KGSK 1

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERMOHONAN

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN KUMPULAN GURU SIMPANAN KEBANGSAAN (KGSK)

Arahan: Isikan borang permohonan dengan HURUF

Guru Ganti KGSK GSTT No. Daftar

BESAR

MATAPELAJARAN PILIHAN : 1) A. MAKLUMAT PERIBADI 1. NAMA : 2) 3)

Gambar

2. NO. KAD PENGENALAN :

-

3. JANTINA : 4. TARIKH LAHIR : 5. NEGERI KELAHIRAN : 7. UMUR : 9. ALAMAT TETAP: Tahun

Lelaki (L)
-

Perempuan (P)
-

6. AGAMA : Bulan 8. RAS M/C/I :

Jika Lain-lain (nyatakan)

10. NO. TELEFON : Rumah: Bimbit :

-

Poskod 11. TARAF PERKAHWINAN:

-

Bujang

Berkahwin

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN (Sila sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan) 12. KELULUSAN AKADEMIK TAHUN PERINGKAT SPM STPM DIPLOMA IJAZAH SARJANA 13. KELAYAKAN IKHTISAS (Latihan Perguruan) TAHUN PERINGKAT INSTITUSI ALIRAN / BIDANG PENGAJIAN OPSYEN 1 OPSYEN 2 INSTITUSI
(Cth:UM,UKM)

BIDANG PENGAJIAN
(Nama Ijazah / Diploma)

OPSYEN 1

OPSYEN 2

Sijil Pelajaran Malaysia Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia

14. KELULUSAN BAHASA : (Gred Peringkat SPM yang mana berkaitan)

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris BahasaTamil Bahasa Arab Bahasa Cina Lain-Lain (nyatakan)

ii

C. PENGALAMAN MENGAJAR (Sila sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan)

15. INSTITUSI TERAKHIR MENGAJAR : 16. TARIKH AKHIR MENGAJAR : 18. MATAPELAJARAN DIAJAR : Pertama Kedua 20. PENGALAMAN TERAKHIR :

17. BIL. TAHUN :

19. KEMAHIRAN BIDANG KOKURIKULUM : Pertama Kedua

Pegawai PPD / JPN / KPM Guru Praktikum Lain-lain

Pengetua Guru Besar Guru Cemerlang

Pensyarah Guru Guru GSTT

21. ANUGERAH DAN KEPUJIAN YANG DITERIMA DI SEKOLAH / UNIVERSITI / INSTITUSI / LAIN-LAIN:
(Misalnya jawatan dalam pergerakan, persatuan, penghargaan, pingat dan sebagainya)

(i) (ii) 22. KATEGORI PERSARAAN :

Bersara Wajib Bersara Pilihan (Sila sertakan bukti persaraan)

23. NAMA 2 ORANG RUJUKAN ( BUKAN WARIS PEMOHON) : Nama Alamat Pekerjaan Telefon Nama Alamat Pekerjaan Telefon

D. AKUAN PEMOHON Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga bersetuju untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya. Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya adalah sihat untuk bertugas. Tandatangan Pemohon : Nama Pemohon : E. KEGUNAAN PEJABAT
GG KGSK Tidak Layak

Tarikh :

....

Status Permohonan:

Tandatangan:
GSTT Kelulusan JPN/KPM

..

Nama : Jawatan: Tarikh: . .

Gred Kategori GG KGSK:

S B

S1 B1

S1A B2

S2 B3

S2A B4

iii
F. KELULUSAN JPN/KPM

Nama Pemohon :...................................................................... No Kad Pengenalan :........................................ Permohonan dimajukan bagi pertimbangan dan kelulusan Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri bagi kes berikut: Pemohon tidak mempunyai pengalaman mengajar atau pernah mengikuti kursuskursus perguruan di institusi awam yang diiktiraf

Permohonan dimajukan bagi pertimbangan dan kelulusan Ketua Pengarah Pelajaran Malaysia bagi kes berikut:

Pemohon berumur melebihi 65 tahun Tidak mempunyai kelayakan kepujian Bahasa Melayu diperingkat SPM Tidak mempunyai kelayakan kepujian Bahasa Arab diperingkat SPM untuk lantikan guru ganti KGSK Pendidikan Islam Mempunyai ijazah yang belum diketahui nilai tarafnya. Ulasan Pegawai Pelajaran Daerah: .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

Tandatangan:......................................................

Tarikh :...................................

(Kegunaan JPN/KPM) Tarikh terima permohonan :

Keputusan permohonan : LAYAK TIDAK LAYAK

Pemohon

untuk menjadi ahli Kumpulan Guru Simpanan

Kebangsaan (KGSK) mulai tarikh .................................................. hingga .........................................................

Ulasan JPN/KPM

: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................

Tandatangan

Cop Rasmi

: .................................................................

Tarikh