BORANG PERMOHONAN

PUSAT KEMBANGAN PENDIDIKAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

For Office Use

RUJUKAN YURAN PROSES

Processing Fee Reference

TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN - -

Receive Date
STATUS PERMOHONAN Berjaya Tidak Berjaya Bersyarat
Application Status Successful Not Successfull Conditional

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Instruction to candidate
1. Sila isikan borang permohonan ini (gunakan huruf BESAR) dengan lengkap, terang dan jelas. Tandakan (√) di
petak yang berkenaan.
Please complete this application forn (using CAPITAL letters) clearly. Tick (√) where applicable.
2. Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan bersama-sama permohonan ini. Sila semak senarai
semakan sebelum menghantar permohonan ini.
Ensure that all documents needed are sent together with the application form. Please go through the check-list before you submit
this application form.

BAHAGIAN A : BUTIRAN PROGRAM

Section A : Programme Details

TAHAP PENGAJIAN : Siswazah Prasiswazah Doktor Falsafah

Level Of Study Post graduate Under graduate Doctor of philosophy

PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH

Programme and Study Centre Option
No Pilihan Program Pusat Kuliah
Programme Option Centre Option
1

* Yang Berkenaan Sahaja/ If Applicable

BAHAGIAN B : BUTIRAN PERIBADI

Section B : Personal Details

NAMA
Name

NO. KAD PENGENALAN BARU - -

Identity Card No. New
LAMA
Old
NO. PASPORT (Untuk Pemohon Antarabangsa )
Passport No. (For Foreign Applicants)
TARIKH LAHIR - -
Date Of Birth Sila Lekatkan Gambar
Berukuran Pasport Disini
TEMPAT LAHIR
Place Of Birth
(Please Attach
KEWARGANEGARAAN Passport-sized Photo
Nationality Here)

AGAMA Islam/Islam BANGSA Melayu/Malay

Religion Race
Buddha/Buddhist Cina/Chinese

Hindu/Hindu India/Indian

Kristian/Christian Lain-lain (Sila Nyatakan)

Others (Please State)
Lain-lain (Sila Nyatakan) :_______________
Others (Please State)
:_______________

JANTINA Lelaki/Male STATUS PERKAHWINAN Bujang/Single

Gender Marital Status
Perempuan/ Female Berkahwin/Married

TAHAP KESIHATAN Sihat/Healthy KECACATAN FIZIKAL Tiada/None

Health Status Physical Disability
Lain-lain (Sila Nyatakan) Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State) Others (Please State)
:_______________ :_______________

ALAMAT TETAP/SURAT MENYURAT/Permanent/Correspondence Address

POSKOD BANDAR
Postal Code City

NEGERI
State

NO. TELEFON Rumah -

Telephone No. House
Pejabat - Samb.
Office Ext.
Tel. Bimbit -
Mobile Phone
Faks -
Fax

E-Mel/Email

MAKLUMAT WARIS/NEXT OF KIN

Nama / Name Alamat / Address No. Tel / Tel. No
BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK
Section C : Academic Details
(Untuk Diisi Oleh Pemohon Prasiswazah Sahaja / To Be Filled By Under graduate Applicants Only)
SPM/MCE STPM
Tahun/Year Pangkat/Level Tahun/Year NGNP/NGNP

Mata Pelajaran/ Subject Gred/Grade Mata Pelajaran/ Subject Gred/Grade

Bahasa Melayu/Malay Language Pengajian Am/Kertas Am/General Knowledge
Bahasa Inggeris/English Language *
Matematik/Mathematics *
* *
* *
* *
* *
*
* Angka Giliran/Index No.
*
* * Sila nyatakan subjek dan gred di ruang yang disediakan
* Please indicate subject and grade in spaces provided

PEPERIKSAAN LAIN (Jika Berkenaan)/Other Examination (If Relevant)

Bahasa Melayu (Julai) Gred/Grade Tahun/Year

Matematik (Julai) Gred/Grade Tahun/Year

SMU/SMA STU STAM

Tahun/Year Tahun/Year Tahun/Year

Pangkat/Level Pangkat/Level Pangkat/Level

(Untuk Diisi Oleh Semua Pemohon / To Be Filled By All Applicants)

IJAZAH DIPLOMA SIJIL

Degree Diploma Certificate
Program
Programme
PNGK Keputusan Tahun
CGPA Result Year
Nama Institusi
Name Of Institution

IJAZAH DIPLOMA SIJIL

Degree Diploma Certificate
Program
Programme
PNGK Keputusan Tahun
CGPA Result Year
Nama Institusi
Name Of Institution

PEPERIKSAAN LAIN / Other Examination PENCAPAIAN / Achievement

MUET

IELTS

TOEFL

Lain-lain (Nyatakan)
Others (Please State)
BAHAGIAN D : BUTIRAN PEKERJAAN
Section D : Employment Details

Bekerja/Sedang Berkhidmat Tidak Bekerja Bersara

Working/In Service Unemployed Retired

Jawatan Sekarang
Current Position
Tarikh Mula Berkhidmat - -
Appointment Date
Nama Majikan
Employer
Alamat Majikan
Employer Address

Cop/Pengesahan Majikan
Stamp/Employer verification

JawatanTerdahulu (Jika Ada)

Previous Position (If Any)
No Jawatan Nama dan Alamat Majikan Dari Hingga
Position Name and Employer Address From To
1

Rujukan
Reference
Namakan dua (2) orang rujukan yang tidak mempunyai pertalian saudara dengan anda
Name two (2) referees neither of them should be a family member or relative
No Nama Alamat No. Tel
Name Address Tel No.
1

Perakuan Pemohon
Applicant's Declaration

Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan
Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.

(I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may
reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)

Tandatangan : Tarikh :
Signature Date