BORANG PER1KUAN XI]SFIATAN MURID SE3ILUM MEN-I'ERTAI

AXTIVITI KOKURIXUI IJM

tpn444t dr! Pit,,r

No.

rNsNs r;k]ff' I fk1kht

I I

|rNracA
1
lika pehah,3iranv
akan

--

.n

d .,t.dI! Lr ,u.oant,.

rrr*rr reriklir aida menenma irunisasi.

SILATANDAK^N ,V/ NKA "Yi" DAN JanKA "r!)Ar Dr rE'rA( Y^N Pen,al, Peniogdtau $!ir*epata tang lrflrrn drlil trrin pcrbq ihin
rahan pada bi:a,

l,,li

rtrLuti

ur,rhn

au

arraur

I Pemah melrpunydi$k(srvin (epirepsv) I P{"ah arani Dhb.F.

i Pun.h,,r,,'

""hr,-,r".,h; hdr*N4-+.

Pflkhk*andrdJanbnpohsitubulanyinelaiumengalani{barangpcf)rk b.rimgkitauu

KuPrh,

'rrah

EE E I fArf t tIl
RPERINCI ]IKA MASAI.AH KESIHATAN DI ATAS

'ERXAITAN

SIKIR^NYAIEI,AJAR MITITUNYAI S^LAIJ SAI'U DARII'ADA PENYAKIT

TTI

AT^S, P'T,A'AII ADALAIT

lr

Ldr

lir&i' Pssb

3 N.

ft

r.rririnr,r, r Lu

F5

/ Pe iedua

KEBtrNARAN IBU BAPA/PEN]ACA MENYERTAI AKTIViTT (OKURIKUI UIlI

No.Telelon mcnAalu adrlalr wais l<epada mu.i.l bemama dibawah:

Sarr deng.n ini nenbeii keiren.ran lertulis

saya kepada

tria* / iagndr

saya

uniut

'rpnle

ai:

2.

sewajamr.

.mk/jasad Fya teigdgga dal.h na. latiia/rrelkhenane .tau p.rralanaf/sns. proAnn, rata saya d.nge sdpd.n luh nembendrkan Cun/Peg vai/Urus Sctia
n.ngurus(ar Lragi pihak sa)a nntuk mcndaprikrn I l' r J sr " r.,d drpu lm,',|u..

Saya difahan&:D bahawa soal keselaatan dh disirnin senriasa dib.ri perlahan .l.h cuu/PegaLfai/urrs 9elia yag rdhn diandatrt<an. sckn.nya k.sinahn

'awat r.L

pcrobrt

b'g l"-.aanld'

Sal? iusa ncnsaku

Saya Jengal ini mdgdkui bihawi .mr k/ ja gaar y. penyakit ktunik/bcianskit Nvatakan 0ika da)

^DMIDAK

ADA' ncnslla|

r"\(r r'l.rF

Rrp?
s+alr keFnnJjan diatas iJtrlih

Sara dpngan nrin,engakui bdiawa seF.innrjpensdahurn sxrr,