Mechanical Ventilation Nurse Icu

Mechanical Ventilation:
Principle & Practice
นรเดช พงศป์ ริตร

รพ.พระมงกุฎเกล้า
Topics to cover
• Mechanic of breathing
• Mode of mechanical breath
• Initial ventilator setting
• Ventilator in specific diseases
• Monitoring of mechanic ventilated pt.
• Weaning from ventilator
• Common problem for the ventilated pt.
• New mode/old mode
Phramongkutklao college of Medicine

ข้อบ่งชใี้ นการใชเ้ ครือ ่ ยหายใจ
่ งชว
• แก้ไขภาวะ Hypoxemia
• แก้ไขภาวะ Hypoventilation
่ ยลด work of breathing
• ชว
่ ยประคองภาวะ unstable
• ชว
hemodynamic

Oxygenation ไม่พอ
แก้ไขภาวะ oxygenation failure โดย
การทำงานของกล้ามเนือ้ หายใจ ( การใช ้
O2 ของกระบ ังลม)
oET-tubeให้ FiO2 ~ 1.0
oเปิ ด alveoli ที่ collapse โดยใช ้ Tidal
volume ทีส ู หรือใช ้ PEEP
่ ง
oเพิม่ การแลกเปลีย ่ น gas จากการเพิม ่ mean
alveoli pressure (mean airway
pressure) เชน ่ PEEP, เปลีย ่ น pattern ของ
การหายใจ เชน ่ IRV
Ventilation ไม่พอ
o ผูป
้ ่ วยหายใจได้ minute ventilation <
การสร้าง CO2
o แก้ไขโดยปร ับ minute ventilation = RR

x Vt

้ หายใจล้า-อ่อนแรง
กล้ามเนือ
้ หายใจ>40% ของ
o work load ของกล้ามเนือ
ความสามารถในการทำงาน
o ผูป
้ ่ วยทีม
่ อ ้ หายใจอ่อนแรง
ี าการของ กล้ามเนือ
o Rapid shallow breathing
o Respiratory-abdominal paradox
o Neuromuscular disorder

Mechanic of ventilation

่ งชว่ ยหายใจ
เครือ
Negative pressure
ventilation Positive pressure
ventilation
Positive pressure ventilation
Invasive
Non
invasive
Pressure Volume
preset preset
Mode of ventilation
spontaneous Mandatory
Volume Pressure
CPAP
target target
SIMV
PSV AMV CMV
Basic ventilator setting
Pressure-time wave form Slope/Rise= flow
Paw
cmH2O
VCV= แพทย์ตง=flow
ั้
3
pattern+ peak flow rate
0
PCV/PSV=แพทย์ตง= ั้
pressure level ± rise
1 2 3 4 5 6 Sec
- time
1
0
Onset of Trigger Inspiratory Termination =
cycling
Time= แพทย์ตง=
ั้ RR
VCV=แพทย์ตง=volume
ั้
Patient = แพทย์ตง=
ั้ sense PCV=แพทย์ ตงั้ = inspiratory
time (Ti)
• Pressure
PSV=แพทย์ตง= ั้ none ±
• Flow Esense
Volume control

สามารถกำหนด tidal volume และ minimum
minute ventilation ได้อย่างแน่นอน

ความด ันในทางเดินหายใจจะเปลีย
่ นแปลงตาม
compliance/resistance ของระบบหายใจ

ต้องคาดเดา flow และ volume ทีผ ่ ป
ู ้ ่ วยต้องการ
เพือ
่ ให้ตงั้ ventilator support ได้อย่างเหมาะสม

อาจมีปญ
ั หาในการ ventilate ในบริเวณปอดทีม
่ ี
พยาธิสภาพต่างก ัน

Pressure Control

หล ักการของ pressure controlled คือ

เครือ
่ ง ventilator จะ supply flow ให้ผป ู ้ ่ วยจนได้
ระด ับ pressure ใน system เท่าก ับทีต ่ งไว้
ั้
(pressure control level)

เครือ่ งจะ maintain pressure ไว้จนถึงเวลาทีกำ ่ หนด
(Ti) และจะหยุด flow ให้ผป ู ้ ่ วยหายใจออก

ึ้ อยูก
tidal volume ทีไ่ ด้ขน ่ ับ airway resistance +
lung compliance และ pressure control level +
Ti ทีเ่ ราตงไว้
ั้

Pressure Control

จำก ัด pressure ทีแ
่ น่นอน ทำให้ลดโอกาส
เกิด barotrauma

ไม่มภ
ี าวะ flow limitation

Control I-Time ได้ สามารถทำให้
ventilation distribute ได้ดข ึ้
ี น

ไม่ทราบปริมาณ tidal volume ทีผ
่ ป
ู ้ ่ วยได้
ร ับ

Volume control Pressure control

Initial setting
Objective Avoidance
• Work of breathing • Ventilator induced
• Hypoxemia lung injury
• Hypercapnia/resp • O2 toxicity
iratory acidosis • Compromise
hemodynamic

12 x 5 = 60
sense Paw FiO2
Flow Vt
RR
Ventilator setting Phramongkutklao college of Medicine

Basic mode
Volume control vs Pressure control
: no significant in clinical outcome
• Mode (A/CMV, PSV )
• Oxygen ( FiO2) • Wave form
• Tidal volume • Inspir Time
• Inspir Pressure • Sensitivity
• Respiratory rate • PEEP
• Inspiratory flow rate • Alarm
Spontaneous breath:
CPAP Settings
RR
CPAP~PEEP

Initial setting :
Hypoxemia
Hypoxemia
Aim : keep SaO2 > 90%
How: FiO2
PEEP
Prone position
Avoid: FiO2 > 0.60

Initial setting:CO2
Hypercapnia + acute respiratory
acidosis
Aim: pH ~7.40 or PaCO2 ~40
How: minute ventilation
= RR x Vt
Avoid: Pplateau > 30 cmH2O
Or accept for permissive hypercapnia

Initial setting : WOB
Work of breathing
Aim: to rest respiratory muscle
How: trigger (sense)
inspiratory flow
I:E
PEEP (autoPEEP)
Avoid: ventilator asynchrony

Mode
หายใจเองไม่ได ้…………………………………หายใจได ้
CMV AMV SIMV PSV
Target Pressure
volume
Trigger
Time Pressure or Flow
Rx
Hypoxemia: FiO2/PEEP
Hypercapnia: RR x Vt
Inspiratory sensitivity
• เป็นการตงค่ ั้ าทีผ่ ป
ู ้ ่ วยต้องออกแรงดึงทีจ ่ ะ
ให้เครือ ่ งเริม ่ การชว ่ ยหายใจ
• ถ้าตงค่ั้ า -1 cmH2O = ผูป ้ ่ วยต้อง
ออกแรงดึงให้เกิดแรงด ันลบ 1 cmH2O
ในระบบ ก่อนทีเ่ ครือ ่ งจะชว ่ ย
• ถ้ายิง่ ตงค่ั้ าเป็นลบมาก แสดงว่าผูป ้ ่ วยจะ
ต้องออกแรงมากในการกระตุน ้ เครือ ่ งชว่ ย
หายใจ
• ถ้าตงั้ sensitivity ไว้นอ ้ ยเกินไป อาจเกิด
ภาวะ auto-trigger คือเครือ ่ งอาจทำงาน
เอง
Respiratory Rate
• ทว่ ั ไป ตงไว้ั้ ประมาณ 10-20
ครง/นาทีั้
• การตงต้ ั้ องคำนึงถึง minute
ventilation ทีพ ่ อ
• ตงน้
ั้ อยไปในผูป ้ ่ วยทีห
่ ายใจเร็ว
มากอาจเพิม ่ WOB
• ตงมากไปทำให้
ั้ เกิด respiratory
alkalosis หรือ dynamic
hyperinflation ในผูป ้ ่ วย
airway diseases
Tidal
Volume
• 8-10 cc/kg ideal body weight
• ตงร่
ั้ วมก ับ respiratory rate เพือ
่ ให้
ได้minute ventilation ทีเ่ หมาะสม
• ผูป
้ ่ วยทีม
่ ค ้ ปอดหรือ
ี วามผิดปกติของเนือ
หลอดลมอาจพิจารณาลดเหลือ 6-8 cc/kg
Normal minute ventilation ~ 110 ml/Kg IBW

PEEP
• Positive end expiratory
pressure
•  residual volumes and total
lung volumes, venous return
• 3-5 cm H2O = physiologic
PEEP
• Therapeutic PEEP> 5 cm H2O
– Hypoxemia
– autoPEEP
PEEP
• Contraindications/ precautions
– Increased ICP
– Bronchopleural fistula
– unilateral lung disease
– Hypotension (esp. hypovolemia)

FiO2
• กรณีไม่แน่ใจ หรือ เป็น hypoxemic
respiratory failure เริม
่ ด้วย FiO2 1.0 และ
titrate ลงโดย pulse oximetry
• FiO2 ≥0.60 นาน >24 ชม ทำให้เกิด Lung
injury ได้
• FiO2 1.0 สามารถทำให้เกิด absorptive
atelectasis

Peak Flow
• ทว่ ั ไปตงที
ั้ ่ 40-60 L/min
• อาจปร ับเพิม ่ เป็น 80-120 L/min หรือ
มากกว่า ในกรณี airways disease
• Peak flow ทีเ่ พิม ่ จะเพิม
่ peak airway
pressure แต่ไม่เพิม ่ plateau pressures
ด ังนนไม่
ั้ กระทบต่อ barotrauma
• การตงั้ peak inspiratory flow ต้องตงั้
flow wave form ด้วย

Flow waveform
• ใชใ้ น Volume preset
• ปัจจุบ ันใช ้ 2 แบบ คือ ramp และ square
waveform
Ramp Square
Ti ยาว ั้
สน
Paw (peak) ต่ำ สูง
Paw (mean) สูง ต่ำ
Gas distribution ดีกว่า อาจไม่ทวั่ ถึง
ประโยชน์ Gas distribution Short Ti, เพิม ่ Te
Mode
•VCV/PCV
•A/CMV, SIMV, PSV
•CPAP
Vt: 6-10 ml/kg
RR
Backup rate~ 8-12/min
Supporting rate~ pt rate-4/min
PF 40-60L/min
4 x Ve
Sense~1-2 cmH2O
FiO2~0.40-1.0
• High Pressure +5-10 cmH2Oจาก Paw
• Low Pressure -10 cmH2O จาก Paw
• High RR +10 จาก average rate
• Low Vt -100-200 ml < setting
• Low Ve 2-4 L < mean level
• Loss of PEEP 3-5 cmH2O < PEEP
Monitoring
+ Hemodynamic

้ ่ วยทีใ่ ชเ้ ครือ
การดูแลผูป ่ ยหายใจ
่ งชว
• ประเมินผลว่าการใชเ้ ครือ ่ ยหายใจบรรลุเป้า

่ งชว
หมายของการร ักษาหรือไม่
• เฝ้าระว ังภาวะแทรกซอ ้ นทีอ
่ าจจะเกิดจากการใช ้
เครือ
่ งชว ่ ยหายใจ หรือ artificial airway
• แก้ปญั หาเมือ
่ ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของการ
ร ักษา หรือเมือ ้ น
่ มีภาวะแทรกซอ
• ประเมินความพร้อมในการหยุดใชเ้ ครือ ่ ยหายใจ
่ งชว

่ งมือทีใ่ ชใ้ นการติดตาม
เครือ
 ั
การสงเกตุ
และตรวจร่างกาย
 Lung Mechanics
 Gas exchange
 Waveform analysis
 CXR/ cuff pressure

การตรวจร่างกาย
• Vital signs ( BP, P, RR, T )+ SpO2
• ล ักษณะรูปแบบของการหายใจ
• ระบบทางเดินหายใจ
• ระบบห ัวใจและหลอดเลือด

หายใจสบาย

ล ักษณะของผูป้ ่ วยทีห ั ันธ์ก ับ
่ ายใจสมพ
เครือ
่ งชว ่ ยหายใจ
• อ ัตราการหายใจปกติ ( 12-20 ครง/นาที

ั้ )
• ไม่ใช ้ accessory muscle of Respiration
• หายใจเข้าจ ังหวะดี และค่อนข้างสม่ำเสมอ
• ผูป้ ่ วยดูผอ่ นคลาย ไม่ดน ิ้ ทุรนทุราย ไม่เหงือ
่ แตก
• การเคลือ ่ นไหวของทรวงอกและท้องไปในทิศทาง
เดียวก ัน
• อ ัตราการหายใจของผูป ้ ่ วย = เครือ ่ ง

การตรวจร่างกาย chest
• ปอดขยายต ัวใกล้เคียง
ก ันทงั้ 2 ข้าง
(one lung intubation,
pneumothorax )
• เสย ี งหายใจด ังเท่าก ัน
• Wheezing ย ังไม่หมด
ก่อนเริม ่ การหายใจครงั้
ใหม่ (air trapping )

Gas Exchanges
Invasive
• ABG : pH , PaO2 ,
PaCO2 , SaO2
Noninvasive
• Pulse Oximetry : SpO2
• Capnography : PetCO2
Aim to keep SpO2 ≥ 90%
Ventilator setting in specific
conditions
• Severe hypoxemia (ARDS)

• Severe airflow limitation (COPD)

Management of severe
hypoxemia
Pathophysiology of hypoxemia
• V/Q mismatch
• Shunt
• Diffusion defect

hypoxemia
Position(Good lung down)

Partial liquid ventilation
Prolong inspiratory time
Tracheal gas insufflation
Independent lung ventilation
Recruitment
Maneuver PRAY
Severe
hypoxemia
Acute
Ratio
PO2/FiO2<200
Diffuse infiltrate
SwanGanz<18

Normal alveoli
V/Q ~n ,Vd
Partial collapse alveoli

V/Q missmatch
Atelectatic lung
shunt
effusion effusion
Prevent volume trauma
Alveolar Recruitment Strategies
Prevent atelectatic trauma

PEEP5
PEEP20

ARDS
FiO2-PEEP
 small tidal volume ( 6-8 cc/Kg
IBW)
 ใช ้ PEEP ในการแก้ไข hypoxemia
 High PEEP approach
 เพิม
่ respiratory rate
 Accept permissive hypercapnea
ี PEEP effect เวลา suction
 ระว ังเสย
 Lung expansion/ recruitment

Recruitment maneuver
• ห ัตถการทีช ่ ว ่ ยเปิ ดถุงลมทีต ่ บ
ี ( atelectatic
alveoli ) ใน ARDS และชว ่ ยลด shunt ทำให้การ
แลกเปลีย ่ นออกซเิ จนดีขน ึ้ โดยใชร้ ว่ มก ับ
protective lung strategies
หล ักการ
• Pressure ทีม ่ ากพอทีจ ่ ะถ่างถุงลมทีต ่ บ ี ให้เปิ ด
• ระยะเวลาทีน ่ านพอในการถ่างถุงลมนน ั้
• ใช ้ PEEP ทีส ่ งู พอหล ังจากการเปิ ดถุงลมออกมาได้
เพือ่ ป้องก ันไม่ให้ถง ุ ลมกล ับไปตีบอีก

Severe airflow limitation
Asthma
COPD
Pathophysiology
Air trapping
• Hyperinflation/ barotrauma
• autoPEEP/Dynamic hyperinflation
(เพิม
่ work of breathing)

Adequate expiratory time(Te)
• Short inspiratory time(Ti)
– Increased inspiratory flow
– Smaller tidal volume
– Decreased respiratory rate
• Reverse bronchospasm/inflammation
– Bronchodilator
– Corticosteroid
– Clear secretion
Adequate expire time?
Assessment of adequate
• Clinically: wheezing หมด ก่อนเครือ
่ งเริม
่
การหายใจครงต่ั้ อไป
• Graphic monitoring: flow-time curve

Initial setting for COPD
setting Suggestion
Mode A/C(CMV)
Rate 8-12/min
VCV/PCV Pressure or volume
Vt 8-10 ml/kg (Ppl<30)
Ti 0.6-1.25 s (PF > 60)
PEEP <5 or to
counterbalance PEEPi
FiO2 <0.5
Flow wave form Descending ramp
Initial ventilator setting
Vt~10ml/kg, RR~ 12/min, Monitor
Peak flow 60 L/min, FiO2 1.0, Oxygenation&
PEEP 3 cmH2O, sense 1 O2 toxcity = SpO2
Barotrauma=
cmH2O (หรือ Flow sense 3/10
Pplateau ( Ppl)
L/min), Work of breathing
SpO2 >90% (WOB)=ล ักษณะการ
SpO2 >95%(acute MI , หายใจ
acute brain syndrome)
Ppl >30 cmH2O
(หรือ Paw > 45 cmH2O)
ผูป้ ่ วยหายใจเข้าก ับเครือ ่ งได้ด ี
อ ัตราทีเ่ ครือ ่ ยเท่าก ับทีผ
่ งชว ่ ป
ู ้ ่ วย trigger
เข็มชห ี้ น้าจอบอกความด ันมีคา่ คงที่ และไม่ดงึ ไปด้านลบ
กราฟ pressure-time มีรป ู ร่างและความสู งคงที
Phramongkutklao ่ of Medicine
college
SpO2 >90% ปร ับลดให้ได้ minimal
SpO2 >95%(acute MI , ใช่ FiO2 (FiO2 <0.60)
acute brain syndrome)
ไม่ใช่
Localized lesions
Position (good lung down)
Prolong inspiration time
Diffuse lesions
PEEP /recruitment maneuver
Prone position

Ppl >30 cmH2O ตงั้ Vt, RR, PF,
(หรือ Paw > 45 cmH2O) ไม่
sense ตามเดิม
ใช่
ลด Vt ลง(6-10 ml/kg) ใช่
ผูป้ ่ วยหายใจเข้าก ับเครือ ่ งได้ด ี

อ ัตราทีเ่ ครือ ่ ยเท่าก ับทีผ
่ งชว ่ ป
ู ้ ่ วย trigger
เข็มชห ้ี น้าจอบอกความด ันมีคา่ คงที่ และไม่ดงึ ไปด้านลบ
กราฟ pressure-time มีรป ู ร่างและความสูงคงที่
ไม่
ปร ับเพิม
่ flow
ปร ับลด sense หรือเปลีย ่ นเป็น flow trigger
ปร ับเพิม่ PEEP (กรณีม ี autoPEEP)
แก้ไขสาเหตุ
ให้ยาลด respiratory drive เมือ ่ แก้ไขปัญหาอืน ่ แล้college
Phramongkutklao ว of Medicine
ผูป
้ ่ วยชาย 62 ปี มาร ับการผ่าต ัด CABG และต้อง
on high dose Dopamine ขณะออกจาก O.R.
เชา้ ว ันรุง ้ ผูป
่ ขึน ้ ัวดี ใชเ้ ครือ
้ ่ วยรูต ่ ยหายใจ
่ งชว
FiO2 0.60 PEEP 5 cmH2O, A/CMV mode, Vt
500 RR 12( ผูป
้ ่ วยหายใจ rate 18/min) ว ัด
SpO2 ได้ 96% และใช ้ Dopamine 10
ug/kg/min ว ัด BP 90/60 mmHg , HR
120/min ผูป ่ ยหายใจ
้ ่ วยบ่นรำคาญท่อชว
ท่านจะพิจารณา wean ผูป ้ ่ วยออกจากเครือ ่ งชว ่ ย

หายใจหรือไม่ เพราะเหตุใด Phramongkutklao college of Medicine
Drive
CVS
Load
Strength
Criteria for weaning
ประเมินการแลกเปลีย
่ นกาซและการหายใจ
แล้วดี
• PaO2/FiO2 > 200
• PaO2> 60 mmHg โดยได้ FiO2< 0.35
• PEEP< 5 cmH2O
• Hemodynamic stable (Dopamine <
5 ug/kg/min)

Criteria for weaning
ตรวจ weaning index
ขณะใชเ้ ครือ
่ ง
• Ve 10-15 L/min
• RR < 30-38 /min
• NIF -30 cmH2O
• Vt > 4-6 ml/kg
• ขณะหายใจด้วย T-piece
• RVR < 105
Wean?

ผูป้ ่ วยชาย 62 ปี มาร ับการผ่าต ัด CABG และ
ต้อง on high dose Dopamine ขณะออก
จาก O.R. เชา้ ว ันรุง ้ ผูป
่ ขึน ้ ัวดี ใชเ้ ครือ
้ ่ วยรูต ่ ง
ชว่ ยหายใจ FiO2 0.60 PEEP 5 cmH2O,
A/CMV mode, Vt 500 RR 12( ผูป ้ ่ วย
หายใจ rate 18/min) ว ัด SpO2 ได้ 96%
และใช ้ Dopamine 10 ug/kg/min ว ัด BP
90/60 mmHg , HR 120/min ผูป ้ ่ วยบ่น
รำคาญท่อชว ่ ยหายใจ
• บ่ายนนสามารถลด
ั้ FiO2 0.35 PEEP 5
cmH2O และว ัด SpO2 ได้ 96% ลด
Dopamine เป็น 3 ug/Kg/min ว ัด BP
110/70 mmHg
• ทดลองตงั้ sense ไว้ท ี่ -20 cmH2O พบว่าผู ้
ป่วยสามารถ trigger เครือ ่ งได้ ไม่มอ
ี าการ
เหนือ
่ ย
• ได้ว ัด RVR พบว่าที่ spontaneous breath ได้
Vt 500 ml, RR 16 /min
• Clinical + Parameters บ่งว่าผูป
้ ่ วยควร
wean ได้สำเร็จ
– FiO2 <0.40, PEEP<5, SpO2
>90%
– NIP > - 20
– RVR < 105
– Hemodynamic stable
ท่านจะ wean ผูป ้ ย่างไร

้ ่ วยรายนีอ

Your choice
1. T-piece trial
2. Intermittent T-piece
3. PSV
4. PSV + CPAP
5. SIMV
6. SIMV + CPAP
7. SIMV + PSV
8. SIMV + CPAP + PSV
เทคนิคการ wean
การเลิกใชเ้ ครือ ่ ยหายใจทีน
่ งชว ิ มใช ้ 2 วิธ ี
่ ย
1 การให้ผปู ้ ่ วยทดลองหายใจเองท ันที
(spontaneous breathing trial) ด้วย T-
piece หรือ continuous positive airway
pressure (CPAP)
2 การค่อย ๆ ลดการชว ่ ยเหลือของเครือ ่ งชว่ ย
หายใจลงทีละน้อย (weaning) ได้แก่
pressure support ventilation (PSV) หรือ
synchronized intermittent mandatory
ventilation (SIMV)
Weaning
technique
Study 1
Techniqe
T-piece 3
PSV 4
SIMV 5
1=Esteban A, Tobin MJ, et al. NEJM 1995; 332:345-350

2= Brochard LJ, et.al AJRCCM 1994;150:896
สงิ่ ตรวจพบทีจ
่ ะต้องหยุดการ
ทดลองหย่าเครือ่ งฯ
• Anxiety , agitation , diaphoresis ,
cyanosis
• อ ัตราการหายใจ
– > 35 /นาที ( อย่างน้อย 5 นาที )
– < 8 /นาที
–  > 10 /นาที
• HR >110 /นาที หรือ  > 20 /นาที
สงิ่ ตรวจพบทีจ
่ ะต้องหยุดการ
ทดลองหย่าเครือ่ งฯ
• SBP > 180 , < 90 มม.ปรอท
• SBP  > 20 mmHg,  > 30 mmHg
• DBP เปลีย
่ น > 10 mmHg
• EKG มี PVC > 4-6 /min
• oxygen saturation < 90 %
10 20 30
• 76 y/o COPD ใชเ้ ครือ ่ งมา 4 ว ันหล ังจากมี
acute MI ตงเครื
ั้ อ
่ ง Vt 0.5 L, SIMV 8/min,
FiO2 0.4 PEEP/CPAP 5 cmH2O ABG: pH
7.37, PCO2 36,PO2 78, SpO2 93%
• ผูป
้ ่ วยได้ weaning parameter ดี จึงเริม ่ T-
piece
• wean ได้ 30 นาที ผูป ั
้ ่ วยกระสบกระส า่ ย,
tachycardia, rapid shallow breathing,
SpO2 ลดมาเป็น 90% CVPจาก 8 เป็น 12 ผู ้
ป่วยไม่ม ี chest pain หรือ dysrhythmias
ท่านคิดว่าผูป
้ ่ วย wean ไม่สำเร็จจากอะไร และแก้ไข
อย่างไร
Drive_Load_Strength

ข้อพิจารณาเมือ
่ ผูป
้ ่ วย wean ไม่ได้
• Respiratory load มาก
่ เสมหะมาก pulmonary
– mechanical loads เชน
congestion
่ CO2 คง่ ั , severe
– metabolic loads เชน
metabolic acidosis)
• respiratory drive ย ังทำงานไม่ได้ ( ยา เชน ่
sedative และ metabolic causes ด้วย เชน ่
hypothyroid)
• respiratory strength อ่อนแรงอยู่ : malnutrition,
electrolyte imbalance โดยเฉพาะ Mg และ PO4
ข้อพิจารณาเมือ
่ ผูป้ ่ วย wean ไม่
ได้
• มีความผิดปกติทางระบบ cardiovascular
ร่วมด้วยและย ังไม่ได้ร ับการแก้ไข
่ CHF เมือ
• เชน ่ นจาก positive 
่ เปลีย
negative pressure ventilation ( จาก
เครือ ่ ยหายใจ  ไปเป็น T-piece )
่ งชว
ทำให้ venous return เพิม ่ มาก

ระหว่างหาสาเหตุและแก้ไขปัญหา
ผูป
้ ่ วยควรได้ร ับ fully ventilatory support อย่างน้อย 24 ชม
และ เริม่ SBT ใหม่ เมือ่ แก้ไขปัญหาเรียบร้อย
่ ยหายใจออก
เกณฑ์ในการถอดท่อชว
• ผูป
้ ่ วยรูต้ ัวดี
• ไม่มก ี ารตีบแคบของทางเดินหายใจตอนบน
โดยการตรวจ Cuff leak test หรือ cuff le
ak volume
• ไอได้รน ุ แรงในขณะดูดเสมหะ
• Cough peak flow > 60 L/min
สาเหตุทใี่ ส ่ ET-T/เครือ ึ้
่ ง ดีขน
Oxygenation ดี
Hemodynamic stable
Weaning index ผ่าน no ใชเ้ ครือ

่ งต่อ
yes
SBT ผ่าน - -
+
Cuff-leak test ผ่าน ok EX
Need ET-T no
New Mode
Close loop technique
Less setting, more intelligence
• Dual mode
• Proportional assist ventilation
• Airway pressure-release ventilation
• Mandatory minute ventilation
• Adaptive support ventilation
• etc

Pressure Control
+
Volume Control
Dual Control (mode)

Pressure-regulated volume
control High
Pressure
• ตงเครื
ั้ อ
่ งใน pressure preset ( PCV ) Limit
แต่ตอ้ งการให้ได้ volume ตามที่ ลบ 5
ต้องการ
• Inspiratory pressure อยูร่ ะหว่าง ค่า
ของ PEEP และ 5 cmH2O ต่ำกว่า high PCV
Adjusted
pressure limit ทีกำ ่ หนดไว้ 3cmH2O
• ค่า inspiratory pressure จะปร ับตาม Until
reach
lung mechanic ในแต่ละการหายใจ Target Vt
โดยนำมาปร ับค่า inspiratory
pressure ครงละั้ 3 cmH2O จนได้
volume ตามทีต ่ อ
้ งการ
PEEP
PRVC
1. แรงด ันในวงจรอาจไม่คงที่ ขึน ้ ก ับ R ,C ของ
ผูป
้ ่ วย โดยเครือ
่ งปร ับเปลีย
่ นเอง
2. การไหลของก๊าซไม่คงที่ สูงสุดในตอนแรก
แล้วลดลงในล ักษณะ exponential
curve
3. ปริมาตรอากาศทีข
่ ยายปอดคงที่
ิ้ สุดหายใจเข้าเป็น time cycling
4. สน

Adaptive Support Ventilation

การทำงานของเครือ
่ ง
• แพทย์ใสข ่ อ
้ มูลผูป
้ ่ วย และ % support
• เครือ ่ งจะคำนวณค่า mintute ventilation
โดยหาค่า RR และ Vt ทีจ ่ ะเกิด WOB น้อย
ทีส
่ ด
ุ
• Vt ทีคำ ่ นวณได้จะเป็น PCV หรือ PSV โดย
– PCV ถ้าเป็น time triggered และ PSV ถ้าผู ้
ป่วย triggered
• เครือ่ งคำนวณ lung mechanic และ minute
ventilation ทีไ่ ด้พร้อมปร ับ pressure 2 cmH2O
เพือ
่ ให้ได้ target Vt
APRV

TROUBLESHOOTING

TROUBLESHOOTING
• Anxious Patient
– Can be due to a malfunction of the ventilator

– Patient may need to be suctioned
– Frequently the patient needs medication for
anxiety or sedation to help them relax
• Attempt to fix the problem

• Call your Doctor
Low Pressure Alarm
• Usually due to a leak in the circuit.
– Attempt to quickly find the problem

– Bag the patient and call your
Doctor.

High Pressure Alarm
• Usually caused by:

– A blockage in the circuit (water
condensation)
– Patient biting his ETT
– Mucus plug in the ETT
– You can attempt to quickly fix the

problem
– Bag the patient and call for your
Doctor.
Low Minute Volume
Alarm
• Usually caused by:
– Apnea of your patient (CPAP)
– Disconnection of the patient
from the ventilator
– You can attempt to quickly fix

the problem
– Bag the patient and call for
your Doctor.

Accidental Extubation
• Role of the Nurse:
– Ensure the Ambu bag is attached to

the oxygen flowmeter and it is on!
– Attach the face mask to the Ambu
bag and after ensuring a good seal
on the patient’s face; supply the
patient with ventilation.
– Bag the patient and call for

your Doctor.
OTHER
• Anytime you have concerns,

alarms, ventilator changes or
any other problem with your
ventilated patient.
– Call for your RT

– NEVER hit the silence
button!
Extubation
• The nurse should explain the

procedure to the patient and prepare
suction. The patient should be sitting
up at least 45 degrees.
• Prior to extubating, the patient
should be suctioned both via the ETT
and orally.
• All fasteners holding the ETT should
be loosened.

Extubation
• A sterile suction catheter should

be inserted into the ETT and
withdrawn as the tube is removed.
• The ETT should be removed in a
steady, quick motion as the
patient will likely cough and gag.

Post-Extubation Care
• Humidified oxygen
• Respiratory exercises
• Assessment and monitoring
• Prepare for intubation

VAP Prevention: IHI Bundle
* Head of Bed (HOB) Elevation > 30 °
* Hand Hygiene
* Nursing Sensitive Quality Indicator
Daily “Sedation Vacations”

Assess readiness to extubate
Peptic Ulcer Disease Prophylaxis
Deep Vein Thrombosis Prophylaxis

(www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/VAP.htm )
VAP Prevention
* Oral Hygiene:
Inspection of oral cavity
Timed oral care
Toothbrushing
* Early Mobilization
* Nursing Sensitive Quality Indicator
Decontamination of Devices
Double Lumen Endotracheal Tubes

(Fields, 2008)
Acid-Base Imbalance
Respiratory Acidosis
• Hypoventilation from primary lung problem
– Atelectasis
– Pneumonia
– Respiratory failure
– Airway obstruction
– Chest wall injury
– Cystic fibrosis
• Hypoventilation from other factors

– Drug overdose
– Head injury
– Paralysis of respiratory muscles
– Obesity

Acid-Base Imbalance
Respiratory Alkalosis
• Hyperventilation from primary lung
problem
– Asthma
– Pneumonia
– Inappropriate ventilator settings
• Hyperventilation from other factors
– Anxiety
– Disorders of the central nervous system
– Salicylate overdose

Mechanical Ventilation Nurse Icu

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Mechanical Ventilation Nurse Icu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Mechanical Ventilation:

Principle & Practice

นรเดช พงศป์ ริตร

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

o แก้ไขโดยปร ับ minute ventilation = RR

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

sense Paw FiO2

Ventilator setting Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

CMV AMV SIMV PSV

Normal minute ventilation ~ 110 ml/Kg IBW

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Vt: 6-10 ml/kg

Phramongkutklao college of Medicine

• ประเมินผลว่าการใชเ้ ครือ ่ ยหายใจบรรลุเป้า

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

• Vital signs ( BP, P, RR, T )+ SpO2

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

• อ ัตราการหายใจปกติ ( 12-20 ครง/นาที

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

• Severe hypoxemia (ARDS)

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Position(Good lung down)

Phramongkutklao college of Medicine

Partial collapse alveoli

Alveolar Recruitment Strategies

Prevent atelectatic trauma

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

ผูป้ ่ วยหายใจเข้าก ับเครือ ่ งได้ด ี

ท่านจะพิจารณา wean ผูป ้ ่ วยออกจากเครือ ่ งชว ่ ย

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

ท่านจะ wean ผูป ้ ย่างไร

Phramongkutklao college of Medicine

1=Esteban A, Tobin MJ, et al. NEJM 1995; 332:345-350

Phramongkutklao college of Medicine

Phramongkutklao college of Medicine

Weaning index ผ่าน no ใชเ้ ครือ

Phramongkutklao college of Medicine

Dual Control (mode)