LAMPIRAN A

PERSATUAN SUKAN DAN KEBUDAYAAN

PERKHIDMATAN PELAJARAN NEGERI
SELANGOR
TAHUN : ______________

NO AHLI : ________- ___________

BORANG KEAHLIAN
1.

Nama Penuh

: ____________________________________________________

2.
Alamat Sekolah:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Poskod : _________________No. Tel :
________________________________
3.
Alamat Rumah
:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Poskod : _________________No. Tel :
________________________________
No. Tel Bimbit : _______________________
4.

No. Kad Pengenalan

: ___________________________

5.
Jantina : ___________________ Bangsa : ______________ Agama :
_________________
6.

Tarikh Lahir : _____________________

7.

Jawatan : _______________________________________________________________

8.
Gred : _______________________ Gaji Sekarang :
_________________________________
9.

No. Gaji : _____________________ Tangga Gaji : _________________________

10.
Lantikan Pertama : __________________ Pengesahan Jawatan :
_____________________

Saya mengaku bahawa semua maklumat adalah benar.

Yang Benar,

.
(
)
Tarikh : __________________________
Nota : 1 salinan - Borang ini disimpan oleh sekolah / pejabat.
1 salinan Diserahkan ke Urusetia PSKPP JPN Selangor