KPM(BT)LD 2/2011 BORANG PERAKUAN KETUA JABATAN BAGI PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN BAHAGIAN TAJAAN

PENDIDIKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA A. BUTIR-BUTIR DIRI (Diisi oleh Pegawai) 01. Nama 02. No. Kad Pengenalan 03. Program 04. Kod / Bidang Kursus : : : :

B. PURATA MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT) LNPT yang dikehendaki adalah bagi tiga (3) tahun genap terkini. Sila rujuk syarat-syarat permohonan Tahun : Tahun : Tahun : Purata markah

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERKHIDMAT (Sila Tandakan ): 01. Pergerakan Gaji. Pegawai pernah menerima pergerakan gaji secara isyarat : Ya Tidak 02. Tindakan Tatatertib Ya Tidak 03. Perisytiharan Harta Ya Tidak Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Terakhir : : Peringkat Jenis Hukuman Tarikh tindakan : Pertuduhan / Rayuan / Hukuman : : Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Kedua Tarikh Kali Ketiga : : :

D. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak Ulasan :

(Tarikh)

(Tandatangan )

(Nama dan Cop Jawatan) (ms 1/2)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT)LD 2/2011

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Ya

Ulasan

Tidak

(Tarikh)

(Tandatangan )

(Nama dan Cop Jawatan)

Nota : Panduan mengisi Bahagian D dan E Tempat Bertugas Bahagian/Jabatan IPG Kolej Matrikulasi JPN PPD Sekolah Bahagian D (Sokongan) Ketua Unit/Cawangan Pengarah IPG Pengarah Kolej Matrikulasi Ketua Unit/Cawangan Pengarah PPD Pengetua/Guru Besar Bahagian E (Pengesahan) Pengarah/ Setiausaha Bahagian Rektor IPGM Induk Pengarah Bahagian Matrikulasi Pengarah JPN Pengarah JPN Pengarah JPN

(ms 2/2)