No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :> Surat PJJ/Pindaan; > Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar (JIKA ADA); > Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon bertugas yang menyatakan jenis pindaan; > Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan); > Salinan Surat Tawaran Universiti; dan > Salinan Kad Pengenalan. 3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. 1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : No. Tel Pejabat : No. Telefon : 4 Pusat Pengajian : -

Negeri : samb. : (Rumah) (Telefon Bimbit)

5 Sebab-sebab Pindaan :

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tarikh : Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

kan Guru,

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)