotee se vri uz pomo dinamikih i statikih testova. Pristup pacijentu sa poremeenom ravnoteom je sljedei: Paljivo i ciljano uzeta anamneza i poznavanje osnovnih balansnih testova (dinamikih i statikih), esto mogu pomoi lijeniku ne da postavi dijagnozu, ali da da veoma ozbiljnu sumnju na dijagnozu uzroka vertiginoznog sindroma. Paljivo uzeta istorija bolesti ima kliniki znaaj i u mnogim sluajevima e voditi prema korektnoj dijagnozi. Prvi korak u tom pravcu je diferenciranje vertiga od tzv. dizzy sindroma (u naem jeziku ne postoji korektan prijevod te rijei). Naime, pacijenti svoje smetnje opisuju kao zanoenje u stranu, klonutost, omaglicu, nestabilnost, tonjenje, malaksalost, osjeaj plovljenja, svjetlucanje pred oima i slino. Pod pojmom vertigo se podrazumijevaju samo one halucinacije pokreta kok kojih pacijent ima osjeaj da se okolina vrti oko njega ili da se on sam vrti oko svoje okoline.

Svi ostali, gore navedeni termini se svrstavaju pod pojam dizzy (ili dizziness). Svaki lijenik sa malo panje i za kratko vrijeme, ak i kod pacijenata koji imaju reduciranu opu naobrazbu, moe napraviti ovu distinkciju. Od pacijenta treba traiti da opie neke karakteristike samog napada vertiga; kada se javio napad, koliko traje, da li je to prvi ili ponovljeni napad, da li izmeu napada vrtoglavice ima intervale bez simptoma, da li ga napad onesposobljava za uobiajene aktivnosti (i za koji period vremena), da li se napad javlja poslije odreenog pokreta glave ili tijela. Tabela 1. je pokuaj lokalizacije patofiziolokih abnormalnosti separiranjem perifernih (uzroka u uhu) od centralnih (uzroci u centralnom nervnom sistemu).
Tabela 1. Diferencijacija simptoma vertiga _____ * __________________
'

Simptom ______ . Periferni ________ _____ Centralni ' - halucinacija jasno izraena slabije izraena pokreta - napad vrtoglavice obino nagao rijetko nagao - intenzitet napada obino jak rijetko jak - vrijeme trajanja obino kratko napada (do 3-dana) dui period - nistagmus prisutan prisutan ili odsutan -vegetativni jasno izraeni odsutni ili manjeg simptomi intenziteta Radioloka obrada pacijenata sa otolokim oboljenjem se svodi na rentgensku snimku mastoidne kosti po Schuller-u, rentgensku snimku temporalne kosti po Stenwers-u, a u zadnje vrijeme je sve ea upotreba kompjuterizirane tomografije (CT) i nuklearne magnetne rezonance (NMR) u ove svrhe. Ove zadnje dvije pretrage se naroito koriste u dijagnostici tumora uha.

Mikrobioloka obrada se koristi u sluajevima kada imamo pacijente sa upalom vanjskog i srednjeg uha (naroito ako infekcija traje due nego uobiajeno}, i kada imamo pacijente sa povredom uha koje su inflamirane (upaljene). U ova dva sluaja se radi bris uha i bris rane na biogram (odreivanje vrste uzronika) i antibiogram (odreivanje antibiotika na koji je izolirana bakterija osjetljiva). Genetsko ispitivanje se provodi kod pacijenata sa anomalijama vanjskog i srednjeg uha, te kod pacijenata sa gluhoom, odnosno oteenjem sluha. Poznato je da postoje tzv. sindromi (skup vie simptoma) kod kojih pacijenti osim anomalije uha {ili oteenja sluha) imaju i oboljenja ili oteenja drugih organa ili tkiva u organizmu. Zbog toga se mora konsultirati genetiar, koji e napraviti plan daljnjih dijagnosti- kih procedura. Surdoaudioloko i logopedsko testiranje se provodi kod svih pacijenata koji imaju tee oteenje sluha i govora, da bi se utvrdilo da li je pacijentu dovoljna samo njihova pomo ili je potrebno angairati i druge strunjake (otorinolaringolog ili maksilofacijalni kirurg).