LAMPIRAN B -1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN
THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar):
No. Kad Pengenalan:
Gred/Kategori/Kumpulan(**)/Pangkat:

Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah(*)

Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan)

Gaji:
Pendapatan
(RM)

Jawatan:

Elaun-elaun:
Jumlah:

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):
No. Kad Pengenalan:
Gred/Kategori/Kumpulan(**)/Pangkat/
Lain-lain (Swasta):

Gaji
Pendapatan
(RM)

Jawatan:

Nama dan Alamat Kementerian/

Jabatan/Agensi/Majikan(Swasta):

Elaun-elaun :
Jumlah

:
MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan: ______ orang (anak-anak serta orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Nama

Umur
(Tahun)

Tarikh kuatkuasa pertukaran:

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh melaksanakan pertukaran:

Nama dan Alamat Pejabat Lama:

Alamat Rumah Lama:

Nama dan Alamat Pejabat Baru:

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru:

Alamat Rumah Baru:

km.

MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap:
(1) Elaun Makan:
Sebelum :

RM ________ X _________

orang

hari:

RM ______________

Selepas

RM ________ X _________

orang

hari:

RM ______________

Jumlah: RM
(2) Pemberian Pindahan: (Kadar Bujang/Keluarga(*)

RM

Unsur Bayaran Berubah:

(2) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Ressit ____________]
Sebelum :

RM _________ X _________ orang X

hari:

RM ______________

Selepas

RM _________ X _________ orang X

hari:

RM ______________

Jumlah:

RM

Atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):

Sebelum

RM _________ X _________ orang X

hari

RM ______________

Selepas

RM _________ X _________ orang X

hari

RM ______________

Jumlah:

RM

(3) Tambang Perjalanan:

Tambang Pengangkutan Awam:
(i)

Jalan Darat:

RM _________________

(ii)

Jalan Air:
(Resit ______________________)

RM _________________

(iii)

Jalan Udara:
(Resit ______________________)

RM _________________

Jumlah:

RM

MAKLUMAT TUNTUTAN
Atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan:

Jarak _____________ km

Jenis
Kenderaan:

Bagi:

______________

500

km

pertama

150

km

selepas

500

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

Kuasa: ________

150

km

selepas

650

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

Kelas: ________

150

km

selepas

850

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

No. Pendaftaran:

150

km

selepas

950

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

_____________

150

km

selepas

1,100 km _______ km X ________ sen/km: RM _________

150

km

selepas

1,250 km _______ km X ________ sen/km: RM _________

150

km

selepas

1,400 km _______ km X ________ sen/km: RM _________

150

km

selepas

1,550 km _______ km X ________ sen/km: RM _________

Setiap km selepas
1,700 km

________km X ________ sen/km: RM _________

Jumlah:

RM

(4) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):

(i) Jalan raya:

Jarak __________ km

Bagi:
50

km

ke bawah

200

km

selepas

50

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

250

km

selepas

200

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

250

km

selepas

500

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

250

km

selepas

750

km _______ km X ________ sen/km: RM _________

250

km

selepas

1,000 km _______ km X ________ sen/km: RM _________

Setiap km selepas
1,000 km

RM _________

________km X ________ sen/km: RM _________

Jumlah:

Atau (ii) Jalan Laut: (Resit _____________________________________________)

RM
RM

JUMLAH [(1) hingga (5)]:

RM

Belanja Pelbagai [(__________________________ %) daripada jumlah (1) hingga (5)]:

RM

JUMLAH BESAR:

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh - tarikh tersebut adalah benar;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa ;
(c) Butir - butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.dan

(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi
tempat bertugas lama/baru (*)

Tarikh

03 JULAI 2007

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
sebagaimana kelayakan pegawai

Tarikh :

( Tandatangan )

.
( Nama )

.
( Jawatan )
b.p. Ketua setiausaha / Pegawai
Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )
Pendahuluan Diri Di beri:

RM

Tolak: Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik:

RM

Lampiran A ( SPK 16/1994 )

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
____________________________________
BAHAGIAN 1
1. Nama: ..............................................................................
2. Jantina: ...........................................

3. Taraf Perkahwinan:

(No. F/P) .........................................

...........................................

4. No. Kad Pengenalan: ......................................................

5. Jawatan: .................................................................................................................................................

6.

Skim
Perkhidmatan: ...............................................................................................................................

7. Tempoh Perkhidmatan
di sekolah terakhir:

Dari: ......................................... hingga ................................................

Tahun

Bulan

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya:.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja) .......................km
11. No. rujukan surat arahan pertukaran: .....................................................................................................
(sesalilnan surat hendaklah disertakan)
12. Saya memohon pertukaran atas kadar: .................................................................................................
(Nyatakan berkeluarga/bujang)
13. Butir-butir keluarga:-

a. Nama suami/isteri: ...........................................................................................................................

b. Pekerjaan suami/isteri: .....................................................................................................................
c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri): .............................................................................................
...........................................................................................................................................................

d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri): .................................................................................................

e. Bilangan anak dalam tanggungan: ..................................................................................................
f. Tarikh sumi / isteri bertugas di tempat baru: .....................................................................................
g. Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran ?
Ya / Tidak
(Jika ya sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan: