OXYOLGIAI-SRGSSGI, HONVD- S KATASZTRFAORVOSTANI SZAKMAI KOLLGIUM DR.

SVD LSZL
ELNK

1134 BUDAPEST, RBERT KROLY KRT. 44. TEL: 392-3860, FAX: 392-3850, E-MAIL: LASZLOSVED@FREEMAIL.HU

Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai irnyelve Slyos srlt elltsa Srgssgi Osztlyon Ksztette: Oxyolgia Srgssgi, Honvd- s Katasztrfaorvostani Szakmai Kollgium 1. Az irnyelv cme s tmja: Slyos srlt elltsa Srgssgi Osztlyon 2. Az irnyelv clja s clcsoportja: A slyos srlt intrahospitlis kezelsnek irnyelve, cljai. A srlt ellts biztonsgnak fokozsa. A felesleges betegutak elkerlse. A krhzi felvteltl a definitv ellt osztlyig trtn kivizsgls s kezels kivitelezsre ad szakmai tmutatt. Clcsoportok: Az irnyelv valamennyi orvosi szakterlet olyan gyakorl orvosok szmra rdott, akik munkjuk sorn slyos srlt egszsggyi elltsban vesznek rszt. Srgssgi-oxyolgus szakorvosok Aneszteziolgus, intenzv terpis szakorvosok Traumatolgus szakorvosok 3. Az irnyelv fejlesztsvel kapcsolatos informcik: Az oxyolgus-srgssgi szakorvos ltja el prehospitlisan ITLS elveknek megfelelen a slyos srltet Magyarorszgon az OMSZ szablyzata alapjn. A helyszni ellts sorn alkalmazza az aneszteziolgiai s intenzv terpis eljrsok szles skljt. Az egysges srgssgi lnc szellemben, a krhzban dolgoz oxyolgus-srgssgi szakorvostl elvrhat a slyos srlt elltsi protokolljnak ismerete. Az ATLS elveknek megfelelen szervezett ellts, javtja a srltek tllsi eslyeit. Ezltal egysges elvek szerint trtnik a beteg fogadsa, elltsa, s intrahospitlis transzportja. A slyos srlt elltsa multidiszciplinris feladat. Ezen bell kijelli a protokoll a srgssgi szakorvos feladatait, teendit. Jelenleg Magyarorszgon dnt tbbsgben aneszteziolgus, intenzv terpis szakorvosok ltjk el ezt a feladatot. A jvben azonban a srgssgi-oxyolgus szakorvosok kpzsvel, szakvizsgztatsval

megjelenik egy j szakember grda, akik ezen feladatot szintn elltjk. A mindennapi gyakorlatban a Traumatolgiai Osztly, az Aneszteziolgiai Osztly, illetve a Srgssgi Osztly osztlyvezet forvosai ksztik el a trauma team beosztst, s ekkor a teamben a szakmailag kompetensebb aneszteziolgus, vagy srgssgi szakorvos kerl kirsra. Az irnyelv szerkesztsben a 23/2006. (V.18.) EM-rendelet 1., 2., 3. szm mellklet tmutatst kvettk. Algoritmusnak kidolgozsa sorn szem eltt tartottuk az ITLS, s ATLS szakmai elveket, s a srgssgi lnc folyamatossgt. 3.1. Az irnyelv legfontosabb megllaptsai s szempontjai: A legfontosabb megllaptsok, ajnlsok, algoritmusok kiemelsvel j ttekinthetsg. A trauma team munkjban rsztvev tagok feladatainak elklntse: traumatolgus, srgssgi- oxyolgus szakorvos, aneszteziolgus-intenzv terpis szakorvos szintjn. A traumatolgus, aneszteziolgus, ill. srgssgi nvr munkja is kln kiemelst kap.

4. Dokumentci: A szakmai irnyelv rvnyessgi ideje: 2011. december 31. Fellvizsglat hatrideje: 2011. december 31. Felelse: A Magyar Oxyolgiai-Srgssgi, Honvd-Katasztrfa Orvostani Szakmai Kollgium mindenkori elnke, illetve az ltala megbzott szemly. A fellvizsglat alkalmval az addig eltelt idszak tapasztalatai, s j ismeretek rtkelse sorn nyert adatokat kiegsztsknt tervezzk megjelentetni. Jogi megfontolsok: az irnyelv a hazai s nemzetkzi bizonytk alap ajnlsokat vette figyelembe, nem szorosan vett protokoll. A beteg rdekben esetileg a kockzat s vrhat elny mrlegelse alapjn el lehet tle trni. Ebben az esetben az irnyelvben foglaltak ismeretben ktelez az eltrs szakmailag indokl dokumentci elvgzse. 4.1. Az irnyelv ksztsben, vlemnyezsben rszt vev szakrtk: Dr. Sveges Gbor Dr. Gbl Gbor Dr. Bernyi Tams Dr. Valent Mihly

4.2. Rvidtsek jegyzke:

AIS Abbreviateted Injury Score ATLS Advenced Trauma Life Support

AVG Artris VrGz CV Centrlis Vna CVK - Centrlis Vna Kanl CRT krmgy revaszkularizcis id DPL Diagnosztikus Peritonealis Lavage EKG- Elektro KardioGrfia ETCO2 kilgzs vgi CO2 szint
FAST - Focused AssessementSsonography inTtrauma

FiO2 belgzsi oxygen koncentrci GCS - Glasgow Coma Scale HD - HemoDialzis IBP Invazive Blood Pressure (invazv vrnyoms) IO - IntraOssealis ITLS International Trauma Life Support ISS - Injury Severity Score LMA Laryngealis Maszk NIBP NonInvaziv Blodd Pressure (Vrnyoms) NISS New Injury Severity Score OMSZ Orszgos MentSzolglat RTS Revised Trauma Score SBE Srgssgi Betegellt Egysg SpO2 Hgb oxygen szaturci

5. Az irnyelv lersa 5.1. sszefoglals: Az irnyelv tmutats ad az ITLS elltshoz csatlakoz ATLS szemllet slyos srlt elltshoz. Kiemeli a srgssgi lnc egysgt. Meghatrozza a trauma team tagjainak egyttmkdst. A srgssgi szakorvos helyt kijelli a team munkjban. Rszletezi a srlt tvtel sorn add tevkenysgeket, ttekintst ad annak szervezsrl, vgrehajtsrl. 5.2. Bevezets: A srls okozta mortalits 10% krl van, s vezet hallok az 5-44 ves korosztlyban. A magas korai hallozs 50%-a kvetkezik be helysznen, s 30%-a krhzi ellts els 24

rjban. 50%-ban kzponti idegrendszeri srls, 30-50%-ban kivrzs a korai hallozs oka. Tapasztalati adatok szerint a korai hallozs 48%-a cskkenthet lenne korai lgtbiztostssal, a mellkasi srlsek, s kls vrzsek korai elltsval, ill. a vrzses shock megfelel elltsval. A srlst kvet rkban a srlst kvet secunder krosodsok megelzse kiemelt feladat, gy a slyos srlteknl a hypotermia, az acidosis, s a vralvadsi zavar megfelel kezelse javtja a tlls eslyeit. A prehospitlisan az gynevezett platina 10 perccel szmolunk, ami a srlt llapotnak felmrsre, s a halaszthatatlan beavatkozsok megttelre alkalmas id. A srls idpontjban kezdd s a definitv mtti ellts megkezdsig terjed idintervallum az aranyra. Teht szksges a srlt legrvidebb idn belli intzetbe szlltsa. A srget szlltsi knyszer miatt a krhzi szakaszban gynevezett korrekcis knyszerrel tallkozunk. Jelen irnyelv a krhzi srlt ellts lpseit taglalja. A slyos srlt ellts sorn a klasszikus diagnosztika s terpia lpsei nem vlaszthatk el egymstl egyrtelmen. Az els diagnosztikai tjkozd vizsglatok sorn terpis lpsek megttele szksges, melyek elvgzst kveten folytathat csak a diagnosztika. A kivizsglsi stratgia kt egymstl jl elklnthet rszbl ll, melyet kveten kiegszt kpalkot diagnosztikra van szksg az operatv teendk megtlse vgett. A srlt kezelst haladktalanul, mr az els fzis vizsglat ideje alatt meg kell kezdetni. Ez a multidiszciplinris szemllet biztostja a krkp progresszijnak megelzst. A slyos srlt elltsa sorn az OMSZ az ITLS szemlletben ltja el a beteget. Ez azt jelenti, hogy a korbban meghatrozottnak tartott hangslyozott a srget beavatkozsok szlltsi (intubci, volumenptls) valamelyike elmarad, mivel knyszer miatt

szksgszeren halasztott vlik. Az ITLS protokoll egyrtelmv teszi, hogy a platina 10 perc alatt csak a vitlis funkcikat biztost, legegyszerbben kivitelezhet beavatkozsokat kell elvgezni. Egyrtelm, hogy a srlt elltsnak folyamata sorn a korbbi beavatkozsok jrartkelsbl add korrekcis knyszerrel tallkozunk, vagyis a beavatkozsokat a srlt aktulis llapothoz kell igaztanunk. Az OMSZ elltsa sorn meghatrozott ITLS protokoll alapjn ltja el a beteget. Teht elfordulhat, hogy intenzv orvosi szempontbl teljesen korrekt elltssal vesszk t a beteget, s csak a diagnosztika elvgzse szksges. Msrszt lehet, hogy intubcis vagy vnabiztosts hinyban volumenptls nlkl vesszk t a beteget. Azonban az ITLS ismeretben ezek nem hibk, hanem az ITLS kvetkezetes vgrehajtsnak kvetkeztben kialakul srget szlltsi knyszerrel magyarzhat korrekcis helyzetek. Ezek ismerete kiemelt fontossg. 5.2.1. Korrekcis helyzetek:

Korrekcis helyzetnek tekinthetjk, ha a platina 10 perc betartsa miatt nem indult meg a megfelel volumenptls. A permisszv hypontensio alkalmazsa megengedett az ITLS gyakorlatban. Az eurpai ajnls hangslyozza, hogy a srls s a srgs sebszi vrzscsillapts kztti idt a minimlisra kell cskkenteni. Kritikus llapot srlt esetn ezrt a fjdalomcsillapts s a vgtagsrlsek megfelel rgztse sem helyszni beavatkozs. Ezrt ezeket a beavatkozsokat az intrahospitlis fzisban kell megtennnk, s ezt nem hibaknt kell rtkelnnk a beszllt mentegysg vonatkozsban, hanem az ITLS kvetkezetes vgrehajtsa miatt alakul gy. 6. Rszletes irnyelv a slyos srlt elltsra: 6.1. Az irnyelv alkalmazsi terlete: Srgssgi Osztlyok, Traumatolgiai Osztlyok, Aneszteziolgiai s Intenzv Osztlyok. 6.2. Feladat lersa: slyos srltek krhzi elltsnak egysges folyamata.

Multidiszciplinris egyttmkds rszletezse. Kiemelt jelentsg a shocktalantban trtn srlt ellts, majd ezt kveten a mtig trtn intrahospitlis transzport kivitelezse. Meghatrozza az egyttmkds rszleteit, a megfelel kompetencia szinteket orvosi, s nvri vonatkozsban. 6.3. Definci: A polytraumatizlt betegek elltsa taln napjaink egyik legnagyobb orvosi kihvsa, felkszlt teamet, j technikai, diagnosztikus s terpis htteret ignyel. A polytraumt tbbfle mdon definiljk, a legtbbet hasznlt meghatrozsok a kvetkezek: 6.3.1. Klnbz testtjakon ill. szervrendszerben olyan egyidejleg keletkez srlsek, amelyek kzl legalbb egy vagy ezek kombincija letveszly kialakulshoz vezet, azaz a srlsek kombincijnak kvetkeztben a beteg letveszlybe kerl. Ezt rdemes elklnteni az letveszlyes monosrls s valamilyen bagatellsrls kombincijbl add letveszlyes llapottl. Ezrt ltalban 2 testreg (has, mellkas, koponya, instabil gerincsrls, komplex medencesrls) ill. 1 reg s 2 csves csont (comb, felkar, lbszr) srlse esetn beszlnk polytraumrl [Vcsei s kollgi]. Nemzetkzileg elfogadott, hogy a polytraumatizci diagnzist score rendszerekkel

erstsk meg, ill. azok alapjn lltsuk fel. Az albbiakban srlt/beteg slyossgi mutatknt, fleg kimenet megtlsre is hasznlhat score rendszerek kerlnek felsorolsra. A polytraumatizci tnynek megllaptsra javasolt lenne az NISS hasznlata 6.3.2. AIS (Abbreviateted Injury Score) 7 testtjkot klnt el -1. fej, nyak, 2. arc, 3. mellkas, 4. has, medencei szervek, 5. vgtagok, medence, 6. kls srls, 7. csigolyk. Minden rszt 06-ig pontozunk, 1 knny srls, 2 kzepesen slyos, 3 slyos srls, 4 a tlls valszn, 5 a tlls bizonytalan, 6 lettel ssze nem egyeztethet srls. 6.3.3. NISS (New ISS) melyet Osler s munkatrsai 1997-ben alkottak meg, az ISS pontatlansgait orvosolja. Az ATLS ezen score rendszer szerint dolgozik. thatol srlsek esetn sokkal szenzitvebb. NISS rendszer is az AIS-re pt, de a hrom legslyosabb srls pontszmt emeli ngyzetre, fggetlenl az anatmiai tjktl, teht ha a slyos srlsek ugyan azon a testtjkon vannak, akkor az NISS magasabb lesz, mint az ISS. 6.3.4. ISS (Injury Severity Score). Ez egy anatmiai alap pontrendszer, ami szintn az Abbrevietated Injury Score (AIS) ra pt. Az rtkelsnl az anatmiai rgikbl a 3 legnagyobb pontszmot vlasztjuk ki, ngyzetre emeljk, majd sszeadjuk ket. Ha ez nagyobb, mint 25, akkor polytraumrl beszlnk. Sajnos a bagatell srlsekkel kombinldott letveszlyes monosrlsek itt is pontatlansgot okozhatnak. 6.3.5. Tovbbi score-k mg ezeken kvl: az RTS (Revised Trauma Score) mely a prehospitlis elltsban hasznland, , mely
lettani paramterekre tmaszkodik, s ez alapjn sorolja a srltet stabil (RTS 12), instabil (RTS 11-8) s in extremis (<7) kategriba

a GCS (Glasgow Coma Scale) mely a tudati status megtlsre, de leginkbb kvetsre szolglna, hasznlata minden elltsi fzisban javasolt,

Tekintettel arra, hogy a polytraumatizci tnye csak retrospektive llapthat meg sok esetben, a Srgssgi Egysgben a prehospitlis ellt vlemnyre vagyunk knytelenek hagyatkozni, ezrt javasolt a slyos srlt fogalmnak hasznlata.

Prehospitalis TRIAGE

Prehospitlis ellts sorn slyos srltnek kell minsteni a beteget (helyszni triage) s ennek megfelelen magas szint Trauma Centrumba kell szlltani, ha az albbi triage szempontok kzl brmelyik teljesl. Elsdlegesen a vitlis paramterek a mrvadak: vitlis paramterek GCS: kevesebb mint 13 lgzsi frekvencia <10/min vagy >29/min SpO2 <90 % systoles vrnyoms <90 Hgmm

ha beteg a vitlis paramterei alapjn nem tekintend slyos srltnek, akkor a kvetkez triage szempont a srlsek instabil mellkas kt vagy tbb csves csontjn s/vagy medencjn trs van vgtagja magasan (trd vagy knyk fltt) amputlt thatol hasi, medencetji, nyaki, ill. kopnyasrlse van 15 %-ban vagy nagyobb felleten II., ill. III. fok gst szenvedett, vagy lgti gsre utal adat ll rendelkezsre. (Ha csak gsi srlse van akkor gsi osztlyra Intenziv- szlltand) ha a beteg a srlsei alapjn sem tekintend slyos srltnek, akkor figyelembe kell venni a baleseti mechanizmust: a beteg tbb mint 5 mter magasbl esett a beteg betemetdtt, vagy beszorult a beteg a gpjrmbl kireplt valaki meghalt mellette az utastrben az utastr ersen megrongldott a motor az utastrbe nyomdott az els tengely nagy fokban srlt a gpjrm felborult gyalogosknt 35 km/h nl nagyobb sebessggel eltttk v nlkl 35 km/h, vvel 45 km/h-nl nagyobb sebessggel tkztt

Tovbbi helyszni triage/diszpozcis szempontok: letkori extremitsok (55 v felett, vagy gyermek srlt) Anticoagullt beteg vagy ismert vralvadsi zavar

Terhessg > 20. gesztcis ht Vgstdium veseelgtelensg (regularis HD kezels) Idfaktoros vgtagsrlsek Mentszemlyzet dntse

7. Trauma team:
7.1. Trauma team: A slyos srlt elltsa multidiszciplinris feladat. A srlt elltsban orvoscsoport vesz rszt. Slyos srlt rkezse esetn (akkor is ha nem ment szlltotta a beteget) az SBE mszakvezetjnek utastsa alapjn az SBE diszpcsere riasztja a Trauma Team tagjait. A Trauma Team sszettelt a srlt slyossgi mutatk (RTS) hatrozzk meg, ezek helyi szinten, lehetsgekhez mrten szablyozandak. Alapveten lpcszetes sszettel javasolhat, minl slyosabb a srlt annl tbb tagja lesz a trauma team-nek, ill. specialistk is rszt fognak venni, mr a shocktalanti elltsban is (a secondary surveyben) A Trauma Team a srls slyossgtl fgg sszelltst, loklis viszonyok szerint rdemes meghatrozni.

7.2. A team tagjai: A Trauma Team vezetje minden esetben slyos srlt elltsban jrtas, lehetleg ATLS kpestssel rendelkez szemly legyen, aki ves szinten minimum 10-15 slyos srlt, shocktalanti elltsban (minimum 5 alkalommal Team vezetknt) vesz rszt. (Traumatolgus szakorvos, SBE szakorvos/mszakvezet vagy Anaesthesiolgus szakorvos) A Trauma Team vezetk kijellse intzmnyi szint feladat, javasolt lenne, gyeleti listhoz hasonl, havi beoszts elksztse. A tagok kijellse, ill. azok rtestse errl minden SBE mszakvlts alkalmval szksges. A Trauma team obligt tagjai minden esetben SBE mszakvezet vagy srgssgi/anaesthesiolgus szakorvos Traumatolgus 1 vagy 2 f Srgssgi nvr (minimum 2 f) Betegszllt/mtsfi Adminisztrtor

 Diszpcser Trauma Team tovbbi tagjai: Traumatolgus Radiolgus Radiolgus asszisztens Hasi sebsz Idegsebsz Mellkassebsz Szjsebsz, rsebsz, urolgus, szemsz, ggsz, ngygysz endoszkpos szakember 7.4. A srgssgi orvos, s/vagy aneszteziolgus feladatai: Az oxyolgus-srgssgi orvos szakkpzsben alapvet elv, hogy mind pre- ,mind intrahospitlisan a szakorvos kpes legyen magas sznvonal aneszteziolgiai s intenzv terpis eljrsok vgrehajtsra. A trauma team munkjban a srgssgi szakorvos kivltja az aneszteziolgus orvos feladatait. Jelenleg Magyarorszgon mg kevs srgssgi szakorvos dolgozik, ezrt szksges, hogy az aneszteziolgus szakorvosok esetenknt rszt vegyenek ebben a munkban. Az letments kiemelten fontos terlete a slyos srlt vitlis paramtereinek felgyelete, korrekcija. Alapvet cl, hogy a krhzba rkez slyos srltet a srgssgi orvos tvegye a mentegysgtl, s a betegt prioritst biztostsa a mtig, vagy az adott krhzbl vgleges definitv ellt helyre trtn szlltsig. Ezrt szksgszer a srgssgi orvos rszvtele a trauma team-ben, s az intrahospitlis transzportban.

8. Felkszls a srlt fogadsra:

8.1. Helybiztosts a Srgssgi osztlyon: A slyos srlt rkezsrl a KICS/MICS rtesti a Trauma Centrumot (Tetra rendszer rdihl kiptse esetn javasolt lenne, a mentegysggel trtn direkt kommunikci). A prehospitalis ellts sorn srlt slyossgi mutatknt az RTS (revised trauma score) hasznlata javasolt, mely lettani paramterekre tmaszkodik, s ez alapjn sorolja a srltet stabil (RTS 12), instabil (RTS 11-8) s in extremis (<7) kategriba 8.2. Trgyi felttelek: A slyos srlt elltshoz szksges trgyi felttelrendszer biztostsa a Srgssgi Osztly

osztlyvezetjnek feladata, amennyiben az osztly keretein bell mkdik a srgssgi traumatolgiai ellts. A traumatolgus orvosok beosztst a Traumatolgiai Osztly adja. A trgyi eszkzk megltnek, s mkdkpessgnek rendszeres ellenrzse az osztlyvezet forvos, vagy az ltala megbzott szemly feladata. Az eszkz minimum felttelek meghatrozsa helyi szinten javasolt, azonban slyos srlt ellt helyen, a shocktalantban mindenkppen szksges eszkzk: spine board (rgzthevederekkel) Oxygen lgtbiztostshoz o (laryngoscop, tubusok, LMA-k) o nehz lgt eszkzk o invazv lgtbiztostshoz eszkzk vnabiztostshoz szksges eszkzk (perifris s centrlis ill. intraossealis) mellri drainagehoz szksges eszkzk DPL-hez szksges eszkzk vgtagrgztshez szksges eszkzk infzi s vrmelegt betegmelegtsre hasznlhat eszkzk monitor (NIBP, EKG, SpO2, ETCO2, IBP) altatgp s/vagy kzepes tuds respirtor, transzport respirtor diagnosztikhoz: o Astrup gp o Mobil RTG kszlk o UH kszlk

9.

Els vizsglat (Primary survey)

A beteg megrkezst, tvtelt kveten azonnal megkezddik a Primary Survey fzisa, ABCDE irnyelveknek megfelel vizsglat s ellts. Az ABCDE irnyelvek szerinti betegvizsglat kezdetn a Trauma Team egyik tagja vegyen fel rszletes heteroanamnesist a beszllt mentktl (baleseti mechanizmus, esetleges egyb adatok) Amennyiben a beteg nem long spine board-n immobilizlva rekzik, hanem pl. VM-ben, akkor

javasolt a beteget log roll technikval (ekzben a dorsalis rgik vizsglatra is gyors lehetsg nylik) azonnal spine board-ra helyezni, s azon rgzteni, amg szksges. Az ABCDE irnyelvek szerinti betegvizsglat meggyorstsa rdekben a feladatok a Trauma Team orvosai kztt esetleg megoszthatak, (de az ATLS s ABCDE szemlletmd megkveteli, hogy adott problma elhrtsig ne lpjnk tovbb), teht a beteg nem potencilisan letveszlyes srlseinek (pl.:vgtag) felmrse nem htrltathatja a beteg vizsglatt s elltst, sem trben, sem idben A betegellts gyorstsa rdekben a nem orvosi kompetencit ignyl feladatok, melyek az ABCDE vizsglatot s elltst nem akadlyozzk, nem befolysoljk, azzal egy idben, nvr ltal elvgezhetek: teljes ruhzat eltvoltsa kihls elleni vdelem monitorok felhelyezse perifris vna kanlls, vrvtel krisztalloid infzik elindtsa (cseppszm meghatrozsa az orvos feladata) hlyagkatter felvezetse (amennyiben hgycs srls biztosan kizrhat) bed side krtyn vrcsoport meghatrozsa (leolvass az orvos kompetencija ha a nvrnek nincsen transzfzis vizsgja) artria kanlls s Invaiv Vrnyomsmrs ha a Team vezet indokoltnak tartja

A primary survay idtartama 5 perc krli kell, hogy legyen.

ABCDE A: Airway lgt - nyaki gerinc rgztssel (spine board s flmerev gallr) B: breathing - lgzs s llegeztets C: circulation - kerings s vrzskontroll. D: disability - neurolgia E: exposure / enviroment - krnyezet

9.1. A: lgti problmk felmrse, veszlyeztetett lgt s immobilizci A lgt ellenrzse ill. a lgtbiztosts alatt a beteget mindvgig nyaki gerinc vdelemben

kell rszesteni, ill. ha eddig nem trtnt meg, eltte fel kell helyezni. (flmerev gallr Stiefneck) Amennyiben a nyakrgzt brmely ok miatt eltvoltsra kerl akkor a Team valamelyik tagjnak manulisan rgztenie kell a nyaki gerincet). Lgt biztosts (lehetleg eszkzs) szksges minden esetben, ha a lgt veszlyeztetett. Eszmletlensg Slyos maxillofacialis srlt Aspirci veszly esetn Lgtveszts (obstrukci) veszlye esetn (nyaki haematoma, gge vagy trachea srls, stridor) Lgtbiztostsra endotrachelis intubci a gold standard, RSI s in line technika alkalmazsa mellett. Minden olyan esetben Ha az endotrachealis intubci sikertelen Ha az endotrachealis tubus technikailag nem lesz bevezethet: Ggedma A gge trse Slyos oropharyngealis vrzs az endotrachealis intubci sikertelen korai sebszi lgt biztosts (sebszi crico- thyreiodotomia vagy sebszi tracheostomia) a vlasztand technika. Fiberoscopos intubci nem javasolhat, csak abban az esetben, ha annak szemlyi s trgyi felttelei adottak, melyek nem elvrhatak egy SBO-n. A tubus korrekt pozcijnak ellenrzse fiziklis vizsglattal (5 pontos auscultatio) ktelez, amennyiben lehetsges kpalkot vizsglattal (AP MRTG) is megerstend. Oxygenizc javtsra, a definitiv lgtbiztostsig, amennyiben a maszkos-ballonos llegeztets nem kivitelezhet j effektussal, az LMA hasznlata megfontoland. (ha szemlyi s trgyi felttelek adottak). Amennyiben a betegnl mr a prehospitlis ellts sorn eszkzs lgtbiztosts trtnt, a lgtat akkor is ellenrizni kell, ill. annak pozicijt a beteg mozgatsa miatt kontrolllni kell. Eszkzs lgtbiztosts eltt, ha mg mdunkban ll AMPLE rvid anamnzist vegynk fel a srlttl. (A-allergik, M-medikci, P-past medical history (orvosi anamnzis), L-last oral

intake (utols tkezs), E-events leading to accident (a balesethez vezet esemnyek)).

9.2. B: Lgzs, llegeztets A Primary survay sorn feldertend srlsek: Tensios PTX, Instabil mellkas td contusioval, massziv haemothorax, nylt PTX

a Tensios PTX-t, ill. a masszv haemothoraxot, s ha a beteg llapota engedi, akkor kpalkot diagnosztikt kveten detenzionlst ill. mellkascsvezst vgezni, a nylt PTX-t zrni kell, specilis fedktssel. Amennyiben a beteg haemodynamikailag instabil, s ennek htterben felmerl tensios PTX vagy masszv haemothorax lehetsge a fiziklis lelet alapjn, akkor kpalkot diagnosztika elvgzse nlkl is el lehet, s el kell vgezni a detenzionlst ill. a pleurari drainage-t. A hospitalis elltsi fzisban a detenzionls nem elegend, mihamarabb mellri drainage elvgzsre kell trekedni (mg a Primary survay fzisban) Minden slyos srltnek tartott beteget oxygn supplementciban (nem visszalgz, lehetleg reservoire-os maszkon keresztl 6-10 l/min) kell rszesteni, akkor is ha oxygenizcijt kielgtnek tartjuk. Amennyiben az elzekben a betegnl eszkzs lgtbiztosts trtnt, gpi lgzstmogatst kell alkalmazni. A llegeztet gp belltsait mindig a beteg mrt paramterei (artris vrgz, ETCO2,) s srlsei (koponya, instabil mellkas) hatrozzk meg. 1,0 FiO2 csak egyb mdon nem uralhat oxygenizcis problma esetn javasolhat, 0,6 FiO2 az az rtk, mely tartsabb llegeztets esetn maximlisan ajnlott.

9.3. C: Kerings, folyadkptls Ebben a szakban az letet veszlyeztet vrzseket keresni kell, fel kell ismerni s meg kell akadlyozni a tovbbi vrvesztst, majd fel kell mrni az addigi vrveszts fokt s kerings stabilitst, ezt a helyszni elbeszls, srlsmechanizmus s vitlparamterek dinamikja alapjn tudjuk megbecslni. A fiziklis vizsglat si fontos tjkoztatst ad a beteg keringsi statusrl (CRT, brszn, mrvnyozottsg meglte, cyanosis, pulzus qualits) A vitlparamterek kvetsre, felmrsre, ha eddig nem trtnt meg akkor tbb paramtere non-onvaziv monitorizlst kell kezdeni (EKG, SpO2, RR, ETCO2, ha szksges IBP).

A keringsi status megtlsben jelents segtsget nyjthat az artris (AVG) vrgz analizis (laktt, acidzis) Amennyiben a srlt elltsa sorn szvmegllst szlelnk azonnal meg kell kezdeni a reanimcit a mindenkori ALS (advaced life support) guideline-ok szerint. Resuscitativ thoracotomia elvgzse indokolt penetrl mellkasi srls esetn, ha a klinikai hall llapotban rkezett betegnl PEA szlelhet. A resuscitativ thoracotomia elvgzse, ill. indikcijnak fellltsa traumatolgus / mellkassebsz kompetencija. A Primary survay fzisban a beteg klinikai tnetei, paramterei, becslt vrvesztse alapjn shock stdium klasszifikcit kell elvgezni, mely a terpis lpseket is meg fogja hatrozni. (III s IV stadiumban vrksztmny igny korai ill. azonnali). Minden betegnl, azoknl is, akiknl a shock klinikai tnetei nem szlelhetek, de slyos srltnek minstettk minimum 2, nagy lumen (minimum G 16) perifris vna kanllsa szksges. Amennyiben perfris vna kanlls nehzsgekbe tkzik akkor az intraossealis (IO) technika javasolhat. Centrlis vna (CV) kanlls csak az elzek sikertelensg, vagy IO techniak trgyi felttelei hinya esetn javasolhat. Amennyiben CV kanllsra van szksg, azt mindig az ebben legnaygobb gyakorlattal rendelkez team tag vgezze, amennyiben megoldhat ultrahang kontroll segtsgvel. Mindenki azt a centrlis vnt vlassza, amiben a legnaygobb gyakorlata van. Azzal azonban tisztban kell lenni, hogy a v. jugularis kanllsa hypovolaemias betegsnl igen gyakra sikertelen. A vna subclavia szvdmnymentes felkeresse, jelents gyakorlatot ignyel. A vna subclavia kanllsa mindig a mr drenlt oldalon vgzend. A vna femorlis knnyen lokalizlhat, kanllsa nem ignyel komolyabb gyakorlatot. Szakmai szablyok szerint vgzett beavatkozsnl nem vrhatak komolyabb szvdmnyek, de tartsan az infekcis krnyezet miatt nem hasznlhat, ill. haemodynamikai monitorizlsra nem alkalmas. Amennyiben minden vna kanllsi ksrlet sikertelen, IO techniak sem kivitelezhet, akkor ultimum refrugiumknt sebszi vna preparls vlasztand. Minden hypotonias betegnl azonnal folyadk resuscitatiot kell kezdeni (fluid challange), melegtett !! krisztalloid oldatokkal. A kolloidok elnye nem bizonytott. A fluid challange alapjn a beteg ismtelten kategorizlsra kerl, a folyadk vlaszkssg alapjn (Responder, transient responder, non responder), mely szintn meghatrozza a tovbbi lpseket, teendket.

Ha a beteg Class I II stadium s a responder kategriba tartozott, akkor nyugodtan tovbb lehet lpni a kvetkez vizsglati fzisokra (Ds E ill Secundary survay). Amennyiben instabil (Class III-IV) vagy a kezelsre csak tmenetileg ill. egyltaln nem reagl (tranziens responder, non responder), akkor szigoran csak a legszksgesebb s leggyorsabb diagnosztikra (DPL, FAST) kell trekedni a stabilizl mtt eltt, azonnali transzfzikra van szksg, s keresni kell a kivlt okot. A diagnosztikban ezen betegeknl igen nagy jelentsg a FAST s a DPL. Penetrl srlsek s instabil paramterek esetn a korai a mtti stabilizcira kell trekedni. A tompa trauma ltalban nem ignyel extrm srgs mtti elltst, termszetesen a paramterek dinamikja legyen ezen esetben is irnyad. szabottan kell megllaptani a trshatrokat. Tranziens responder beteg esetben az okok lehetnek alulbecslt vagy folyamatos vrveszts o keresni kell: medencetrs instabil medence (medence zrsa minimum lepedvel, sz.sz. pelvic clamp(medence fixateur)-vel) hasi disztenzi vgtagi csves csontok trse slyos kls, eddig nem szlelt vrzsek (kompresszis kts) Minden esetben szemlyre

nem vrzses okok o pericardialis tampond (Klinikai tnetek !!, FAST) o recurrens vagy tranziens PTX

Non-responder beteg esetben a leggyakoribb okok: masszi vrzs (Class III-IV vrveszts) o intraabdominlis vrzs (FAST, DPL) nem vrzses okok o Tenzios PTX o Pericardialis tamponad (FAST) o Tompa szvsrls (contusio)

DPL - Diagnosztikus Peritonealis Lavage indikcii: Elvgzend haemodynamikai isntabilts s tbbszrs tompa srlsek esetn Klnsen ha: o Sensorium krosods- agy-koponya srls esetn (Alkohol, intox., drogok) o rzkels krosods (pl.: gerincsrls) ll fenn o Fiziklis lelet o Kontaktus tarts elvesztse a beteggel anaesthesia egybb srlsek miatt, hosszadalmas radiolgiai vizsglatok (pl.:angioCT) o Biztonsgi v lenyomat szlelse s blsrls gyanja Haemodynamikailag stabil betegnl ha a fentiek fennllnak s CT vagy UH technikai okok miatt nem elrhet.

Szem eltt kell tartani, hogy a kialakult shocknak, ezen specilis beteganyagban 4 lehetsges mechanizmusa van s ezek keveredhetnek is. A klnbz shockformk etiolgijbl addan specifikus kezelst is ignyelhetnek, ezrt fontos felismersk: Vrvesztses (mielbbi vrzscsillapts s vrksztmnyekkel trtn volumenptls eszencilis). Obstruktv (tensios PTX ill. cardilis tampond elltsa a priorits) Neurogn (vasodilattatio okozta vrnyomsesst kell uralni) Szeptikus (rarits ebben a fzisban, de extrem hossz prehospitalis fziskiments esetn elkpzelhet) Aktv vrzs esetn a definitv vrzscsillaptsig a permisszv hypotensioi elve alkalmazand, vagyis tartzkodni kell a srlt folyadkkal trtn tltltstl, a 80-100 Hgmm-es sytols rtk fltt csak minimlis folyadkptlst vgznk, definitv vrzscsillapts utn a srlt nagyobb volumen folyadkptlsa elkezdhet, szigoran melegtett krisztalloid oldatokkal a 3:1 szably szerint (1 egysg vesztesgre 3 egysg ptls). A permissiv hypotensio nem alkalmazhat koponyasrltek esetben, bizonytottan rontja a neurolgiai kimenetet. Amennyiben a beteg vrksztmny adsra szorul nem csak vvt koncentrtumot (cl Hgb rtk 7-9 g/dl), hanem FFP-t (10-15 ml/tskg) s thrombocyta koncentrtumot (4-8 Egysg vagy 1 E gpi apheresibl, Thr clrtk >100 x 109/l- transzfuzios trigger 50 x109 /l) is kell adni.

9.4. D: Disability Neurolgiai status felmrse A primary survay vgn a beteg neurolgiai statusnak gyors felmrse trtnik meg. Ekkor kell megtlni a beteg tudati statusat, pupilla statust s pupilla reakciit, az esetleges lateralizcis tneteket, ill. az esetleges gerincsrls magassgt is meg kell hatrozni. Ismerni kell a kapott kbt- ill. altat- szerek mennyisgt, felezsi idejt a neurolgiai status korrekt megtlshez. Az szlelt paramterek dinamikja meghatroz a tovbbi dntsekben. Amennyiben bekeldsre van gyan (vrnyoms,pulzus,Monroe-Kelly) a megfelel terpit (mannisol) azonnal meg kell kezdeni, ill. idegsebsz ltal mrlegelend a kamradrain mielbbi behelyezse az ICP (intra cranilis nyoms) monitorozsra, CPP optimalizlsra, esetleges intracranilis (IC) haematma operatv lebocsjtsa. 9.5. E: exposure / enviromental control beteg levetkztetse, kihls elleni vdelme A msodik vizsglatra val felkszls els lpse a srlt teljes levetkztetse, ez j esetben mr a mentben megtrtnik, amennyiben nem az elsdleges vizsglat sorn meg kell, hogy trtnjen. A vizsglatok sorn monitorozni kell a srlt hmrsklett, s szinte minden esetben hkonzervl flit kell alkalmazni, ill. sz.sz. aktvan melegteni kell a srltet.

SSZEFOGLALSKNT: Kizrand s elhrtand llapotok az elsdleges vizsglat sorn: elzrdott lgt tPTX cardilis tampond letet veszlyeztet kls-bels vrzs nyitott medence hypothermia A primary survey fzisban helyben elvgzend radiolgiai vizsglatok AP mellkas RTG AP medence RTG Oldal nyaki gerinc RTG FAST DPL

Az els vizsglatnak 5 percen bell meg kell trtnnie. Az els vizsglat vgn mrlegelni kell, hogy tovbbi vizsglatokra kerljn-e a srlt vagy rgtn operatv elltst vgezznk. A dnts vezrelve a srlt paramtereinek dinamikja legyen. A srlt tovbbi tja 2 irny lehet: 9.5.1. Azonnali mtti ellts : Ebben az esetben a srgssgi orvos a shocktalantbl a beteget a mtbe szlltja. A kvetkez feltteleket kell teljesteni: traumatolgus 1 dntst hoz az operatv teend szksgessgrl a trauma team vezetje, vagy az ltala kijellt szemly telefonon rtesti a mt diszpcsert a mt diszpcsere a riasztsi tervnek megfelelen rendelkezik, s intzkedik a srlt tvtelrl a mtben, ill. a mtben szksges szemlyzetet rtesti a mtt szksgessgrl. A srgssgi orvos az intrahospitlis transzport elrsainak megfelelen a szksges szemlyi s trgyi felttelek birtokban a srltet a mtbe szlltja, ott az aneszteziolgusnak tadja. Termszetesen a dnts folyamatba az aneszteziolgus mr korbban is bevonhat a trauma team vezetjnek kompetencija, hogy mikor jelzi a mtt szksgessgt. 9.5.2. Secondary surveyre (msodik vizsglat). Abban az esetben, ha a beteg llapota stabil, azonnali operatv teendt nem ignyel, a msodik vizsglat vgrehajtsa kvetkezik. Eszkzs vizsglatok: Oldal nyaki gerinc, AP mellkas, AP medence, FAST (elhagyhatak, ha CT-re van id)

10. Msodik vizsglat (Secondary survey)

A secondary survay fazisa csak akkor kezdhet meg, ha a srlt relative stabil llapotban van, instabil srlt esetn mindig a mielbbi mtti stabilizcira kell trekedni. Ebben a fzisban a beteg tettl talpig vizsglatra kerlt, ekkor kell minden srlst felderteni. A secundary survay idtartama maximlisan 55 perc. Lehetsg van idignyes kpalkot vizsglatokra, specilis beavatkozsokra. A secundary survay fzisban a vizsglatok elvgzst javasolt, hogy a Trauma team traumatolgus tagja vgezze, mg a SBO orvosa az ABCDE irnyelvek szerinti jravizsglatokat vgzi folyamatosan. Amennyiben a beteg satbil akkor 5 percenknt, de minden llapotromls esetn azonnal. Az llapotfelmrst mindig A-tl kell kezdeni. A msodik vizsglat lehetsg szerint ne tartson tovbb 55 percnl!!!

11. Slyos srlt krhzon belli szlltsa:

A msodik vizsglat (secondory survey) sorn kpalkot vizsglatok elvgzsre van szksg. Teht a Radiolgiai Osztlyon lv vizsglatokra, ill. a CT vizsglatra mindenkppen el kell szlltani a srltet, ill. a dnts utn a definitv ellt helyre. Slyos srltek csak stabil llapotban szllthatak, ha nem stabilizlhatak, akkor elssorban mti transzport javasolhat, diagnosztikra a beteg csak akkor szlltand, ha diszpozcis dnts vrhat attl. Minden beteget szlltsnak megszervezse a Trauma team vezetjnek a feladata. Mivel a slyos llapot betegek mozgatsa alatt brmikor llapot rosszabods lphet fel, ezrt a szllts s diagnosztika alatt ugyan olyan magas szint monitorozs szksges mint ellts alatt hasznltuk. A fentiek miatt a beteg szlltsa csak szakszemlyzeti (orvos s nvr) ksrettel vgezhet. A szllts megkezdse eltt s minden betegmozgatst kveten az sszes invazv eszkz rgztettsge s azok korrekt pozcija, mkdkpessge ellenrizend (sz.e. dokumentland). 11.1. Kritikus llapot betegrl/srltrl beszlnk, ha a betegnek/srltnek kett, vagy tbbszervi elgtelensge van s /vagy lgzstmogatsra szorul. 11.2. A slyos srlt szlltst gy kell elltni, hogy az intrahospitlis transzport szintje az intezv terpis szinttel megegyezzen. Teht a srlt vitlis funkciit folyamatosan biztostani kell, s ehhez megfelel trgyi s szemlyi felttelt kell hozzrendelni. 11.3. A krhzon bell szllts indikcii: . Diagnosztikai vizsglatok: rntgen, MR, CT, angiographia, stb. . Srgssgi osztlyrl definitv ellt osztlyra trtn thelyezs. . Shocktalantbl mtbe val szllts 11.4. Az intrahospitlis transzport felttelrendszere: . Szllts eltti feladatok: a szllts mrlegelse, mdjnak meghatrozsa s a dnts a traumat team vezetjnek dntse, dokumentlsa szksges. . A szllts idejre szksges intenzv teendk meghatrozsa . A llegeztetsi md, s aneszteziolgiai eljrsok alkalmazsnak megtervezse.

. Az eszkzk ellenrzse (respirtor, monitor, tltttsgi llapotok ellenrzse, tartalk akkumultor, stb. ) . Szedci megtlse, annak dokumentlsa. . fjdalomcsillapts mdjnak, s mlysgnek elbrlsa, dokumentlsa. . Meg kell gyzdni arrl, hogy a fogad oldalon rendelkezsre llnak a fogadshoz szksges felttelek. . Az intrahospitlis transzportot vgz szemlyzet rszletes tjkoztatsa a beteg/srlt llapotrl. . A szllts megkezdse eltt valamennyi szemlyi, s trgyi felttel ellenrzse, s a szllts idpontjnak dokumentlsa. . szlellap vezetse szllts sorn, melyen rgzteni kell az indikcit, a vitlis funkcik rtkeit, a szllts alatt bekvetkezett esemnyeket, az alkalmazott gygyszereket. Az szlellap vezetsrt felels szemlyt az adott krhz protokolljban nevezze meg. . Szemlyzet: a traumat team srgssgi, vagy aneszteziolgus orvosa, kt nvr, s kt f logisztikai menedzser. A szemlyzetnek az intenzv terpiban, ill. az ALS-ben jrtassggal kell rendelkeznik. . A monitorozshoz szksges eszkzk, ill. a gygykezelshez szksges gygyszerek, infusios szerelkek, fecskendk, tk, vna kanlk, opcionlis eszkzk, transzport beteggy felttelrendszernek kialaktsrt a Srgssgi Osztly osztlyvezet forvos a felels. A Srgssgi Osztly a slyos srlt elltsban az intrahospitlis transzport szakszer lebonyoltsban tud a legtbbet segteni, hiszen ez az osztly az, ahonnan rutinszeren helyeznek fel hasonlan kritikus llapot betegeket.

12. Operatv terv fellltsa, dnts az observatiorl

Ha a srltnek nincs szksge (azonnali) mtti beavatkozsra kijellsre kerl az observatiot vgz rszleg. Alapszably, hogy a vals srls nlkli de polytraumatizlt vagy slyos srltknt felvett srltet minimum 12 rs SBO-s observatios megfigyelsben, sz.sz. monitorozsban kell rszesteni. A spineboard, a betegmozgats egyszerstse okn csak a mtasztalra / vgleges observatios gyra helyezs utn kerljn eltvoltsra (ez az id nem haladhatja meg a 120 percet, ezen tl a spineboard decubitus veszlyt jelent). A potencilisan nagy vrvesztst nem okoz sebek varrattal trtn elltsa a mtben trtnjen meg. Antibiotikum profiliaxis az rvnyes irnyelvek szerint alkalmazand.

12.1. Azokban az intzetekben, ahol a slyos srlt elltsa nem oldhat meg vglegesen, de llapotstabilizlsra a beteget beszlltottk, meg kell oldani a srlt mihamarabbi clintzetben trtn elhelyezst. Ezrt elfordul, hogy egy adott krhz Srgssgi Osztlyn intenzv terpis krlmnyek kztt kell tmenetileg elhelyezni a beteget, amg eldl, hogy az adott krhz el tudja-e ltni a beteget, vagy sem. A dntsig a Srgssgi Osztly orvosa kell, hogy az intenzv terpit vgrehajtsa. A dntst kveten megszervezi a krhzon belli intrahospitlis transzportot, s vgrehajtja. Amennyiben ms intzetbe szlltand a beteg, akkor felveszi a kapcsolatot az Orszgos Mentszolglat szolglatvezetsvel, s intzkedik a beteg tovbbi szakszer szlltsrl. Ebben az esetben meggyzdik a clintzet fogadkszsgrl, a fogad osztly orvosnak nevt kzli a szolglatvezetssel. A ment rkezsig a beteg dokumentcijt befejezi, a dokumentcit hinytalanul tadja mentegysgnek. 12.2. Az SBO-n vgzett ellts dokumentcijrt az SBO vltsvezet ill. az ltala kijellt SO a felels, ehhez az elltsban rsztvev baleseti sebsz rszletes kiegszt sttuszt ad ill. minden rsztvev team tag ktelezen kiegszti a srlt dokumentcijt sajt szakga konzliumaknt, a dokumentci termszetesen nem htrltathatja a srlt elltst.

V. Mellkletek
RTS (revised trauma score) a beszllts eltti kikrdezshez GCS 4 3 2 1 0 15-13 12-9 8-6 5-4 3 Systols RR Hgmm >90 89-76 75-50 49-1 0 Lgzsszm/min 10-29 >29 9-6 5-1 0

12 stabil srlt, 11-8 instabil, 7-0 in extremis

Shok klasszifikci

Class I Vrveszts (ml) Vrveszts (vrvolumen % -ban) Pulzusszm Vrnyoms Pulzusnyoms <100 norml norml vagy emelkedett Lgzsszm Vizelet kivlaszts (ml/h) Idegrendszer / Tudat 14-20 >30 enyhe anxietas <750 <15

Class II 750-1500 15-30

Class III 1500-2000 30-40

Class IV >2000 >40

100-120 norml cskkent

120-140 cskkent cskkent

>140 cskkent cskkent

20-30 20-30 kzepes anxietas

30-35 5-15 beszklt tudat

>35 nem mrhet lethargia / bszklt tudat

Folyadkptls

krisztalloid

krisztalloid

krisztalloid s vrksztmny

krisztalloid s vrksztmny

Volumen vlaszkszsg (20 ml/tskg krisztalloid 2000 ml blus utn)

Vitlis paramterek Becslt vrveszts Tovbbi folyadkigny Vrksztmny igny Transzfzi Operativ stabilizci ignye Korai sebszi jelenlt ignye

Responder normalizldnak minimlis (1020%) kevs nem valszn / kevs csoportazonos / vlasztott lehetsges igen

Transient Responder tmenti javauls, de ismtelten vrnyoms ess s pulzuszm emelkeds kzepes s folyamatos (20-40 %) igen kzepes / sok csoportazonos valszn igen

Non-Responder vltozatlanul abnormalisak slyos (>40 %) igen azonnali O negativ nagyon valszn igen

GCS (Glasgow coma scale) E (szem) 6 5 4 3 2 1 Spontn Felszltsra Fjdalomra Nincs M (mozgs) Utastsokat kveti Fjdalmat lokalizl Fjdalmat elhrt Flexio Extensio Nincs Beszl Szavak rthetelen Hangok Nincs V (verblis)

5. mellklet prioritsi sorrend

Az 5. mellklet bemutatja a rszletes fiziklis vizsglat utni elltsi s diagnosztikai prioritsi sorrendet.

Stabil / Instabil de kezelsre stabilizldik

Instabil / In extremis / Roml llapot

Polytrauma kontrasztos CT Kiegszt egyb vizsglatok

Knny srlsek esetn minimum vizsglat, polytrauma irnydg. esetn.

FAST UH, sz.sz. ismtelve (teljes gerinc) MRTG medence RTG

Stabilizci utn

Stabil srlt

OPUS

Vgtagi srlsekrl rntgen kpalkotk (minimum 1 irny)

6. mellklet minimum kpalkots A 6. mellklet az elvgzend diagnosztikus utakat mutatja be, szem eltt tartva a srlt vitlis paramtereinek alakulst. Mellkasi srlsek mtti indikcija ill. kezelsi irnyelvek: 1. mellkascsvn >1000ml vr 2. 2-4 rn t tbb mint 100ml/ h

3. folyamatos transzfzis igny + vrzs 4. aorta srls 5. bronchus, trachea srls - m.cs, j td intubci 6. nyelcs srls - bo. m.cs 7. mko. thatol mko m.cs 8. tdcont. korai llegeztets 9. llegeztets + elmozdult bordatrs m.cs Hasi srlsek mtti indikcija ill. kezelsi irnyelvek: : 1. penetrl trauma s non responder 2. + FAST/DPL s non responder 3. + FAST/DPL s transient responder 1. + 4. szabad hasi leveg 5. diaphragma ruptra 6. eviscerci 7. peritonoitis 8. stabil hemodin. + felletes penetrl sebfeltrs, 24h obs 9. stabil hemodin. + szolid szervsrls obs. 7. mellklet mtti ill. terpis javaslatok DPL = rostok, baktriumok, 500<FVS,

100000<VVT/mm3