MEDICINSKA FAKULTETA UNIVERZA V MARIBORU

Predstavitev klininega primera rak dojke

Seminarska naloga pri predmetu Kirurgija

Avtorica: Saa Pipan Mentor: prof. dr. Kazimir Miksi, dr. med.

Maribor, 2011/2012

Predstavila bom klinini primer (case report) bolnice, na katero sem naletela med prakso iz kirurgije v Guys hospital v Londonu.

Okultni rak dojke z metastazami v aksilarni bezgavki

Bolnice, pri katerih najdemo samo adenokarcinom v aksilarnih bezgavkah so lahko velik diagnostini in terapevtski izziv. Okultni rak dojke je redka bolezen. Pojavlja se pri 1% vseh pacientov z rakom dojke. Opisala bom primer bolnice z okultnim karcinomom dojke, ki je bila diagnosticirana na podlagi metastaze v desni aksilarni bezgavki. Bolnica prihaja na redni pregled po operaciji raka dojke. Zgodovina (5 let nazaj) 43 letna bolnica B.C. je prila na pregled zaradi tipne zatrdline v desni aksili. Zatrdlina je bila velika 40 x 32 mm. Pri klininem pregledu v desni dojki ni bilo tipne zatrdline, tudi izcedek ni bil opazen. Pacientko so poslali na mamografijo in ultrazvok, ampak nobena od preiskav ni pokazala abnormalnosti v dojkah. Pacientka je zavrnila aspiracijsko biopsijo, zato so opravili ekscizijsko biopsijo tumorja v aksili. Histoloka preiskava je pokazala metastatski duktalni karcinom s papilotubularno formacijo v bezgavki. Bolnico so poslali e na ultrazvok in CT abdomna, vratu, medenice in prsnega koa, gastroskopijo, kontrastno slikanje revesja z barijem in scitnigrafijo kosti. Vsi testi so bili negativni. Preverili so tudi tumorske markerje (CEA, CA15 3, CA19 9, CA125 in AFP), ki so bili v mejah normale. Tumor je bil pozitiven za estrogenske receptorje in negativen za progesteronske. Pri PCR analizi bezgavke so ugotovili, da bolnica nima mutacij genov c erb82 in p53. Najbolj verjetna diagnoza glede na vse preiskave je bila okultni rak dojke, zato je bila pri bolnici opravljena modificirana radikalna mastektomija. Tudi pri mikroskopski preiskavi dojke, raka niso nali. Pooperativno je pacientka dobivala hormonsko terapijo. Po petih letih je pacientka zdrava in zaenkrat brez znakov raka. Razprava Karcinom v aksilarni bezgavki je lahko primarni karcinom heterotopinega leznega tkiva ali pa gre za metastazo. V naem primeru v aksili ni bilo heterotopinega leznega tkiva, tako da je metastaza bolj verjetna. Poleg raka dojke lahko v aksilarne bezgavke zasevajo tudi drugi adenokarcinomi. Najpogosteji so: rak plju, itnice, elodca, kolorektalni rak in rak trebune slinavke. Zato so pri bolnici naredili vse dodatne preiskave in nobena ni pokazala monega primarnega mesta raka v telesu. Pomembno je, da naredimo temeljito in natanno anamnezo, klinini pregled, krvne preiskave, pogledamo tumorske markerje in naredimo rentgen plju. Le tako lahko najdemo mona primarna mesta raka.

Test za estrogenske in progesteronske receptorje naredimo iz ve razlogov. Pozitivni izvid nam namiguje na raka dojke, ampak moramo si zapomniti, da lahko tudi ostali raki (revesja, jajnikov, endometrija, ledvic in melanoma) kaejo prisotnost receptorjev. Negativni izvid ne izkljuuje raka dojke. Ta test delamo tudi zato, ker, e primarnega raka ne najdemo, lahko receptorje doloimo iz metastaze v pazduhi, namesto iz primarnega raka. Poviani tumorski markerji mono kaejo na raka dojke. V naem primeru so bili sicer negativni, je pa bil tumor pozitiven na estrogenske receptorje. Praksa je pokazala, da vsaj ena tretjina okultnih primarnih rakov dojke, tudi po mastektomiji in natannem pregledu dojke e vedno ni odkritih. Zdravljenje okultnega karcinoma e vedno ostaja kontroverzno. Tradicionalna izbira je radikalna ali modificirana mastektomija. Noveje raziskave pa so pokazale, da ni vejih razlik v preivetju med enskami, ki so jim opravili mastektomijo in med tistimi, ki so jih zdravili bolj konzervativno (omejena resekcija tumorja in/ali kemoterapija in/ali obsevanje). Pri adjuvantni sistemski terapiji s kemoterapijo in hormoni se priporoa, da pacientke zdravimo kot ostale pacientke z rakom dojke in metastazami v bezgavki. 10 letno preivetje pacientk z okultnim rakom dojke je 50 71%. Preivetje ni odvisno od tega, ali je bil primarni rak najden v dojki po mastektomiji. Boljo prognozo proakujemo pri pacientkah, ki imajo tumorje pozitivne za estrogenske receptorje.