by NT

Mellkas-, szv s rsebszet

1. A pneumothorax okai (tnetei s kezelse)

- def.: a mellhrtya lemezei kz leveg kerl s ez ltal a td rszlegesen vagy teljesen sszeesik
- kvetkezmnye: td mkdse oxignellts coronaria kerings (= acut cardiorespiratoricus
llapotromls srgs kezels kell!)
- felosztsa:
I. Nyomsviszonyok alapjn:
1. Egyszer PTX:
az intrapleurlis regben lv leveg nyomsa megegyezik vagy kiss alacsonyabb a kls
lgnyomsnl
a mediastinum nem toldik el az p oldal fel
nylt PTX:
o mellkasfal vagy td srlse okozza
o intrapleuralis nyoms = atmoszfrikus nyoms
zrt PTX:
o pl. arteficilais PTX esetei
o a nyomsviszonyok csak kismrtkben vltoznak a fiziolgishoz kpest
2. Ventil PTX: (szelepes / felszl PTX)
leveg jut be a td / mellkasfal srlsn keresztl, de szelepes mechanizmus miatt kijutni nem
tud
fokozatosan szupraatmoszfrikus nyoms az rintett oldalon (akr +60 - +80 Hgmm)
mediastinum-shift slyos cardioresp. tnetek
II. Kiterjeds alapjn:
1. Parcilis PTX:
egyik oldali td totlisan, krkrsen sszeesik
lehet egyszer vagy ventil
2. Totlis PTX:
a td rszlegesen esik ssze, valamely rsze tovbbra is rintkezik a mellkasfallal
oka lt. korbbi gyull. miatti adhaesik
ez is lehet feszl!
3. KpenyPTX
a lgmell nhny mm, max. 1-2 cm vastagsgban alakul ki, a mellkasfallal prhuzamosan
sokszor tnetszegny
4. Bilaterlis PTX:
mindkt oldalon egyszerre alakul ki
ritka, tnetei nagyon slyosak
oka lt. trauma (magasbl leess, ktoldali thatol mellkas srls)
nem lehet feszl letben marads eslyeit kiss javtja
III. Etiolgia alapjn:
1. Spontn PTX:
vratlanul alakul ki, klnsebb prodromk nlkl
leggyakoribb 20-30 vesek (fleg hirtelen ntt, nylnk embereken) s 60-70 vesek krben
ffi : n = 10 : 1
leggyakoribb okok:
o emphysems bulla hirtelen rupturja
o idsebbekben perifocalis emphysems bullk rupturja (rgi specifikus gcok krl), ill. az
emphysemsan degenerlt td szli rszn, subpleurlisan elhelyezked emphysemk
rupturja jellegzetes
o tbc-s reg pleuralis ttrse
o abscessus ruptura
o daganatos reg ttrse
o stb.s

by NT

2.

3.

mindkt oldalon fellphet, tbbszr recidvlhat

Traums PTX:
ok: thatol vagy tompa mellkasi srls (gyakran polytrauma rsze)
nylt:
o a csontos-izmos mellkasvz s a fali pleura srlse tjn (szrs, lvs, nyrsals)
o gyakran szvdik ms slyos srlsekkel
zrt:
o kzlekedsi balesetek (kormny!), leess, tkzs (decelerci)
o ablakos vagy sorozat bordatrs, ms slyos srlsek lt. letveszlyes
Arteficilis (iatrogen) PTX:
Kuratv: rgen tbc kezelsre
Diagnosztikus / terpis beav. szvdmnye:
o mellkaspunctio
o centrlis vns kanl percutan implantcija
o ggl. stellatum blokd utn
o nyelcs eszkzs perforatija utn
o respirtor kezels kapcsn
o kiterjesztett nyaki / retroperit. / hasi mttek utn
o transthoracalis tdBx
o katamenialis PTX: menstruci alatt, ismeretlen eredet PTX, nha pleurlis endometriosissal,
jobb oldalon gyakoribb, recidivlhat

IV. PTX szvdmnyes esetei:

1. HaemoPTX:
spontn PTX szvdmnyeknt, ha a collapsus rds adhaesit leszakt
gyakran traums PTX, ritkn iatrogen PTX szvdmnye
2. SeroPTX:
minden PTX-nl kialakul nhny ra alatt, napok alatt jelents mennyisg lehet nmaga is
okozhatja a mediastinum ttoldst
vzszintes nv a mellkasban
3. PyoPTX:
elhanyagolt seroPTX fellfertzdse rvn
empyema thoracis
- tnetek:
spontn lgmellre jellemz tnettrisz:
1. hirtelen szr mellkasi fjdalom
2. heves khgsi inger
3. dyspnoe
fiataloknl s nem feszl esetekben ksbb csak terhelsi dyspnoe marad a kezdeti tnetekbl
flrevezet lehet
idseknl vagy feszl PTX-nl coronaria kerings tacyhcardia, extrasystolia, acut
szvelgtelensg tnetei, cyanosis
- dg.:
tpusos anamnesis s tnetek
fiz. vizsg.:
o rintett oldalon a lgzsi mozgs elmarad vagy gyengl
o hypersonor, dobos kopogtatsi hang
o lgzsi hang elmarad vagy gyengl
rtg.:
o hinyz parenhymarajzolat
o les pleuravonallal hatrolt, sszeesett td
o folyadknv a sinusban mr rkkal ksbb
o ventil PTX esetn mediastinum ttolds
- thr.:
observatio, fektets: csak kis kiterjeds vagy kpenyPTX esetn
aspiratio (tleszvs): kisebb lgmellet megoldhat, ismtelhet, egybknt csak orvosi elssegly
drenzs (thoracocentesis):
o 90%-ban gygyulst okoz

by NT
a medioclavicularis vonalban a 2. bordakzben vagy a kzps axillaris vonalban az 5-6.
bordakzben
o helyi rzstelentsben brmetszs
o trokron t oldlalnylsokkal elltott furulya-drn behelyezse
o 24-72 rig -0,1 - -0,2 atmoszfrval szvs
mtt:
o 10-20%-ban szksges
o indiklt, ha:
1. 48-72 h-s szvkezels sorn nem expandl a td
2. a drnen keresztl 24 h-n tl is viharos tereszts szlelhet
3. haemathoraxot szlelnk s a vrzs teme jelents
4. egyb vitlis szervsrls vagy annak gyanja ll fenn
5. a PTX recidivl
VATS (video assisted thoracoscopic surgery):
o 3-4 porton keresztl felkeresik a lgtereszts forrst (bulla, hlyag)
o resectio (endoscopos varrgp, endoloop)
o diathermia vagy talkumpor insufflatio segtsgvel pleurodesis
o a 2 als portban 1-1 szv drnt hagynak
idsebbeknl is alkalmazhat A tdlaesio endoscopos klasszifkcija Vanderschurren szerint:
I. st.: nincs endoscopos abnormalits thr. csak pleurodesis
II. st.: pleuralis adhaesik thr.: adhaesiolysis s pleurodesis
III. st.: hlyagok bullk < 2 cm thr.: hlyag-bulla resectio endoscopos varrgppel vagy
endolooppal, kiads pleurodesis talkummal
IV. st.: hlyagok bullk > 2 cm thr.: ua., mint III. stdiumban
- elsseglynyjts:
baleset kapcsn szlelt nylt PTX-et zrtt kell tenni
emellett p terleten (intercostalisan) rvid, vastag tt kell a mellkasba szrni a ventilmechanizmust
megelzend
lgzsi panaszokat okoz vagy ventilPTX esetn is t a mellkasba azonnali javuls
t kls vgre levgott gumiujj olyan szelep kpzdik, ami megakadlyozza a leveg bejutst, de
nem gtolja a leveg kijutst
o

A ttelhez tartozhat mg:

Serothorax: lsd. 5. ttel
Haemothorax:
- acut: mellkas tompa vagy nylt srlsei (mellkasfal, szv, nagyere, stb.), aneurysma ruptura, postthoracotomis
utvrzs, ritkn tbc-s gc vagy tu. mellregi ttrse
- chr.: fenti okok + bronchuscc., ms tdmalignoma, haemat. s kollagnbetegsgek Tnetek:- vrvesztesg
- vrgylem compressios atelectasia coronariahypoxia, lgzsromls
- fiatalok nagy vrvesztesget is tnetszegnyen viselhetnek egy ideig megtveszt percek alatt alakul ki a
legslyosabb forma
Dg.:
- anamn., fiz. vizsg.
- mrtg.: folyadkgylem, esetleges PTX, mediastinum-shift, bordatrs, stb.
- prbapunctio: a scapulacscs alatt 1 hu-jal vagy magasan, axillarisan Thr.:- gynyugalom, fektets: < 500ml
foly. esetn, felszvds 1-2 ht alatt, hem. ksrheti; a lat. sinusban callus maradhat
- mellkaspunctio: dg-us s thr-s clbl, ismtelve vgleges j eredmny is elrhet
- drenzs: > 1000 ml HTX esetn; elnysebb (jobb evacuatio, lland vrzskontroll, kevesebb szvdmny)
- VATS exploratio: oki dg. fellltsa, vrzs slyossgnak tisztzsa, videokontrolllt drenzs, kiterjeszthet
thoracotomiv
- thoracotomia:
indiklt a kvetkez esetekben:
1. nagyr-, td-, szv-, rekeszsrls alapos gyanja
2. punctio utn gyorsan visszateldik a mellkas, ill. a drnen keresztl ers, nem csillapod
vrzs (> 100ml/h) jelentkezik
vr eltvoltsa, vrzsforrs elltsa, 1-2 mellkasi drn felett zrs
alapbetegsg is megoldhat pl. tbc, tu. esetn

by NT

- intenzv thr.!
Pyothorax (empyema thoracis): lsd. 5. ttel
Chylothorax: legritkbb
Etiol.:
- cong.: ritka, nyirokrendszer fejl. rendellenessge; hinyzik a ductus thoracicus vagy fistula van a pleurareg s
a ductus thoracicus kztt
- spontn chylothorax: ritka, ismeretlen ok
- szekunder chylothorax:
1. baleset kvetkeztben: d. thoracicus vagy kisebb rend ga srl
2. malignus td / mediastinum daganat mellett: lt. recidivl, megoldhatatlan; a d. thoracicusra val
terjeds (inoperabilits) jele
3. postop. chylothorax: kiterjesztett mellkasi mttek ritka szvdmnye
4. centrlis vns kanl okozta b.o. v. subclavia thrombosis talajn
Tnetek:
- mellkasi folyadkgylem lt. tnetei
- hosszabb id utn fehrje- s zsrveszts kvetkezmnyei Dg.:- mrtg. + fiz. vizsg (folyadkgylem) alapjn
vgzett prbapunctio (sr, tejflnek megfelel szn s konzisztencij folyadk; zsrban, TG-ben, fehrjben
gazdag, fajsly > 1016; steril, szagtalan, ph >7,5)
- lymphographia megksrelhet (kilps helynek lokalizlsa, mtt tervezse)
Thr.:
- ismtelt mellkaspunctio s zsrszegny dita
- esetenknt tarts mellkasi szvs szba jn
- postop. chylothorax esetn mtt lehetsge felmerl (lekts)
- VATS exploratio s endoscopos ductusligatio (klipp)
- pleuroperitonealis shunt beptse: j palliatv megolds
Progn.: kifejezetten rossz

by NT
2. A td tuberculosis sebszi kezelse
- a tdben specifikus sarjszvetkpzdssel s caseatios necrosissal jr idlt, gcos, ritkn disseminalt
megbetegedst okoz
- a sebszi kezels kiegszt jelleg s azokban az esetekben jn szba, amikor a tuberculostaticus thr.
eredmnytelen, ill. ahol a szvdmnyek sebszi megoldsa vlik szksgess
- elv: a a tbc-s gc eltvoltsa
- krokoz: M. tuberculosis
- fert. tja: aerogen pulmonalis haematogen (ritka a primer enterogen bltbc)
- sebszi vonatkozs manifesztcik:
pulm.
extrapulm. (15-20%)
o lgyrsz, csont- s zleti
o hasregi
o urogen.
- klin. kp tpusosan lrvlt formban kezddik; lz, mrs. lekocytosis, balra tolt vrkp
- tnetek: minimlis tnetek
hemelkeds
makacs khcsels khgs
jszakai izzads
tvgytalansg
mrskelt fogys
letargia
idnknt mellkasi fjd.
kisfok dyspnoe
caverna perf. / bervrzs slyos tnetek (haemoptoe, stb.)
- dg.:
jell. anamnesis s tnetek
ersen + Mantoux-prba (valsznsti)
< 5 mm: 5-10 mm: BCG reakci
> 10 mm: kezajlott tbc fert.
mrtg.: fknt a fels lebenyek cscsban (85%) centrlis felritkulssal jr gcos infiltratio; mskor
kerekrnyk formjban jelentkezik (tuberculoma) tu-gyan
(a szvdmnyek pl. cavernaperf. pulmopleuralis fistulakpzdssel, empyemval szintn jellegzetes
rtg adnak folyadkrnyk, PTX, stb.)
direkt kenet (Ziel-Nielsen fests) s Koch-tenyszts: krjelz, 5-10x ismtlend (vannak mr gyors
diagnosztikai tesztek is, de drgk)
bronchoscopia: bronchusmos folyadk bakt. vizsglata
tdBx: kerekrnyk diff.dg.; tbc-re jell. az eo festd necroticus sarjszvet, a ly-gyr vagy a
Langahans-tpus rissejtek jelenlte a kenetben
- diff. dg.:
caverna abscessus, cysta
tuberculoma mal. s ben. tddaganatok
- thr.:
alapveten konzervatv (Isonicid, Rifampicin, Streptomycin, Pirazinamid, Ethambutol kombinlt AB
thr. rezisztencia kialakuls eslye kisebb, az egyes szerek toxicitsa alacsonyabb)
(ellenrzsek: mj INH, RMP, PZA; szemszet EMB; vese + audiogram SM)
a sebszi thr. indikcii:
1. gysz-es kezelsre rezisztens elvltozs (atpusos mycobacteriosis, DM, mjlaesio,
alkoholizmus, compliance hinya)
2. gyakori recidiva
3. recidivl vagy masszv haemoptoe
4. ha a perifris kerekrnykot nem lehet elklnteni bronchuscc-tl
5. tbc-s roncstd
6. tbc-s empyema, bronchopleuralis fistula (acutan: szv-blt drenzs; krnikusan:
decorticatio)
7. posttuberculoticus td/hrgelvltozsok (bronchusstenosis, szekunder bronchiectasia,
aspergilloma rgi cavernban, hegrk)

by NT

idsebb korban a magasabb mtti kockzat miatt konzervatv thr.

mtt megkezdett AB-vdelem mellett, a gysz-es kezels a mtt utn mg min. 3 hnapig folytatand
mtti alaptpus: resectio
o parenchyma-kmlen, de anat. egysgben (szegmentum, lebeny)
o kisebb a szvdmnyek s a recidiva eslye
o csekly mtti kockzat
o lervidthet a gysz-es kezels, gyorsabban rehabilitlhat a beteg, kisebb a recidiva kock.
- progn.: j; hallozs < 10 %, recidiva ~ 4%
- tbc-s empyema:
pleuritis tuberculosafellferzdse vagy caverna perf. tjn jn ltre
kln problma: idsebb betegek, akiknl rgi specifikus elvlt. miatt olajplombage-t alkalmaztak s ez
fertzdtt fell
thr.: thoraxfenster
o 1-2 borda eltvoltsa az empyemareg felet
o hetekig hnapokig tart nyitott thr. detoxikldnak
o a defektus az esetek egy rszben zrhat izom-br plasztikval
decorticatio, thoracoplastica is mrlegelend

by NT
3. A tdrk. Praeblastomatosisok, predisponalo tnyezk, tnetek, a diagnosztika eszkzei, a sebszi
kezels formi
Etiol.:
- dohnyzs
- Ni, Cr, azbeszt, korom, benzingz (krnyezeti tnyezk)
- gen. tnyezk
- hegek
Ffi > n; 60-70 vesek, 15-30 v dohnyzs utn , de a tendencia
Lok.:
- centrlis: 70 %, 40-50 vesek
laphmrk: dohnyos frifak; lass nvekeds
kissejtes / zebszemsejtes tdrk:
o legmalisgnusabb
o neuroendocrin
- perifris: 25 %
adenocc.:
o nem dohnyzk, nk
o lass nvekeds
o csont meta
rissejtes:
o alacsonyan diff.
o invazv, gyakori bevrzs, necrosis
o gyors tumorkettzdsi id
Pancoast-tu. Horner-trisz: ptosis, myosis, enophpthalmus
- diffz: 3 %
bronchioloalveolaris cc.
Tnetek:
- khgs
- dyspnoe
- haemoptoe
- ksi tnetek:
v.c.s. sy.
n. recurrens paresis rekedtsg
n. phrenicus paresis (pericard.!)
mtt kontraindiklt
Pancoast-tu. Horner-trisz + plexus brachialis compressio fjdalom
paraneoplasis tnetek:
o kissejtes SIADH (Schwartz-Bartter-sy. hyponatraemia, hypervolaemia) / ACTH (Cushing-sy.)
o laphm PTH-szer anyag hypercalcaemia
Lambert-Eaton-sy. ~ myasthenia gravis DIC, migrl thrombophlebitis Terjeds:
- lymphogen: N1 hilusi, N2 mediastinalis, N3 ellenoldali meta
- haemat: mj, MV, csont, KIR (M1)
mtt kontraind.
- per continuitatem: pleuritis carcinomatosa Kiterjeds:
T1: < 3 cm
T2: > 3 cm
T3: diaphragma, pericardium, melllkasfal rintett
T4: mediast.: szv, erek, trachea, oesophagus
Dg.:
- mrtg
- CT thransthoracalis tBx
- brochoscopia Bx
- kpet, pleuralis foly. citol.
Inop., mtt kontraind.:
N3 (extralat. vagy contralat. nycs. meta)
M1 (tvoli igazolt meta)
n. rec. paresis
pleuritis carcinomatosa
v.c.s. sy.
oesophagobronchialis fistula Relatv kontraind.:

by NT
trachea bifurcatit elri a tu.
Pancoast-sy.
n. phrenicus paresis

mellkasfalba terjed vagy onnan kitr tu.

Komplex thr. kell:
- neoadjuvns
- mtti: anat. egysgben val eltvolts
segmentectomia/
lobectomia/
+ N1, N2 nycs. dissectio
pulmonectomia
o kiterjesztett: T3 mellkasfal, rekesz, pericardium eltv.
o palliatv:
laser / stent
fjd.csill. / biszfoszfont (csontmeta)
- kemo/radiothr.: adjuvns, palliatv, fleg kissejtes tdrknl Perioperatv szvdmnyek:
- masszv vrzs (> 1000 ml)
- atelectasia, vladkretentio
- hrgcsonk elgtelensg, postop. empyema
- relatv coronariahypoxia
- thromoembolia mert a td PG-kat, vasoaktv anyagokat tartalmaz
- septicus szvdmnyek

by NT
4. A mediastinum trszkt folyamatainak krbonctani okai, tnetei, diagnosztikja s kezelse

Kulka szerinti feloszts:

1. ells fels mediastinum:
substernalis struma
malignus lymphoma
teratoma
lymphangioma
2. ells als mediastinum:

pericard. cysta
hernia foraminis Morgagni
hernia foraminis Larrey (mediastinalis lipoma)
3. kzps fels mediastinum:
bronchogen cysta
enterogen cysta
mpm. adenoma
aneurysmk
4. kzps als mediastinum:
pericard. cysta
m. Boeck
m. Hodgkin
hilusi lymphadenomegalia
5. hts f mediastinum:
Zenker-f. diverticululm
ritkn mediastinalis lymphoma
5-6. hts mediastinum
neurogen tu. (neurinoma, ganglioneuroma, sympathicoblastoma)
enterogen cysta
parazits cysta
6. hts als mediastinum
mal mesenchymalis tu.
hiatushernia
mediastinalis pancreas pseudocysta (ritka)
Trszkt elvltozsok gyakorisga Besznyk szerint:
- nycs-megnagyobbodssal jr krkpek (27 %)

by NT

- intrathorac. strumk (20 %)

- pseudotumorok (aneurysmk, Morgagni-hernia, megaoesophagus, tracheomegalia, lobus venae azygos) (18 %)
- thymustumorok (13 %)
- cystk (9 %) (pericard., bronchogen, enterogen)
- mesenchymalis s egyb ritka tu.-k (5 %)
- neurogen tu-k (4 %)
- teratoid tumorok (4 %)
Tnetek:
- 30-40 % tnetmentes
- fleg compressis tnetek:
trachea s fhrgk nyomsa
o dyspnoe
o khgs
o haemoptoe
o recidivl pneumonia
idegek compressija
o Horner-trisz (ptosis, myosis, enophthalmus) (ggl.stellatum)
o n. recurrens paresis rekedtsg
o n. phrenicus paresis rekeszbnuls
o ritkn gv.be trs paresis, harntlaesio
oesophagus compressija
o dysphagia
o fogys
v.c.s. compressija (5 %)
d. thoracicus compressija
o chylothorax
- lz sztes mal. tumorok, Hodgkin-kr
- spontn hypoglycaemia kiterjedt mesenchymalis tu-k (ILA = insulin like activity)
- anaemia mal. lymphomk, mal. thymustumorok Dg.:
- nem invazv:
mrtg
CT, MR
angiographia
myelographia
izotp vizsg. (pm-scan, csont izotp vizsg., stb.)
tracheobronchoscopia
oesophagiogram, oesophagoscopia
- invazv:
transbronchialis, transcarinalis Bx
transthoracalis tBx
praescalenicus s angulus venosus nycs-Bx (Daniels-Bx) mediastinoscopia Thr.:
- lymphogen tu. kivtelvel gykeres sebszi exstirpatio!
- ells mediast. anterolat. vagy axillaris thoracotomia; thymus tu. median sternotomia
- kzps s hts mediast. axillaris vagy standard, posterolat. thoracotomia
- VATS: jl krlhatrolt, kis elvltozsok eltvoltsra, thymectomira
- a dg. fellltsa utn fleg a kombinlt cytostaticus thr-nak s sugrkezelsnek van szerepe I. Ells fels
mediastinum:
- intrathoracalis struma:
nagy rsze a fels ells mediastinum jobb oldaln helyezkedik el (ellentben a substernalis strumval,
ami kisebb rszvel lg a jugulum al)
95 % struma endothoracica falsa; 5 % struma endothoracica vera nincs sszekttetsben a
pajzsmiriggyel
compressis tnetek
5-10 %-ban malignusak lehetnek
elfordulhat, hogy a mellkassban recidivl a nyakon operlt struma
thr.: mtt, gyakran srgsen (Kocher-f. metszs)

10

by NT

- malignus lymphoma, thymomk, teratoma, dermoid cysta:

sszes mediast. tu. 20-50 %-a
valsznleg mind thymus-eredet
a thymusbl kiindul szmos daganat nagy rsze malignus
tnetek:
o compressis tnetek: khgs, dyspnoe, v.c.s. sy.
o invazv nvekedsek infiltrlhatjk a pleurt, tdt, pericardiumot
o tompa ells mellkasi fjdalom
o myasthenis tnetcsoport (30-50 %) thymus eredet AI bet. y fradkonysg, ptosis,
mimikaszegnysg
a thymomk invzis stdium alapjn val beosztsa Masaoka szerint:
I. makroszkposan teljesen tokba zrt, mikroszkposan nincs tokinvzi
II. makr.: invzi a thymomt krnyez zsrszvetbe vagy mediastinalis pleura- vagy mikroszkpos
tokinvzi
III. makroszkpos invzi a krnyez szervekbe
IV. pleuralis vagy pericardials tttel vagy lymphogen s haematogen meta
- lymphomk: (Hodgkin s non-Hodgkin)
leggyakoribb mediast. tu-k
non-Hodgkin (90%): krlrt, alacsonyabb malignits
Hodgkin (10 %): krny-t infiltrljk, v.c.s. sy, khgs, haemoptoe, fullads, lz
thr.: fleg haemat. s sugrthr., non-Hodgkin: exstirpatio + haemat. s sugrthr.
- thymoma, teratoma, dermoid cysta:
gyerek- s fiatal felntt korban
vltozatos felptsek
sokszor a nagy tu-k is tnetmentesek
alapja fejl. rendell.
thr.: exstirpatio II. Ells als mediastinum:
- pericardialis cysta
lt. tnet-s panaszmentes
jobb oldalon gyakoribb
VATS-sal is jl eltvolthat
- lipoma mediastinalis:
a diaphragma gyengbb pontjain (jobbrl a foramen Morgagni-n, balrl a foramen Larey-n) supraperit.
zsrszvet vagy peritoneummal bortott cseplesz nyomul a mediastinumba
ltalban progresszv folyamat (fleg hirtelen elhzott embereken)
mtt: kl. cardialis s lgzsi (esetleg emsztsi) panaszok esetn
- thymoma, lipoma:
ritkn
- hiatushernia:
a hiatus oesophagein t gyomorrszlet kerl a mediastinumba
diff. dg. cardiomegalitl, ill. mediastinum tumortl nyelsi prba Trendelenburg helyzetben III. Fels kzps
mediastinum:
- brochogen (tracheogen) cysta
tnetmentes, 2-10 cm tmrj, kerek, belsejt lgzhm bortja
megjelenhet csecsem- vagy akr felnttkorban is
lt. zrtak, sszefggs a tracheval, brochussal vagy oeesophagussal ritkn ilyenkor
fellfertzdnek; ruptura haemoptoe
ritkn vzsziintes nv knnyebb a dg.
elhelyezkeds
o paratrachealis
o carinalis
o hilaris
o paraoesophagealis
thr.: exstirpatio (esetleg VATS-sal) tkletes gygyuls

11

by NT

- ennterogen cysta: (oesophagus duplicatio)

laphmborts cysta az oesophagus fels-kzps harmada hatrn
gyermek- s felnttkorban is elford.
lt. nincs sszekttets
lehet bene ectopis gyomormucosa savtermelssel
tnetek:
o compressio khgs, dysphagia
o ruptura
o fellfert.
eltvoltsuk felttlenl javallt!
- mellkpajzsmirigy adenoma:
mpm. fiziolgisan is elfordulhat a mediastinumban
hyperparathyreosisnl szmolni kell vele, hogy itt is adenoma / hyperplasia jelenik meg
- aorta-, aortav-, a. subclavia aneurysma:
lt. tnetmentes
etiol.: baleset, arteriosclerosis, lues
diff. dg-i nehzsget jelentenek
CAVE tBx! (mg gyan esetn sem!)
IV. Kzps als mediastinum:
- j- s rosszindulat nycs. megbetegedsek
- daganatok tttei
- kezelst a szvettani dg. alapjn a haematolgus vgzi V. Hts fels mediastinum:
- crycopharingealis oesophagusdiverticulum: (Zenker)
hosszabb fennlls utn a jugulumra vetl, oldalfelvtelen praevertebralis, vzszintes nvt tartalmaz,
les szl, nagy tml
dg.: nyelsvizsg.
thr.: exstirpatio collaris feltrsbl
- lymphomk:
ritkk
idegcompressis tnetek
- mediast. struma VI. Hts mediastinum:
- neurogn daganatok a leggyakoribbak
Benignus neurinoma / Schwannoma (90 %)
o intercost. idegekbl / n. phrenicusbl / n. X-bl / sy. hatrlncbl
o felnttekben
o foramen vertebralban l tu. beterjedhet a gernccsatornba (homokra tu.)
o dg.: myelographia, CT, MR
o lt. tnetmentesek
o ha malignus vagy nagy borda-, csigolyausuratio, gyki tnetek, harntlaesio
ganglioneurinoma s sympathicoblastoma
o sy. hatrkteg daganatai
o gyermekkorban gyakoribbak
- sebszi thr. (VATS is)
VII. Hts als mediastinum: - hiatushernia:
mrtg-n vzszintes nvt tartalmaz cysta lthat gyan
dg.: kontrasztanyagos nyelsvizsg.
- ritkn mesenchymalis daganatok, parazits cystk, meidastinalis pancreas pseudocysta

12

by NT
5. A pleura s a pleura r gyulladsos megbetegedsei (kivlt okok, klinikai tnetek, diagnosztikai
kezels)
Pleuritis sicca:
- kl. betegsgek ksrjele, leggyakoribb pleura kzeli pneumoniban
- nllan is elfordul kl. vrusinfekcikban (influenza, herpesvirus, stb.)
- Bornholm-betegsg: coxsackie-B ltal okozott jrvnyos megbetegeds, a rekeszi pleura szraz, ritkn
izzadmnyos gyulladsval
- jrulkos ksrbetegsg lehet bronchitisben, bronchiectasiban, pneumoniban, tdtlyogban,
tdinfarctusban, tdtbc-ben s egynb tdmegbetegedsekben
- tnetek: lz, khgs, nagyfok, lgzssel szinkron mellkasi fjdalom (vllba, rekeszi hasba sugrozhat),
drzszrej
- thr.: alapbetegsget kezelni; a beteg a szr oldaln fekdjn, felmeleged borogats, fjd.csill.
Pleuritis exsudativa serosa:
- rgen gyakori volt nll krkpknt fiatalok tubercoallergis jelensge volt a korai postprimer szakaszban
- AI serositis kvetkezmnye lehet (SLE)
- ksrheti a rekesz alatti szervek gyulladst (pleuritis concomittens)
- kialakulsakor a pleuralemezek elvlnak egymstl, a szrs-drzsls eltnik
- ha a folyadkgylem htul alulrl elri a cscsot, ell a tompulat a III. bordt, letveszlyess vlik, mert
komprimlja a tdt (atelectasia), s ttoldik a mediastinum
- thr.: punctio, a t kihzsa eltt gyull. gtl gysz. Befecskendezse a masszv calluskpzds ellen
Serothorax:
- transsudatum:
a pleuralemezek kztti folyadkkivlaszts s felszvds egyenslya megbomlik (pangsos SZE,
daganat, hezs)
baktriummentes, sejtszegny
fajsly < 1016
fehrjetartalma alacsony (<3g/100ml)
- exsudatum:
viszkzusabb, magasabb fajsly (>1016), sejtds (gr, ly, monoc.), fehrjben gazdagabb (>3g/100ml)
intenzvebb srga, akr barns-vrs
gyull. (pleuropneumonia, pleuritis), daganatok (bronchuscc., pleuradaganatok)
lehet felhasi gyull. (pancreatitis acuta, subphrenicus tlyog, peritonitis) ksr tnete
okozhatja AI betegsg is (RA, SLE)
Meigs-sy.: ngy. tu. + hydrothorax + ascites
mjcirrhosis, vesebet., PE, MI Tnetek:
- mr kis menny. esetn is: heves, lgzssel szinkron oldalszrs, lgzsrvidls, dyspnoe, khgsi roham
- 1000 ml felett: mediastinum eltolds card. tnetek, hypoxia
- gyull. esetn lz, septicus jelensgek Dg.:
- anamn. + fiz. vizsg. + mrtg Thr.:
- kis menny.: fektets, NSAID hatsos lehet
- nagyobb menny.: punctio(k), drenzs enyhe szvs
- ha recidivl: VATS, Bx, pleurodesis
- oki thr. (pl. pancreatitis, daganat)
Pyothorax (empyema thoracis):
Etiol.:
- elhenyagolt pleuropneumonia, pleuritis, serothorax, PTX, HTX bakt./vrusos fellfert.
- abscedl pneumonia, tdtlyos, tbc-s vagy tumoros caverna, bronchiectasis reg, aspergilloma ttrse
- mellkasfali gyulladsok pleurra terj.
- subdiaphragmaticus gyull. (mjtlyog, pancreatitis, stb.) direkt vagy lymphogn ton pleurra terj.
- Boerhave-sy, tumorperforatio
- iatrogen: ismtelt punctik, hosszan tart drenzs (asc. fert.), postop. empyema hrgcsonk elgtelensggel
vagy anlkl
- immunhinyos llapotok Krokozk:
- Gr+ gennykeltk, Gr- csrk, tbc; anaerobok jelentsge (Bacterioides, anaerob pepto-streptococcusok), de
leggyakoribb a vegyes flra;

13

by NT

- nosocom.: Klebsiella, Proteus, St. aureus, P. aeruginosa

- gomba csak leromlott betegben, immunhinyos llapotban, szles sp. AB thr. utn Tnetek:
- acut szak: septico-toxicus tnetek
- chr. szak: lt. ll. javul, eltrben a cardiopulm. terhelhetsg, fradkonysg, szort mellkasi fjd., ekkor is
lehet hirtelen relapsus acut tnetekkel
- ksi szv. amyloidosis lehet (AB-ra eltt agytlyog, meningoencephalitis volt jell.)
Szv.:
- empyema chronicuss vlsa
- empyema necessitatis: mellkasfalon t kitr pyothorax
- bronchopleurocutan fistula: p tdterletek aspiratijnak veszlye fennll, mert a gennygylem egy rsze a
kpettel tvoozik
- sepsis (korai szv.)
- amyloidosis (ksi, ritka)
- calluskpz. (ksi, gygyulsra utal)
Thr.:
- gennygylem kirtse + AB!
- blt-szv drenzs (2 cs) amg genny, majd savsabb mellkasi retentio rl s krkoz kitenyszthet
- mtt:
decorticatio:
o a callosusan megvastagodott pleuralemezekkel hatrolt gennyzsk lefejtse s eltvoltsa a tdrl
o egyik legnehezebb mtt a mellkassebszetben
thoracoplastica:
o a gennyzsk parietalis lemeznek eltvoltsa, a genny s a pyogen membrn maradktalan
eltvoltsa s az sszenyomdott td feletti bordk (akr 10 is) resectija
o a genny jratermeldsnek felttele a tdvel ki nem tlttt reg megsznik a tdfunkcik
slyos krosodsa rvn
o ma mr csak postresectis, postpulmonectomis empyemk kezelsre, ritn
jabban a VATS vagy thoracotomia sorn megtiszttott reget izmolebennyel (m. deltoideus, m.
pectoralis) vagy cseplesszel tltik ki biztat eredmnyek

14

by NT
6. A tdtlyog kialakulsa (kivlt tnyezk, klinikai tnyezk, diagnosztika, therapia)
- def.: a tdparenchyma necrotisl, centrlis sztesssel s nvkpzdssel jr gyulladsos betegsge; acut
letveszlyt okoz llapot
- etiol.:
1. aspiratio: 50 %
o a tlyog necrotisl pneumonia kvetkezmnye
o eszmletlen betegek
o a nyelcs functionalis (diverticulum, hiatus hernia, cardiospasmus jszakai aspiratio) s
daganatos betegsgeiben szenvedk (oesophagopulmonalis fistula, dysphagia)
o aneszteziolgiai szvdmny (ileusos intublsa)
2. bronchusobstructit okoz betegsgek
o idegentest-aspiratio
o tu. okozta elzrds
3. necrotisl pneumonia, brochusrk, egyb destructiv tdlaesio (gyakran okoz empyemt az ttrs
kvetkeztben)
postpneumonis absc. jellemzen a kzplebenyen, lingulban, az axillaris szubszegmentumokban a
rossz hrgdrenzsuk miatt)
4. subphrenicus tlyog, mjtlyog, suppurlt pancreas pseudocysta tdbe trse (lt. a basisba)
5. haematogen ton brmely septicus gcbl (fog, endocarditis), ill. az n. postembolis fenomn tjn
(elgennyedt PE)
jellegzetesen multiplex minitlyogok
- lok.: a tlyogok mrete, elhelyezkedse, alakja, szma utalhat az etiollgira
aspiratios tlyogok: lt. a jobb td 10. szegmentumban, vagy a fels lebenyek 2. szegmentumban
(hanyatt fekvs)
tu. abscessusok: elvileg brhol, leggyakrabban fels lebenyben, axillarisan
hasi folyamatok rterjedse kvetkeztben: basisokon
haematogen szrs: multiplex minitlyogok
- tnetek.:
rendkvl elesett llapot, toxicus kllem
purulens bzs kpet friss vagy alvadkos vr
lz (continua vagy septicus lzmenet)
- dg.:
lab.: leukocytosis, balra tolt vrkp, magas slly.
mrtg.: beszrdsre jell. denzitsfokozds, majd ez les hatrral demarkldik, kerek alakot vesz fel,
centr. beolvadssal, nvkpzdssel, lgsapkval (fleskosr)
mellkasi CT
- diff.dg.:
tu.
caverna
gombs megbetegedsek
citol.-bakteriol. sorozatvizsglatok, bronchoscopia
- szvdmnyek:
loklis:
o empyema bronchopleuralis fistulval ( pyoptx)
o bevrzs a tlyogba haemoptoe
o tlyogdisszeminci a szomszdos vagy tvoli tdterletekre
o purulens pericarditis
tvoli:
o cerebralis tlyogok
o purulens meningitis
ksi:
o chr. bronchopleuralis fistula
o chr. abscessus
o septicus endocarditis
o nephritis
o bronchiectasie
- krlefolys s thr.:

15

by NT

acut septicotoxicus ll. intenzv thr. (clzott, masszv AB, infusik, transfusio, supportiv thr.) 90%ban jelents llapotjavuls
(detoxicatit segti, ha az abscessunak hrgdrenzsa van a beteg expectorlja a tlyogtartalmat)
sebszi kezels indokolt: (lt. szvdmnyek esetn)
1. empyema thoracis vagy bronchopleuralis fistula mellkasi szv drenzs pleuramoss
2. megfelel hrgdrenzs hinya, llapot nem javul parenchymn keresztli punctio s/vagy
drenzs (Monaldi-drenzs)
3. masszv, letet veszlyeztet vrzs, ill. chr. recidivl absc. resectio

16

by NT

7. Az arteris embolisatio klinikuma

Artris thrombosis s embolia:
- kialakulsban a Virchow-trisz tnyezi s a rizikfaktorok (hypertonia, dohnyzs, DM, anyagcserezavarok
jelentsek
- tnetek: egyes szervektl fggenek (ischaemia, fjdalom, adott szerv funkcizavara)
- embolus helye:
o agyi
o vgtagi
o vese veseinfarctus, gyktji fjdalom, haematuria
o lp lpinfarctus, b.o. derktji fjdalom, drzszrej
mesenterialis infarctus acut has, vres hasmens, anamnesisben angina visceralis Etiol.:
- szveredet: (80-90%)
AMI izomnecrosis
fali thrombus + PF
kamrai aneurysma
reums eredet: mitralis stenosis BP stasis + PF
pitvari myxoma
mbillenty felszne (thr.: INR 3,5-4 legyen)
endocarditis
- nagyobb erek atherosclerosisnak talajn kialakult thrombosis

az embolus az artris rendszer bifurcatiinl akad el tpusosan elfordulsi helyek s arnyok:

o a. carotis 30 %
o a. femoralis 20-30 %
o aortoilicalis bifurcatio 10-20 %
o a. poplitea 10-15 %
o fels vgtag 5-15 %
visceralis artrik 5-15 % Elzrds helynek megllaptsa:
- pulzus eltnse
- ischaemis brterlet (a hideg s meleg brterlet kztti hatr poplitea elzrdsnl a boa fltt, femoralis
elzrdsnl a comb als s kzps harmadnak hatrn, iliaca elzrdsnl a comb fels s kzps
harmadnak hatrn)
Az elakadt embolustl distalisan gyakran appositionalis (farok) thrombus kpzdik a collat. kerings
elzrsa miatt veszlyesebb magnl az embolusnl; + distalisan nem folyamatos thrombusok is kpzdhetnek a
stasis miatt.
Vens elfolys pangsa thrombosis PE magas mort.
Elzrds szveti hypoxia anaerob metabolizmus indul: Na/K pumpa bnul, pH, PCO2, tejsav, K,
kreatin-foszfokinz, LDH, SGOT, majd izomnecrosis egyb jelei (myoglobin), ezt kveten
myonephropathis-metabolikus sy. (oliguria, hyperkalaemia, met. acidosis, myoglobinuria tiszta plazma, vrs
vizelet)
Dg..:
- anamnesis, tnetek
- hyperacut kezdet ers fjdalommal
- a vgtag spadt, fehresen elsznezdtt, hvs, ksbb a stasis s a kisvnk thrombosisa miatt kkes szn
- a distalis pulzus eltnik
- hyperaesthesia akr teljes rzs- s mozgskiess
- lbvnk sszeesnek
- izomkontrakci gyengl akr teljes izommerevsg
- angiographia nem szksges Thr.:
- azonnali teendk:
5000-10.000 IE heparin iv.
fjd.csill. (pl. 75-100 mg pethidin iv.)
a vgtag sllyesztse (perfusis nyoms )
infusio ( perctrf.)
vattapakols ( hvesztesg; decubitus profilaxis)
(r)sebsz konzlium
CAVE: iv. vagy ia. injectik (kontraind. fibrinolysisnl), vasodilatatatorok (steal-effektus!)
- teendk a kv. 4 h-n bell:

17

by NT

embolectomia Fogarty-f. embolectomis katter (szmos elnye van a mtti megoldshoz kpest, a
mortalits ennek ellenre is 10-25% az alapbetegsg slyossga miatt)
lpsei:
1. harnt arteriotomia s a balloneszkz felvezetse az embolus mg
2. a ballon felfjsa, majd az eszkz visszahzsval a zr vrrg eltvoltsa
3. arteriotomia zrsa direkt tovafut varrattal, szvdrn behelyezsvel sebzrs
postop. anticoagulans kezels
perif. emboliban fibrinolyis (jabban intervencis radiolgiai mdszerek is)
fibrinolysis ki. esetn heparinisls
- teendk a mttet kvet hten:
revascularisatis oedema esetn fasciotomia
sz.e. necrectomia
fokozatos ttrs heparinrl kumarinszrmazkra (2-3 napig, amg a kumarinszrmazk kifejti hatst,
ne hagyjuk abba a heparinkezelst)
emboliaforrs kutatsa (ECHO)
- teendk az alapelltsban embolectomia utn:
anticoag. thr. fenntartsa (prothrombin /INR/ s vizeletledk ell.)
CAVE: digitalis
rehab.
Szvdmnyek:
- sebszi:
vrzs (heparinhats 1,5 %)
visszahagyott embolus miatti elgtelen kerings (6 %)
dissectio
intimalevls
helyi thrombosis
- belgygyszati:
myoglobinuria
veseelgtelensg
arrhytmia
revascularisatis sy.: sikeres ksi embolectomia utn,
hypoxit kvet oedema, acidosis, vns pangs fasciotomia szksgess vlhat
oedema utn postischaemis tmeneti vagy vgleges idegbnulsok (pl. n. peroneus)

18

by NT

8. Az arteriosclerosis obliterans konzervatv kezelsnek irnyelvei

- az egsz verrrendszert rint betegsg, kezdetben szegmentlis lokalizcival
- etiol.: ?, szerepet jtszanak kialakulsban: intimasrls, hormonhats, hypertonia, TCTmetabolizmus, PG s
vrlipoid acs. -s szablyozs, mechanikus okok, gyullads
- rizikfaktorai:
nem bef.:
o gen. hajlam
o kor (idsek)
o nem (ffi > n)
bef.:
o major:
dohnyzs viszkozits , Htk , se fibrinogn , HDL , TCT aggregci , koleszerin ,
vasospasmus, hypertonia (gy hat az rfal acs-jre s a vrsszettelre
hypertonia intraluminlis nyoms rfal tplls rugalmas rostok tredeznek
intima megvastagodik vagy bereped
DM Mnckeberg-f. mdiasclerosis (mszlerakds) (rfal kros acs-je)
hyperlipidaemia TG , LDL , HDL
o minor:
lipoprotein A (LDL + ApoA)
hyperhomocysteinaemia
hyperfibrinogenaemia
antiPL AT (SLE)
genet. tPA defektus
letmd (mozgsszegny, stressz, elhzs) lass ramls, RR , TG , alvadkonysg
- tnetek:
lassan alakulnak ki, nem tpusosak
bizonytalan fradtsg, vllba, nyakba sugrz enyhe fjdalom (lt. ms miatt kezdik kezelni)
ekkor mr RR-klnbsg tallhat a kt kar kztt; (kros a min. 30-50 Hgmm klnbsg)
gyakran hallhat zrej a supraclavicularis rokban
radialis pulzus gyengbb az ellenoldalinl
panaszok fokozdnak, munkavgz kpessg beszkl, rintett oldalon mrhetetlen lesz az RR, nincs
perif. pulzus, izomatrophia
ischaemis jelek a vgtagon: hvs, vrtelen ujjak, fehrek majd lividek, gangraena
dysbasis tvolsg
- thr.:
rizikfaktorok : dohnyzs abbahagysa, fogys, sport RR , TG , collateralisok kialakulsa
minl korbbi felismers
konzervatv thr.:
o antikoagulnsok (LMWH / Syncumar)
o TCT aggregcit gtl gysz-ek (Plavix, Astrix, Colfarit)
o mikrocirkulci javtsa: pnetoxifillin (Trental) / piracetam (Nootropil, Memoril)
o vns kerings javtsa: Doxium
intervencis radiolgiai thr.:
o PTA (percutan transluminalis angioplastica): a. femoralis, Seldinger-technika (ballonkatter
stent)
o rprotzis (Seldinger / arteriotomia) lt. aneurysma thidals

19

by NT
9. Az aorta ilio-femoralis verrszakasz obliteratv betegsgnek tnettana s mtti gygytsa
Als vgt-i verr elzrds:
A. tp.: aortoiliacalis
B. tp.: femoropoplitealis / kzps
C. tp.: popliteocruralis / dist. / perifris
Aorta a. iliaca comm. a. iliaca int. a. fem.
Aortoiliacalis szakasz: (lerja: Leriche)
Etiol.:
- atherosclerosis
- Brger-kr (endarteritis obliterans): distalisan gyakoribb
- srls rtikn
Tnetek: Fontaine-beoszts
I. st.: tnetmentes, objektven kimutathat betegsg
II. st.: dysbasia / claudicatio intermittens
III.a st.: nyugalmi fjdalom, boka felett RR > 50 Hgmm
III. b st.: boka felett RR < 50 Hgmm
IV. st.: nyugalmi fjd. s/vagy ulcus / gangraena
Spec. tnetek:
- magas claudicatio (comb, fartjk)
- l helyzetben a sacrum s a csp krli hidegrzs
- szexulis zavarok frifaknl
- mesenterialis steal sy. (jrskor hasi fjdalom)
- 6 P: pain, pale, paresthesia, paralysis, pulzus nem tap., shock
- 90 %-os szklet felett nem tapinthat pulzus
- 2/3-os stenosis surrans
- doppler index: boka feletti RRsyst/kar feletti RRsyst > 1 (0,5 alatt slyos necrosis amputatio indokolt)
Dg.:
- pulzus tapints
- a. femoralisok feletti hallg.
- Doppler UH, Doppler index
- terhelses EKG
- translumbalis aortographia (csak ha mtt esedkes)
- lab.
Mtt ind.:
aortoiliacalis helyrellts: < 200 m dysbasia
gangraena amputatio Thr.:
1. Thrombendarterectomia:
- fiatal, j teherbrs egynnl
- kis szakasz elzrdsnl
- lt. a. iliaca ext.
2. Y alak bypass (ABBB aortoiliacalis bifemopralis bypass), indokolt:
- aortoiliacalis bilat. elvltozsoknl
- meszes stenosioknl s elzrdsoknl
- reobliterlt thrombendarteriectomia utn
- sikertelen, kivitelezhetetlen thrombendarterieectomia esetn
- amikor a mtt gyors elvgzse a beteg llapota miatt fontos
3. Atpusos thidals:
- III.-IV. stdiumban palliatv / vgtagment cllal
- ind.:
rossz lt. ll
fert.
tu.
- axillo-femoralis, axillo-bifemoralis
femoro-femoralis / cross over
obturator / aorto-femoralis
4. PTA + fmhl:
- kis szakasz stenosisnl
Femoro-poplitealis s cruralis szakasz:

20

by NT

Etiol.:
- atherosclerosis 78 %
- Brger-kr (gyakoribb, mint proximalisabban) 20 %
- aneurysma thrombosisa, distalis embolisatija 0,3 %
- traums thrombosis 1,3 %
- artris embolia sszervlse 0,2 %
- kls compressio 0,1 %
- cysticus adventitia, medianecrosis < 0,1 % Jell.:
- dysbasia
- lbszr claudicatio Dg.:
- Doppler UH
- angiographia! j legyen a befoly traktus! (aortoiliacalis)
Thr.:
- Fontaine II
> 200 m dysbasia:
o gysz-es thr.
o lumbalis sympathectomia palliatv; br, izom collateralisait tgtja
o esetleg percutan kmiai sympathectomia
< 200 m / rosszabb dysbasia:
1. PTA (ballonos) rvid szakasz
2. thrombendarteriectomia
3. bypass:
thidals, interpositio
elssorban v. saphenval (ha van) megfordtva!
dist. szakaszon (ha nincs v. saphena) csak spec. teflon hasznlhat (gyrs, hogy ne
nyomdjon ssze)
esetleg magbl a saphenbl csinlunk bypasst miutn valvulotomisltuk

21

by NT
10. Renovascularis hypertensio sebszi kezelsnek alapjai s mtti megoldsai
- hypertonik 5 %-a Etiol:
arteriosclerosis obliterans (ffi : n = 2:1; 5-6. vtized)
a. ren. fibromuscularis dysplasia (n : ffi = 4: 1; fiatalabbak) intimalis / medialis (leggyak.)
aneurysmk miatt gyngyfzr alak/ adventitialis
a. ren. cong. hypoplasija, a-v fistula, embolia, thrombosis, compressio, retroperit. gyull., aneurysma,
aortoarteriitis
Patomech.:
veseischaemia RAA hypokalaemia met. alkalosis
AT-II perif. vasoconstr. RR (RRdiast > 110 Hgmm)
Tnetek:
hypertonia elklntend ms eredet hypertoniktl (csaldi anamn., kor, stb.)
Dg.:
paralumb. syst. zrej
Doppler UH: poststenoticus ramls
perifris plazma renin aktivits
Captopril teszt:
o ACE-gtl AT-II renin
RR : ersebben, mint esszencilisnl
oldalisg szelektv vns vr reninaktivits meghatrozsra
iv. pyelographia: ha a vesk kztt min. 1,5 cm-es klnbsg van, akkor a kisebb vese felels a
hypertonirt
bal a. fem. DSA (ha egyidej ballonos tgts is kell)
dinamikus scintigraphia (izotprenogram): rintett oldalon kisebb aktivits
Captopril-renographia: a teszt alatt a glomerulus-filtratio s a 99Tc-felvtel y p s kros oldal
felvtele kzti klnbsg megn
Klin. stdiumok:
I. st.:
o egyik oldali a. ren. stenosisa miatti hypertonia azonos oldali renintermelssel s funkcicskkenssel
o msik oldali, p vese kompenzlja a funkcikiesst sajt renintermelsnek cskkentsvel
II. st.:
o tarts AT-II hats p vese arterioliban spasmus gl-ok perfusija
o megsznik a kompenzl funkci
o hypokalaemia
o captoprtilprbval kimutathat az oldalisg
III. st.:
o az p oldalon arteriosclerosis s kvetkezmnyes zsugorvese
IV. st.:
vasc. renalis insuff., VE, a ksr hypertonia httrbe szorul Thr.:
- belgygyszati
- sebszi
fiatal
konzervatv thr. nem hat (-blokkol + ACE-gtl)
gyors prgresszi (elzrds)
1. PTA ballonos tgts, DSA-val sszektve: fibromusc. dysplasia setn jobb eredmny, kevesebb restenosis
szv.: rruptura, intimadissectio, veseinfarctus
2. rekonstrukcis seb.:
aorto-renalis bypass: vna / dacron / teflon
transaorticus thrombendarterectomia
reimplantatio (poststenoticus veseartria, autoTxs)
hepato-spleno-ilio-renalis bypass
Sajnos RR megmarad, az ellenoldali vese AT-II vesesclerosis okoz hatsa miatt.

22

by NT
11. Extracranialis agyi artrik occlusiv termszet betegsgeinek tnettana s sebszi gygytsa
carotis

carotis

- carotis: 300-400 ml vr
percenknt
- vertebralis: 200 ml vr
percenknt

vert.
anonyma

vert.

subcl.
subcl.

Etiol.:
- thrombosis
- embolia
- fibromusc. dysplasia
- Takayasu-arteritis
- nyls, csavarods, compressio
Tnetek:
- vertebrobasillaris insuff.:

lok.: agytrzs, kisagy, occ. lebeny, bels fl

elzrdott r: a. subclavia (steal-effektus*), a. vertebralis

bilat. / alternl tnetek: diplopia, hemianopsia, paraplegia, tetraplegia, szdls,

flzgs, ataxia, dysphagia, amnesia, fejfjs

- carotis insuff.: gyakoribb, slyosabb

lok.: nagyagy (kiv. occ. lebeny), szem

a. carotis
villa,
- 50 %-oselzrdott
szklet r:
zrej,
80 %-oscomm.,
szklet carotis
tnetek

a.cerebri media

contralat., floldali tnetek: egyoldali ltszavar, amaurosis, grcsk, hemiparesis /

hemiplegia, Babinski +, aphasia

23

by NT

Klin. feloszts: tnetek alapjn

- tnetmentes carotiszrej
- TIA: 40 % 5 ven bell stroke, 20 % 3 ven bell stroke
TIA (7-10 min.)
TMB: transiens monocularis vaksg / amaurosis fugax, 15-20 perc
THS: transiens hemisphaerialis sy. = tmeneti teljes hemisphaerialis tnetegyttes
Progresszv agyi keringszavar
RIND: reverzibilis ischaemis neurol. deficit (tnetek > 1 h)
PRIND: progresszv ~ (tbbszr, hosszabb ideig, vgleges maradvnytneteket okoz)
Dg.:
- anamn.
- tnet van-e
- Doppler UH + (min. 75 % kell, ha tnetes)
- CT
szelektv carotis angiographia
- liquor
(Extracranialis erek 4 stdiuma:
I.: nincs tnet
II.: TIA
III.: (P)RIND
IV.: komplett agyi infarctus)
Mtti ind.:
- nincs tnet, de > 75 % stenosis
- tnet Kontraind.:
ha maradvnytet van
ha 100 %-os a stenosis Mtt:
- carotis thrombendarteriectomia
carotis lefogsa harnt metszs eversio lekapars end-to-end anast.
ha nem lehet eltvoltani foltplasztika (r / dacron / teflon)
interpositio (bypass/thidals) r / teflon
- mtt alatt az erek lefogsa mellett biztostani kell az agy vrelltst intraluminalis shunt/ gyors mtti
technika / kerings monitorozsa s sz.e. shunt / hts / hyperoxigenisatio
*Steal effektus: olyan extracran. cerebrovasc. occlusiv krkp, amelyben a vezet tnetek vbertebrobasilaris
jellegek; elzrt a. subclavia mellett a nyitott fels vgt-i erek elszvjk a vrt az agybl. Vr tja: a. carotis
circulus art. Willisii a. vertebralis (fordtott kerings az agytl a perifria fel) a. subclavia perifria
Carotis recovery sy.: a. anonyma elzrdsakor a bal a. carotis comm. tltsvel a circulus Willisii rendszern
keresztl a jobb a. carotisban megfordul az ramls a subclavia fel

24

by NT
12. Hasi aorta aneurysmk kialakulsa, tnettana, mtti indicatija s sebszi megoldsa
Aneruysma tpusai Stanford szerint:
- prox. A tpus (60%) retrosternalis fjdalom (RR s pulzus diff. a karok kztt) aortav terletn, ao asc. is
- dist. B tpus (40%) htfjdalom, ao. vtl distalisan Etiol.:
- atherosclerosis (RR, DM, stb.)
- Marfan-sy, Ehlers-Danloss-sy.
- dissectio (az intima bereped mediban msodik, laortalumen)
- lueses, mycoticus eredet
- trauma
szvdmnyek: aorta tgul, meszeseds, thrombuskpzds, embolisatio, ruptura
Tnetek: nem jellegzetesek
- suprarenalis: veseischaemia (VE, RR), mesenterialis ischaemia (hasi fjdalom, dyscomofort)
- infrarenalis: vgtagi ischaemia Dg.:
- tapinthat pulzci (De Bakey-jel: ha a proc. xyph. s a pulzci kz fr a tenyernk infrarenalis)
- Doppler UH
- angiographia
- CT Mtti indikci:
- tmr > 4 cm kirekeszts eltvolts DACRON / TEFLON graft behelyezs
- aneurysma stent beltets
- a mtt thoracoabdominalis feltrsbl trtnik Szv.:
- Adamkiewicz-artria srlse gv. vrelltsa romlik paraplegia
- ruptura esetn a mttig eltelt id / shock slyossga szerint MOF (veseischaemia, ARDS, stb.)
Ruptura:
- expanzi tnetei: derktji fjdalom, mely a scrotum, a fel sugrzik, hasi doszkomfort)
- hirtelen nagyfok hasi fjdalom, verejtkezs, fjdalom, shock; ms acut hasat okoz krkpektl el kell
klnteni
- tllsre akkor van esly, ha retroperitonealis tampond alakul ki

25

by NT

13. Traums rsrlsek kezelsi irnyelvei

Fajti:
I. Direkt penetrl sr.: hborban gyakoribb, de bkben is ez az sszes 60-65 %-a
1. csak az adventitia, esetleg a media srl a lumen megnylsa nlkl ksi szv.: aneurysma
2. megnylik a lumen ksi szv.: a-v fistula
3. teljes rszakads
II. Nem penetrl, tompa sr.:
- az intima, majd a media, vgl az adventitia srl
- contusio / compressio / constrictio
III. Indirekt sr.: jelents spasmus
- tlnyjts
- deceleratio
- tpusos helye az aorta isthmusa s az aorta desc., az a. renalisok
Dg.: sokszor nehz
- gyanjelek:
eltnt perif. pulzus
anamnesztikus adat nagy artris vrzsre
kiterjedt s nvekv haematoma
masszv vrzs, RR s/vagy shock
a srls helyn vagy attl distalisan hvs, spadt br
a srlstl distalisan funkcikiess, fjdalom
- igazols menete:
fiz. vizsg.
Doppler UH
angiographia
mtti diagnoszikta feltrssal Szvdmnyek:
- artris thrombosis
- aneurysma
- a-v fistula
- embolisatio Thr.:
- rekonstrukci lehetsgei:
1. artriasebzs elltsa varrattal (lateralis sutura) vagy folttal
2. end-to-end anast.
3. rptls kzbeiktatott transplantatummal (v. saphena magna / xenograft / manyag r)
- mtti alapelvek:
brmetszs
gondos debridement
tmeneti heparinisatio szelektven alkalmazand
dist. rszakaszobl thrombus eltv Fogarty-katterrel, tblts
rptlsra elnyben rszestend az autolg szvet
rekonstrult eret szvettel fedni kell
egyttes rsrlsnl a vnt rekonstruljuk utoljra
trsult trseket a rekonstrukci eltt stabilizlni kell
artrit csak vgs esetben ktnk le (pl. ha a mtt folytatsa a beteg lett veszlyezteti)
fasciotomia javallatai:
o ischaemia ideje > 6 h
o artria s vna egyttes srlse
o ksr slyos lgyrszroncsolds
o a vgtag preoperatv oedemja
o idkzben kialakult mlyvns thrombosis
trsult idegsrls 2. lsben is korriglhat
amputatio csak nagyszvetroncsolssal jr, rekonstrulhatatlan esetekben
a. carotis rintettsge esetn a mtt alatt intraluminalis cs bevezetse szks. az agy vrelltsnak
biztostsra
Iatrogen rsrlsek:
- centrlis vnaszrs a. subclavia: lt. nem ignyel beavatkozst (haematoma)
- a. fem. communis katteres punctija
haematoma: 1%; esetek felben kell evacuatio s az r suturja

26

by NT
laneurysma: intervencis radiolgiai megolds
verr-elzrds: feltrs s embolectomia
- srvmtt a. fem.: felismers ktelez!
- ngy. mtt a. iliaca int
- retroperit. blokkdissectio aorta abd.
- cholecystectomia a. hepatica comm.
- strumamtt a. carotis
- tracheotomia a. anonyma
- tdmtt a. pulmonalis
- mvesekezelshez kialaktott a-v anastomosis gyull., vrzs, laneurysma, vnaruptura, stb. rseb. ellts
kell
- ortop.-traumat. ellts kapcsn: fixl drtok, csavarok, csont frsa kzben
- intraarterialisan adott irritl szer kmiai gangraena (artriaspasmus, intimasrls, szekunder thrombosis)
thr.: sympathectomia, katteres fibrinolysis, thrombectomia, thidals, amputatio
- Syncumarra val spec. tlrzkenysg gangraena thr.: gysz. elhagysa, heparin

27

by NT

14. Phlebothrombosis, thrombophlebitis kezelsnek irnyelvei

Varicositas:
Norm. elvezets:
v. saphena magna
vv. perforantes
v. popl. (90%!)
v. saphena parva
v. femoralis
DODD, BOYD,
(bill. biztostja az ramlst a mlyvnk fel)
COCKETT
DODD combkzp, medialisan
BOYD trd alatt medialisan
COCKETT 7, 14, 18 cm-re a talptl
Etiol.:
- primer: vnabill. insuff. / vnafal gyengesg megfordul a kerings felletes vnk tgulata
- szekunder: postthromboticus sy. / a-v fistula (cong. /iatrogen)
I. st.: seprvnk (intraderm.) / reticularis tgulat (subcut. kisvnk)
II. st.: oldalgi tgulat
III. st.: ftrzsi tgulat
+ br pigmentatio, stasis
IV. st.: ulcus cruris
dermatitis, jszakai lbikragrcs
- hajlam : n, orlis kontraceptvumot szed, l/ll foglalkozs Dg.:
- Trendelenburg-prba: fekve strang. felllts visszatelds szintje
- Perthes-prba: fekve strang. fellltva jrats mlyvnk tjrnak-e, rl-e a vr
- ma: Doppler UH: mlyvnk tjrhatk-e, reflux magassga Thr.:
- I. st. / II. st. sclerotisatio (5 ven bell recidiva > 50 %)
- kompresszis harisnya jrs, fekvs j + Venoruton gl/tbl.
- sebszi thr.:
crossectomia (v. saphena magna + befolysnl oldalgak lektse)
stripping / varixectomia (varixszondval kiszaktva a v. saphent)
vv. perf. sub? lektse
felletes oldalg horgolts eltvolts

szv.
Thrombophlebitis:
= felletes vna gyull. + thromboticus felrakds
Etiol.:
- vns pangs
- loklis trauma
- paravnsan adott injectio
- helyi fert.
- rovarcsps
- interdigitalis mycosis
- mjcirrhosis
- tu. (medence, has)
- a vrsszettel kros megvltozsa Veszlye:
- gyull.: mlyvnra terjed (perf. / v. saphenn t)
- thrombus a v. spahena magnbl v. femoralisba Tnetek:
- gyull. (vrs, duzzadt, fj, lz)
Dg.:
- a gyull. 4 tnete, de NINCS oedema jl mkdik a mlyvns rendszer (90 %-ot szllt)
Thr.:
- 6 napon bell thrombuseltvolts utna mr kompresszis harisnyt viselve JRJON!
- lz AB
- v. saphena magna / immobilizlt beteg esetn LMWH!
- esetleg antiphlogisticum (NSAID) loklisan vagy per os
- terhessg esetn:
3. hnaptl Venoruton
loklis thr.
szaliciltokat NE

28

by NT

kis D heparin

Phlebothrombosis:
= mlyvns thrombosis
Etiol.:
- Virchow-trisz
endothel krosods (nagy mtt, mbill., LDL, DM, hypertonia, korbbi thrombosis, sepsis,
bacteriaemia)
ramls krosodsa (varix, keringsi elgtelensg)
vrsszettel (coagulopathia /AT III hiny, protein C, protein S/, OAC, szteroid, dohnyzs, LDL,
TG, PVR)
- hajlamost tnyezk (hosszantart gyban fekvs, gyermekgy, stb.)
Szv.:
- PE
- postthromboticus sy. (sec. varix, vns kerings elgtelensge)
Tnetek:
- fjdalom
- duzzadt vgtag (lokalizciban segt) fnyes, cyanoticus / livid br
- ha elzrja az sszes mlyvnt (iliofemoralis thrombus) oedema + artris elzrds: PHLEGMASIA
COERULEA DOLENS (nincs pulzus, hideg vgtag) mtti thrombectomia az egyedli megolds
- ischaemis tnetek (rzs- s mozgskiess, szvetnecrosis, gangraena)
- lgykfjdalom
- adductoroknak megfelelen nyomsi fjdalom
- plantarflexiban talpfjdalom
- Homans-tnet: lbikra fjdalma dorsalflexiban
- trdhajlati fjdalom
- Mayr-jel: kzzel szortva fj a lbszr
- Payr-jel: talp medialis rszt nyomva fj Dg.:
- Homans-prba (talp dorsalflex. lbszr fjd.)
- D dimer +
- Doppler UH lok.
- esetleg asc.phlebographia Thr.:
- mtti: nagyobb vna elzrdsa esetn
iliofemoralis vns thrombectomia, iv. heparin, vgl Syncumar
thrombectomia vagy Fogarty-katter + a-v shunt kszts

utna
utna vagy ha
kontraind.

- fibrinolysis: ha perif. (Streptokinase, majd 3-5 nap heparin, majd Syncumar)

- heparin
syncumar
2 ht gynyugalom
mobilizls kompresszis harisnyval

29

by NT
15. Az rsebszeti beavatkozsok szvdmnyei
- mttek sszhallozsa: 2,5-6 %
- reoperatio (utvrzs, restenosis, ileus, blelhals, hasfali disruptio esetn) szvdmnyeinek arnya magasabb:
4-8 %
- postop. vrzs
- postop. fertzs:
feloszts:
1. korai: 1 hnapon bell
2. ksi: 1 hnapon tl, ms gcbl, lymphogen / haematogen ton, gyull. a mr gygyult terleten
rgraft = idegentest elsegti a sebfertzst, a varratvonalak mentn elbb-utbb septicus vrzs
mtti megoldsok graft esetn:
o clzott AB thr.! +
o felletes feltrs
o hgtott Betadinos blts
o debridement (feltrs, necroticus szvetek kimetszse) + drn
o + izomlebeny befektetse
o a rendszer megszntetse s n. elkerl, extraanatomicus bypass ltestse = atpusos ABBB
felhelyezse: axillo-fem., fem.-fem., ao-fem.
o graft eltvoltsa
ptls vnval (combrl vett mlyvna vagy v. saphena) vagy teflon
eredeti szakasz thromendarterectomija
nem ptoljuk (pl. septicus vrzs esetn)
- aortoduodenalis fistula:
spec. szv.
lehet szivrg vrzs vkonyblszakaszrl
beltetett idegen anyag (ABBB) s gyomorvrzs esetn lz hinyban gondolni kell r
Ksi szervzmtt / redo mtt: az operlt betegek 20-30 %-a esik t rajta
- az eredeti mtt terletn vekkel, vtizedekkel ksbb
- indokolja:
az eredetileg operlt ter. jra elzrdsa vagy beszklse, leggyakrabban arterioscleroticus progresszi
miatt
az rvarrat ksi insuffitientija miatt keletkez pulzl haematoma, laneurysma, anastomosis
aneurysmja
ksi fert.: a beltetett anyag locus minoris resistentiae a szervezet szmra brmilyen banlis
tvoli infekci msodlagos hatsra kialakulhat
Vgtagamputatio: az rsebszeti beavatkozsok kimertettsge, eredmnytelensge vagy a betegsg
progresszija, a beavatkoz ksedelmessge, technikai hibk miatt az irreverzibilisen krosodott vgtag
csonkolsa vlhat szksgess

30

by NT

16. Operlhat congenitalis vitiumok fajti

1. VSD:
- nagy: 1. letvben
- kicsi (tnetmentes): 5 ves kor utn

sutura / folt

2. Totlis nagyr transpositio:

- switch mtt: nagyerek visszaltetse a megfelel kamrba
3. Tricuspidalis atresia: (+ ASD / VSD)
- korrekcis Fontan-mtt (J szvfl thidalsa): JP s a. pulmonalis sszektse mrrel + cadaver aortabill.
beltetse

31

by NT
17. Palliatv mttek a congenitalis vitiumok csecsemkori kezelsben
1. ASD
2. VSD

idlegesen a. pulmonalis banding teljes korrekci fl-egy v mlva

= beszkts; elraszts, pulm.
hypertensio megelzsre

mert a nyomsterhels
miatt kamrahypertrophia
alakul ki

- a pulm. nyoms a szisz. nyoms fele alatt legyen, de az oxigenizci megfelel legyen
3. Fallot-tetralogia:
- VSD + dextraponlt aorta + a. pulm. sten. + JK hypertrophia
- a td hypovascularislt, a BK hypoplasis
- Blalock-Taussig mtt: a bal a. pulmonalis s az a. subclavia kztt anastomosis ksztse
(=systemopulmonalis shunt)
- mdostott ~ mtt: a sziszt. s pulm. kerings kz manyag cs (Goretex) beltetse
- jobb /bal lat. thoracotomibl vagy medin sternotomibl
- szv.: a. pulm. distorsija megfelel shunttmr s hossz kivlasztsa!
- shuntmtt utn 1-2 vvel korrekcis mtt
4. Totlis nagyr transpositio:
- csak ASD / VSD / DBP mellett letkpes
- cyanosis, dyspnoe
- a tnetek cskkentsre akr katteresen rgtani az ASD-t / VSD-t (ballonnal) vagy PGE1-t adni, hogy a DB
nyitva maradjon
5. Tricusp. atresia + ASD / VSD:
- ha nincs pulm. stenosis a. pulm. banding
- ha van pulm. stenosis a. pulmonalis sa. sublcavia kztt anastomosis ksztse (Blalock-Taussig)
Vgleges palliatv mtt palliatv mttet kveten: akor indokolt, ha nem lehetsges a kt vrkr elvlasztsa
s/vagy egyms folytatsba lltsa. Pl.: systemopullm. shuntk, a. pulm. vgleges beszktse, vgleges
intracardialis shuntk, stb.

32

by NT
18. Ductus Botalli persistens (haemodynamica, klinikum, mtti kezels)
- sszekttets az aorta isthmusa s az a. pulmonalis bal ga kztt
- szlets utn pO2 funkc. vasoconstr. zrul (max. 1 h)
- lveszletettek 0,5 %-ban; az sszes szvhiba 5-10 %-a
- klin. megjelens:
1. izollt PDA: lt. tnetmentes, jell. lokomotvzrej
2. koraszlttek hatalmas PDA-ja, mely respiratorfggst s akr MOF-ot is okozhat
3. komplex anomlikhoz trsul PDA (pl. PDA + coarctatio aortae + VSD)
4. ductusdependens szsztms vagy pulm. kerings
- ha nyitva marad BJ shunt pulm. elraszts b szvfl volumenterhels BP dilat.
- ha krnikusan fennll Eisnemenger-sy. pulm. vasc. rez. shunt forduls
- tnetek: ha nagy a shunt terhelses dyspnoe, fejldsi elmarads
- dg.:
hallg.: 2L2-ben kontinua zrej (syst-diast)
EKG: B szvfl terhels jelei (V5/V6 R, V1 S)
ECHO: shunt volumen
Mrtg: pulm. vrbsg, B cardiomegalia
katter: a. pulmonalisbl aortba vezethet s viszont!, shunt mrtke
- thr.:
koraszltteknl letment lehet a lekts, megelzi zrsi prblkozs gysz-el (indometacin /PG
inhibitor/, aspirin)
nyitva tarts: ha letment a nyitott DAB PGE1, mttig nyitva tartjk
ksbb a szvdmnyek (aneurysma, fertzses endocarditis, Eisenmenger-sy., pulm. hypertensio)
megelzsre indiklt a lekts
mtt: ligatura (thoracoscopia / b.o. lat. thoracotomia); n. laryngeus rec. psgrl meggyzdni!
10 kg-os sly fltt katteres zrs ajnlott ductusspirllal

33

by NT
19. Coarctatio aortae (haemodynamica, klinikum, mtti kezels)
= az isthmus aortae szklete a bal a. subclavia eredse utn
Tpusai:
- preductalis / infantilis: 25 %, hossz szakasz, a DAB rendszerint nyitott, a distalis aortav hypoplasis,
gyakran jr VSD-vel s B szvfl obstrukcival
- postductalis / felnttkori: 75 %, rvid szakasz, juxtaductalis lok., a DAB zrt, a dist. aortav j fejlettsg
Csecsemkori forma: preduct. stenosis nyitott DAB JB shunt cyanosis az als vgt-on (egyidej VSD
esetn BJ shunt mttileg a. pulm. banding)
Etiol.: ?
Tnetek:
- markns RR kl. a fels s als testfl kztt (= fels testfl hypertonia agyvrzsre hajlamost; als testfl
hypotonia gyenge, hvs als vgt-ok, a. fem. pulzusa alig vagy nem tap. ha nem prbljuk tapintani
csecsem vagy gyerekkori hypertonia esetn: MHIBA!)
- sokig lehet tnetmentes, ha izollt
- ha + VSD s nyitott DAB slyos keringsi elgt. a. fem. pulzus tapinthat, cyanosis az als testflen
(differencilt cyanosis)
Dg.:
- hallg.: ksi syst. zrej
- EKG: BK hypertrophia STRAIN
- ECHO: stenosis mrtke, lok. (> 40 Hgmm!)
- mrtg: bordausuratik (collat. erek a mellkason tap.), B szvfl hypertrophia, 3-as jel: behzds az aortn a
stenosisnl
Thr.: mtt
- korn, hogy ne fixldjon a hypertonia; mort.: 1-2 %
- ind.: nyomsgrdiens (ECHO / katter) > 40 Hgmm
- kisiskols korig mtt:
PTA (ballonkatter + tgts stent)
resectio + end-to-end anast.
Waldhausen-f. plasztika: thidals bal a. subclavival
mr a stenosis bypassra
hosszanti bemetszs, harntvarrat
manyagfolt plasztika (Vosschulte)
Mtti szvdmnyek:
- korai:
vrzs
residualis szklet
paradox hypertonia
mesent. arteriitis (postcoarctectomis sy.)
paraplegia ( mtt alatti gv-i ischaemia) biztonsgos a < 30 perces lefogs
- ksi:
recoarctatio (infant. tpusnl, 1 h alatt) 5-25 %
aneurysma
5 ves kor utn vgzett mttnl maradand hypertonira lehet szmtani

34

by NT
20. Pitvari septum defectus (tpusai, klinikum, mtti kezels)
- 2. leggyak. cong. vitium
- shunt irnyt a kamrk vgdiast. nyomsa, mrtkt a szisztms s pulm. vasc. res. nagysga szabja meg (JK
vgdiast. p alacsonyabb lt. bal-jobb irny a shunt)
- lok.:
beramlsi (als s fels) vagy sinus venosus ASD:
o a v.c.s. vagy a v.c.i. beszjadzsa kzelben van a defektus
o lt. a szomszdos jobb oldali tdvna v.c.s.-ba vagy v.c.i.-ba val bemlsi zavara ksri
(scimitar vagy jatagan sy.)
o = sinus venosus ASD rszleges tdvna transzpozcival
o a foramen ovale zrt
periovalis vagy septum secundum ASD: 90%
o a foramen ovalt mindig magba foglalja, de tl is terjedhet rajta az izmos pitvari svnyre
kiramlsi (atrioventricularis) vagy septum primum SD:
o az atrioventricularis svnyhinyok (AVSD) rsze
o az atrioventr. hatron a svny membranosus s/vagy izmos rsznek hinyban jn ltre
posterior svnyhiny:
o j.o. tdvnk bemlsnek felel meg
sinus coronarius tpus ASD
- tnetek:
bal-jobb shunt nagysgval arnyosak
lt. tnetmentesek a betegek fradkonysg (KVK volumenterhelse miatt)
EKG: inkomplett jobb szrblokk
Mrtg: JK s a. pulm. trzsnek s gainak tgulata
ECHO: mtti indikci fellltshoz
nem mutat spontn zrdsi tendencit, zrni kell a paradox embolisatio s bakt. endocarditis
lehetsge miatt
- thr.:
vekig tnetmentes lehet elzrs lt. iskolskor eltt
a periovalis (fejlett peremekkel rendelkez) ASD-t katterezssel is el lehet zrni, egybknt mtt
indokolt
mtt:
o median sternotomia / j.o. thoracotomia + extracorp. kerings, enyhe hypothermia s cardioplegia
o rszleges thr.: 2 ves kor utn, mitr./tricusp. vitorla hasadk egyestse FOLT
o teljes thr.: 1 FOLT / 2 FOLT rekonstrult bill. vitorlit rgztjk a folthoz
o (direkt varrattal, autolg pericardium- vagy manyagfolttal zrjuk a defektust)
ha a mtt kontraind. a rossz lt. ll. miatt: a. pulm. banding

35

by NT

21. Fallot-tetralogia
= VSD + infundibularis pulm. stenosis + JK hypertrophia + dextraponlt aorta
Tnetek:
- JB shunt
ers cyanosis
hypoxia polyglobulia embolia
dobverujj, raveg krm
teljes pulm. elz. cyanoticus rohamok (guggolva pihennek, mert akkor a TPR pulm.
perf. javul)
thrombosisra s embolira val hajlam
Tnetek:
- bal sternalis II-III-ban ejectis zrej (cyanoticus roham alatt )
- EKG: jobb tengelylls JK ypertrophia
- mrtg: res tdmez, kivjt szvbl, megemelt szvcscs (holland facip)
- ECHO: mindent kimutat!
- angiocardiographia: perif. pulm. stenosis kizrsra, a pulm. vasculatura megjelentsre
- lab.: polyglobulia, vralv. zavar Thr.:
- ktlses eljrs:
tl hypoplasis BK s a. pulm. palliatv (Blalock): j. a. subclavia j. a. pulm. kztt anast. direkt vagy
mrrel (vagy Waterson-mtt: ao-a.pulm.) td perfusio javul 2-4 v mlva korrekci
primer korrekcis mtt:
o median sternotomiainfundib. (subvalv. sten.) hypertrophis izomzat resectija
o VSD zrsa
o pulmonalis valvulotomia
o ha szk az anulus, de a pulmonalis jl fejlett folt feds
o cadaver ao.bill. beltets
- 3-as szably: 3 kg ts., 3 hnapos kor, 3 mm pulm. gak fltt korrekcis mtt, alatta shuntmtt
- eredmny felmrse intraop. nyomsmrssel / ECHO-val
- mort.: 1 ves kor alatt: 5-8 %, fltte 3-5 % Mtti szv.:
- jobb kiramls residualis obstrukcija 5-15 %
- residualis VSD 5-10 %
- inkomplett jobb szrblokk 50 %
- sebszi AV-blokk < 1 %

36

by NT

22. Mitralis stenosis kezelse zrt commisurotomival

- etiol.:
rheums lz (< 50%)
thrombus
BP-i myxoma
bakterilis vegetatio
bill. s/vagy az anulus calcificatija
- a vitorlk s a chordae tendineae megmerevednek, megrvidlne, a commisurknl adhaesik alakulnak ki
- obstructio diast. nyomsgrdiens a P s a K kztt (a bill. tmrjtl fgg)
- BP-i nyoms pulm. erekben nyoms JK hypertrophia chr. pulm. hypertonia fixldik (ekkor a
mtt mr kontraind.)
- tnetek:
dyspnoe
gyengesg, szdls, palpitatio
haemoptoe (szvbajsejtek)
mellkasi fjd.
PF cerebralis embolisatio
- dg.:
hallg.: opening snap, diast. teldsi zrej a cscson
EKG: szles P hullm, gyakran PF, pulm. hypertensio esetn JK terhels jelei
Mrtg: megnagyobbodott BP, pulm. vascularisatio
ECHO
szvkatteres vizsg. PTF, mitralis area (norm. 4-6 cm2; < 2: haemodyn. zavar; < 1: dyspnoe, pulm.
hypertensio), coronarik llapota meghatrozhat
- thr.:
indikci elbrlsa NYHA (beteg funkcionlis llapota)
mtt javasolt: dyspnoe, terhelsi intolerancia, folyadkretentio, orthopnoe, paroxysmalis dyspnoe,
thromboembolis szvdmnyek esetn
seb. thr.: billentyplasztika (nyitott vagy zrt commisurotomia) vagy mbill.
commisurotomia:
o a commisurknak megfelelen sszetapadt mells s hts vitorlk sztvlasztsa (ha meszes
mbill.); lt. 5-20 v alatt restenosis
o elnyei: nem kell extracorp. kerings, olcs, nem kell mbill., nem kell anticoagullni
o anterolat. thoracotomia pericardotomia BP-i flcse megnyitsa (ujjunkat dohnyzacsk
ltssel krlvesszk) ujjal tgts (mells-hts) ha tl heges: BK cscsa fell dilatatort
(TUBBS) vezetnk be, krlltjk, 4 cm tmrjre tgtjuk pitvar, pericardium zrsa
o (a nylt + extracorp. kerings elnye: egyidejleg mitralis plasztikt (insuff.) / mbill. beltetst
lehet vgezni, ha a bill. llapota megkveteli

37

by NT
23. Billentyptl mttek
Mbill.:
- mechanikus: anticoag. lete vgig
egy/ktelemes billens
golys
- biol.: borj pericard. / serts ao.bill. / cadaver bill.; anticoag. csak 4-6 htig, 6-10 vente cserlni kell (ind.: >
60 v)
stent (merev tartkerettel)
stentless
Kontraind.: NYHA I.v. NYHA IV.
Ind.:
- ao. sten.: els tnetekkor (angina, szdls, syncope)
- ao. insuff.:
acut insuff
NYHA II-III. st. tmenet
- mitr. sten.: NYHA II + meszes / + insuff., nem plasztikzhat
- mitr. insuff.:
acut insuff NYHA II.-II. st. tmenet Szv.:
- dysfunctio SZE, keringsi elgtelensg (tl ksi beltetsnl) (fragmentocytosis, se LDH, se bi)
- thrombosis profilaxis!
- infekci endocarditis ezrt minden mtti/dg. beavatkozs eltt AB profilaxis kell!
korai: els 60 postop. nap (S. aureaus, Gr negatvak, gombk)
ksi: Str., Enterococcus
- vrzs (anticoag. miatt)
- mechanicus intravasalis haemolysis rosszul mkd mbill. esetn (LDH )
- SZE mbill. dysfunctio

38

by NT

24. A coronaria betegsg (ISZB) sebszi kezelse

PTI: percutan coronaria interventio
ISZB kezelse = revascularisatio
I. gysz streptolysis
II. PTCA: (percutan transluminalis coronaria angioplastica)
- standard: ballonkatteres tgts stent behelyezs
- egyb:
rotcis angioplasztika
laser ~
direkt atherectomia
UH angioplasztika
- ind.:
1 v. 2 rbetegsg prox. szakaszon > 70 %-os stenosissal
- kontraind.:
bal ftrzs stenosis (bypass)
- ballonos dissectio esetn a thr. stent / acut mtt (bypass) / konzervatv MONA thr. (morfin, oxign, nitrt,
ASA)
- restenosis megelzsre:
ASS/Plavix
Aspirin
Astrix
Colfarit
III. Mtti revasc.: (bypass)
- ind.:
bal ftrzs rintettsge
> 50 %-os prox. szklet
3 r betegsg
(tnetet okoz /
2 r + bal ftrzs
(valamelyik f g kezdetnek 50 %-os szklete
vagy 2, 3 g szklete)
szignifikns)
- felttel a bypassra:
dist. tjrhat erek szelektv arteriographia a. femoralis vagy a. brachialis fell +
dist. funkcionl myocardium scintigraphia +
min. 1 mm tmrj distalis, anastomosisra alkalmas r
- kontraind.:
prox. S dist. szklet
EF < 20-30 %
- median sternotomia EC kerings
ACBG (aortocoronaris bypass graft /v. saphena magna/) vena perif. vgt az aortba,
msik vgvel a coronarihoz end-to-side anast.(10 v utn csak 40 %-uk van nyitva) VAGY
IMA bypass (a. mammaria interna) nyeles graft vagy free graft, restenosis arny 10 v 10 %
VAGY
bicompound graft (varicosus vnt thznak hls Co-tmln) ?
IV. Thrombendarterectomia: sok szvdmny, ltjogosultsga krdses
V. Minimal invazv thr.:
- mellkasi ablakbl ells felszn (nincs EC kerins)
- thoracosopival + EC kerings
VI. Percutan laser myocardium revasc.:
- ha distalis elzrds is van
- Co2 laserrel csatornt lnek a myocardiumba szvregi vr ltja el az izmot
VII. SzvTx:
- NYHA IV. st. esetn

39

by NT
25. A myocardialis infarctus s szvdmnyeinek sebszi kezelse
Korai:
- papillaris izom / nhr ruptura acut MI mtt: nhr/vitorla plasztika / mbill.
- kamrai septumperforatio
acutan: slyos BJ shunt cardiogen shock
de jobb 6-8 h elteltvel mteni, mert jobban varrhatk a szvetek; mindkt kamra fell folt teflon
altttel
- BK aneurysma: 10 %
a hegszvet nem kpes kontrahlni s az intraventr. nyomsnak ellenllni kitgul
tn.:
o
o 6 h utn is ST elevatio
ECHO: paradox falmozgs
szv.
o BK EF decompensatio
o turbulens ramls thrombus embolusforrs
o ruptura pericard. tampond
o ritmuszavarok
dg.:
o ECHO
o ventriculographia
thr.: eltv.
o mtti mdszerek:
1. lineris resectis vonallal:
plicatik: nem nyitjuk meg a kamrareget, csak 2 tefloncsk kztt az aneurysma
szlei mentn hosszanti irnyban kirekesztjk az aneurysmt a kamra regbl; ind.:
ha nincs thrombus, kicsi az aneurysma coronariamtt is kell
resectik: az aneurysmazskot hosszanti irnyban megnyitjuk, a heges terletet
rezekljuk, tefloncskok kztt hosszanti irnyban varrjuk ssze az p terleteket
2. krkrs resectis vonallal: (Jatene)
elhalt ter. kimetszse, az p s elhalt izom hatrn a ventriculotomit dohnyzacsk
varrattal beszktjk, erre foltot varrunk (idignyesebb, de nagy aneurysmknl is
hatsos)
o anticoag. + antiarr. szerek
o egyidej mitr. plasztika s bypass vgezhet
- arrythmik:
elektrofiziolgiai mapping (ktteres / sebszi) utn
o ectopis gc laserablatio / cryoablatio / diathermis ablatio bypass vgezhet
o vagy AICD (automatikus beltethet cardiovasc. defibrilltor)

40

by NT

26. Pacemaker kezels

Ma mr nem csak asystolia kivdsre, hanem a lehet legfiziolgisabb ingerletvezets biztostsra.
Ideiglenes pm. bevezethet a v. subclavin vagy a v. jugularis externn keresztl, vgleges pm. elektrdkat a v.
jug. externn vagy internn, ill. a v. subclavin vezetik be a JK cscsba vagy a JP flcsjbe, a pm. telepet a
clavicula alatti sc. terletre ltetik.
I. Antibradycardia pacemaker: *
1. Egyreg pm.:
a) Pitvari demand (AAI):
ind.: - sinus bradycardia
- sinuscsom lells intakt AV vezets mellett
elnye:
- megmarad a pitvari kontrakci a kamrai eltt
- PTF 20 %-kal javul a VVI-hez kpest
b) Kamrai demand (VVI):
ind.: bradyarrythmival jr PF
htrnya: nem fiziolgis az ingerkpzs helye
kamrai ingerls retorgrd pitvari aktivlds s zrt AV melletti kontrakci pitvari
nyomsemelkeds reflektorikus RR ess, szdls (pacemaker-sy.)
2. Ktreg pm. (DDD):
ind.: AV-blokk fennllsa
ptolja az AV vezetst s a sinuscsom ingerkpzst is
3. Vltoz frekvencij. pm.:
VVI-R: ind.: bradyarrhytmia PF esetn
DDD-R: ind.: ingerkpzs s vezets binodalis betegsge esetn
a frekvencia alkalmazkodik a terhelsi frekvencihoz
ind.: szdls, syncope, Adams-Stokes-Morgagni-sy., tarts bradyarrythmia, magas fok SA v. AV
blokk (II., III. fok), bradycardia fgg SZE s vezetsi zavar
II. Antitachycardia pacemaker:
- kamrai tachycardia s VF implantlhat cardioverter defibrilltor (ICD)
- supraventr. tachycardia a reentry mechanizmus megszntetsre
overdrive funkci
progresszv elektrostimulci
pitvari gyors frekvencis ingerls
implantlhat pitvari defibrilltor
III. Antitachycardia / antibradycardia pacemaker:
- ind.: thr-rezisztens kamrai tachycardia s hirtelen szvhalllal fenyeget bradycardia Szvdmnyek:
sebszi:
o elektrda dysfunctio
o haematoma
o infectio
o thrombosis
o PTX
o m. pectoralis vagy diaphragma rngs
nem sebszi:
o ingerkszb
o rzkelsi zavarok
o technikai problmk
* 1. bet: az ingerls helye
A: atrium
V: ventriculus
D: A+V
2. bet: rzkels helye - A, V, D
3. bet: zemmd
I: inhibitio
T: triggerels
D: kamrai akt. gtls, pitvar ingerlse

41

by NT
4. bet: programozhatsg
P: egy-kt funkci
M: tbbszrs ~
R: frekvencia vltoztathat
5. bet: antitachycardia funkci
O: nincs
P: antiarrythm. stim.
S: elektrosokk
D: P +S

42