Fysiologie en technische achtergrond van het ECG

Prof. Dr. Rik Willems

Lessen ECG
Programma
27/9 inleiding, indicaties, frequentie- en asbepaling 11/10 ritmestoornissen 18/10 ritmestoornissen 3/11 bradycardie en geleidingsstoornissen 8/11 ischemie 6/12 hypertrofie en herhaling 13/12 reanimatie

Examen
schriftelijk multiple choice ook station tijdens stationsproef 3e master!

Literatuur
Verplicht
Cursus en oefenboek binnenkort bij Medica Slides Toledo

Aanbevolen
ECG uit of in het hoofd - E. Andries, R. Stroobandt, N. De Cock, F. Sinnaeve, F. Verdonck
Referentiewerk

http://nl.ecgpedia.org/ http://library.med.utah.edu/kw/ecg

Nut van het ECG?

snelheid van het hart hartritme elektrische geleiding in het hart ischemie hypertrofie invloed van medicatie invloed van elektrolietenstoornissen

Van AP tot ECG

AP
elektrisch activiteit op microscopisch niveau niet meetbaar op afstand

Vector
activeringsfront op weefselniveau

ECG
resulterende vector in verschillende projecties opgeschreven aan oppervlakte van het lichaam

 rustmembraanpotentiaal -70 mV depolarisatie

elektrische stroom veroorzaakt elektrisch veld met potentiaalverschillen

repolarisatie

Celtypes hebben verschillende AP

Action Potential of a Myocardial Cell

+25
Overshoot +10 mv

Corresponding ECG Overlay

2 0
Active Transport Na+ out K+ back in

-25 -50 -75

Resting Potential - 90 mv

-100

ARP

RRP

SNP

K+ Na+ Ca++

Geschiedenis van het ECG

1878 - De Britse fysiologen John Burden Sanderson en Frederick Page nemen de elektrische stroom van het hart op en tonen aan dat dit uit 2 fazen bestaat (later QRS en T). 1887 - De Brits fysioloog Augustus D. Waller of St Mary's Medical School, London publiceert het eerste menselijke ecg. 1893 - De Nederlander Willem Einthoven introduceert de term elektrocardiogram, introduceert de driehoek van Einthoven in 1912 en wint de Nobelprijs in 1924

Gemodifieerde galvanometer
Registratie van potentiaalverschillen tussen deze 2 punten Versterker, filters en registratie

Afleidingen
Afleidingen zijn een configuratie van elektrodes die het verschil in elektrische activiteit meten tussen 2 punten
Bipolair: tussen 2 punten Unipolair: tussen 1 punt en een virtuele referentie Lijn tussen de 2 punten is de as van de afleiding

Depolarization progressing from left to right

1. 2. 3.

4.

Meerdere afleidingen nodig

Hart is complexe 3D structuur 12 afleidingen
6 frontale vlak
3 bipolaire 3 unipolaire

6 horizontale vlak

Driehoek van Einthoven

RA

LA

RA

+ LL

+ LA
LEAD I

LEAD III

+LL
LEAD II

RL is always the ground

Assumpties van de driehoek van Einthoven

1. Aanhechting van RA, LA en LB vormen een gelijkzijdige driehoek 2. De elektrische krachen geproduceerd door het hart op elk ogenblik kunnen voorgesteld worden door een resulterende vector door centrum van de driehoek 3. Het lichaam gedraagt zich als een homogene volumeconductor 4. De standaardafleidingen gevormd door elektrodes te plaatsen op de hoekpunten van de driehoek registreren de potentiaalveranderingen van het hart in het frontale vlak van het lichaam

 Wet van Einthoven

Afleiding I + Afleiding III = Afleiding II

Wet van Kirchoff

Som van potentialen gemeten aan RA, LA en LB = 0 Central terminal van Wilson

Unipolaire afleidingen door Wilson: VR, VL en VF

Augmented door Goldberger: aVR, aVL en aVF

Precordial Leads

Adapted from: www.numed.co.uk/electrodepl.html

Precordial Leads

Bijkomende precordiale afleidingen

V3R - V6R V7 V8
Symmetrisch tov V3 - V6 Informatie over rechter ventrikel Achterste axillaire lijn op niveau V4 Mid-scapulaire lijn op niveau V4 Informatie over de posterolaterale wand van het linker ventrikel

Vroeger

Nu

Registratie
Ijking
1mV per cm
1 mm = 0.1 mV

tenzij anders aangeven

Registratiesnelheid
25 mm/sec 1 grote onderverdeling is 200 ms 1 kleine onderverdeling is 40 ms hartfrequentie = 300 / n grote vierkanten per minuut hogere snelheden 50-200 mm/sec voor meer detail

Problemen bij registratie

Golvende of geknikte basislijn
spierspanning patint bewegingen van patnt slecht contact tractie op kabels losse koppeling tussen elektrode en kabel

Ruis op basislijn
50Hz interferentie spiertremor

Problemen bij registratie

Alle afleidingen
centraal probleem
toestel patint

Specifieke afleiding
lokaal probleem ken uw afleidingen!

Topografische anatomie
Hartas verloopt naar links vooraan Hart is gedraaid om deze as
Rechter atrium boven en vooraan Linker kamer lateraal en achter rechter kamer

Heart Anatomy

Anatomische correlatie

QRS as
De gemiddelde richting van de depolarisatie gedurende de hartcyclus
bepaald door polaire cordinaten

Asafwijkingen worden veroorzaakt door

Hypertrofie geleidingsvertraging

Asbepaling

Voornamelijk positief

Voornamelijk negatief

Equiphasic

De gemiddelde elektrische as staat loodrecht op de transistiezone

Depolarizatie sequentie

The Quadrant Approach

(afhankelijk van lead II)

QRS as
De normale QRS as ligt tussen -30 en +90 Bij een as tussen -30 en -90 spreken we van een linker as afwijking Bij een as tussen +90 en +180 is er een rechter as afwijking Bij een as tussen +180 en -90 spreken we van een onbepaalde as of extreme (rechter) as

Normale as

Rechter as

Linker as

Nomenclatuur
P PR Q R S QS ST T QT

Principes van ECG ook gebruikt in

Cycloergometrie
ECG tijdens inspanning

Holter- en Eventrecording
beperkt aantal afleidingen opgenomen voor langere termijn 24u - 10 dagen

Signal Averaged ECG

Late potentialen ECG

ECG triggering bij beeldvorming

CT Nuclaire geneeskunde

EGM vs ECG

Indicaties ECG
Thoracale pijn Dyspnee Hypertensie Palpitaties Syncope Familiale plotse dood Sport op competitief niveau Medicatie
amfetamines QT verlengende medicatie

Preoperatief: enkel bij hoog risico

ECG protocol
Frequentie Ritme QRS-as QRS-morfologie ST-segment T-morfologie en QT-tijd

BESLUIT

Regel van 300

Hartritme = 300 gedeeld door het aantal grote vakjes / min
60 000 ms = 1 min 1 groot vakje = 200 ms

Enkel voor regelmatige ritmes!

De regel van 300

aantal 1 2 3 4 5 6 ritme 300 150 100 75 60 50

Wat is het hartritme ?

www.uptodate.com

(300 / 6) = 50/min

Hartritme ?

60 75 100 125

www.uptodate.com

Hartritme ?

www.uptodate.com

(300 / ~ 4) = ~ 75 bpm

Hartritme ?

60 100 150 200

Hartritme ?

(300 / 1.5) = 200 bpm

What is the heart rate?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

18 slagen / 5 sec = 216 bpm

As ?

Normale as, Linker as, Rechter as, Onbepaalde as

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center http:// medstat.med.utah.edu/ kw/ecg/

As ?

Rechter as

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center http:// medstat.med.utah.edu/ kw/ecg/

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center http:// medstat.med.utah.edu/ kw/ecg/

Normale as, Linker as, Rechter as, Onbepaalde as

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center http:// medstat.med.utah.edu/ kw/ecg/

Normale as

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

0, -60, +120, -120

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

Normale as rond 0

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

30, -60, +150, -150

As ?

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

Rechter as rond +150

Ecg afname Snelheidsbepaling

Elekriciteit vs Contractie

Het normale ecg

P-top
Perifere afleidingen
As: + in II en aVF Duur: <120 ms Amplitude: <0.25 mV Morfologie: afgerond

Precordiale afleidingen
Polariteit: bifasisch (pos/neg) in V1 Duur: <100 ms Amplitude: in V1 <0.2 mV

PR-interval: 120-200 ms Normaal sinusritme tussen 60 en 100/min

meestal slechts symptomatisch < 50/min

P-top

QRS-complex

QRS-complex

Het normale ecg

QRS-complex
Perifere afleidingen
As: -30-+90 Duur: <100 ms Amplitude: min R in (I+II+III) > 1.5 mV max R in aVL <1.2 mV in I, II, III <2 mV Morfologie:
Q in I en aVL <40 ms, <0.3 mV, <25 % van R Q in II en aVF <30ms, <25% van R Geen belangrijke hakingen

Het normale ecg

QRS-complex
Precordiale afleidingen
Polariteit: transitiezone in V3-4 R/S <1 in V1 R/S >1 in V5 R/S >2 in V6

Duur: <100 ms Amplitude:

Min R+S Max in V4 en V5 >1 mV in V5, V6: R <2.6 mV Sokolow S in V1 + R in V5 of 6 <3.5 mV

Morfologie:
V1-2: rS, RS, QS V3: rS of RS V4-6: qRS, qRs R-progressie S-regressie

Het normale ecg

ST-segment
Isoelectrisch ST-decalage tot 0.05 mV ST-elevatie met opwaarts gerichte concaviteit
<0.1 mV in perifere afleidingen <0.2 mV in rechter precordiale afleidingen

T-golf
In perifere afleidingen
polariteit
Pos in I en II Neg in aVR

Amplitude
Evenredig met R <0.5 mV

In precordiale afleidingen
Polariteit
Pos in V3-6

Amplitude
Evenredig met R, maar <2/3 van R <1 mV

Het normale ecg

QT-interval
<400 40 ms Correctie voor frequentie
QTc in ms= QT in ms/RR in s (formule van Bazett) Geslachtafhankelijk
Mannen < 450 ms Vrouwen < 470 ms

SR 75/min, geen SR 75/min, SR 60/min, geen SR 60/min

SR 75/min

Nl as + nl QRS, Li as + nl QRS, Nl as + niet nl QRS, Li

as + niet nl QRS

Nl as + nl QRS