−Ö´Öã−ÖÖ 6 / FORM 6

[ ¯ÖÆüÖ ×−ÖµÖ´Ö 13(1) †Ö× Ö 26 / See Rules 13(1) and 26 ]

´ÖŸÖ¤Ö¸ü µÖÖ¤üßŸÖ −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸üµÖÖÃÖÖšüß ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ †•ÖÔ

Application for inclusion of name in electoral roll
−Ö•Ößú“µÖÖ úÖôûÖŸÖᯙ ÃÖ´ÖÖê¸ü“ µÖÖ ²ÖÖ•Öæ−Öê
¯ÖÏ×ŸÖ / To, ÃÖÓ¯Öæ ÖÔ “ÖêÆü¸üÖ ×¤üÃÖê»Ö †ÃÖÖ ¯ÖÖÃÖ¯ÖÖê™Ôü ÃÖÖ‡Ô•Ö
´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ¸üß / The Electoral Registration Officer, ¸Óü&ÖßŸÖ ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö ×“Öú™ü×¾Ö µÖÖÃÖÖšüß •ÖÖ&ÖÖ.
(3.5 ÃÖë.´Öß. x 3.5 ÃÖë.´Öß.)
-------------------------- ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘Ö / Assembly Constituency.
Space for pasting one recent
passport size colour
photograph
(3.5 cm. x 3.5 cm.) showing
frontal view of full face
within this box.

´ÖÆüÖê¤üµÖ / Sir,
´Öß ×¾Ö−ÖÓŸÖß ú¸üŸÖÖê / ú¸üŸÖê úß, ´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê. ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê −ÖÖ¾Ö
ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“µÖÖ ´ÖÖ—µÖÖ ´ÖÖ&Ö Öß“µÖÖ ¯Öã™ü¶£ÖÔ <ÖÖ»Öᯙ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ¤êü µÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü :—
I request that my name be included in the electoral roll for the above Constituency. Particulars in support of my
claim for inclusion in the electoral roll are given below :—
1. †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ −ÖÖ¾Ö / Name †Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)
1. Applicant’s details

1 •ÖÖ−Öê¾ÖÖ¸üß --------- ¸üÖê•Öß ¾ÖµÖ ¾ÖÂÖì : ´Ö×Æü−Öê : Ø»Ö&Ö(¯Öã¹ýÂÖ / áÖß):

Age as on 1st January -------- Years : Months : Sex (male / female):
•Ö−´ÖŸÖÖ¸üß<Ö, –ÖÖŸÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ : פü−ÖÖÓú : ´Ö×Æü−Öê : ¾ÖÂÖÔ :
Date of Birth, if known : Day : Months : Year :
•Ö−´Ö ךüúÖ Ö : &ÖÖ¾Ö / ¿ÖÆü¸ Village / Townü :
Place of birth : וֻÆüÖ / District ¸üÖ•µÖ / State :
*¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öê / Father’s −ÖÖ¾Ö / Name −ÖÖ¾Ö / Name †Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)
†Ö‡Ô“Öê / Mother’s
¯ÖŸÖß“Öê / Husband’s
2. ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ×−Ö¾ÖÖÃÖÖ“µÖÖ ×šüúÖ ÖÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ (¯Öæ ÖÔ ¯Ö¢ÖÖ) /
II. Particulars of place of present ordinary residence (full address)
‘Ö¸ü Îú´ÖÖÓú / House / Door Number :
¸üßÖÖ / JÖê¡Ö / ¾ÖÃÖןÖãÖÖ−Ö / ´ÖÖêÆü»»ÖÖ /´ÖÖ&ÖÔ / Street / Area / Locality / Mohalla / Road :
&ÖÖ¾Ö / ¿ÖÆü¸ ü/ Village / Town :
›üÖú úÖµÖÖÔ»ÖµÖ / Post Office : ׯÖ−ÖúÖê›ü / Pin Code :
ŸÖÆüÃÖᯙ / ŸÖÖ»ÖãúÖ / ´ÖÓ›üôû / šüÖ Öê / Tahsil / Taluka / Mandal / Thana :
וֻÆüÖ / District :
* ¾ÖÂÖÔ −Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾Öê, •ÖÃÖê 2007, 2008 ‡ŸµÖÖ¤üß / Please give the year i.e.2007, 2008 etc.
* −ÖúÖê †ÃÖ»Öê»ÖÖ ¯ÖµÖÖÔµÖ <ÖÖê›üÖ¾ÖÖ / Stirke out the inappropriate alternative.

†•ÖÖÔ“Öß ¯ÖÖ¾ÖŸÖß / Receipt for application

*ÁÖß. / ÁÖß´ÖŸÖß / ãú´ÖÖ¸üß ------------------------------------------------------------------- µÖÓÖ−ÖÖ −Ö´Öã−ÖÖ 6 ´Ö¬Öᯙ †•ÖÔ ¯ÖÏÖ¯ŸÖ —ÖÖ»ÖÖ.
*Received the application in Form 6 of *Shri / Shrimati / Kumari --------------------------------------------------------
** ¯Ö¢ÖÖ Address ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖÓ“µÖÖ ¾ÖŸÖß−Öê †•ÖÔ Ã¾ÖßúÖ¸ü ÖÖ·µÖÖ †×¬ÖúÖ·µÖÖÓ“Öß Ã¾ÖÖJÖ¸üß

Signature of the officer receiving the application on
behalf of the Electoral Registration Officer
פü−ÖÖÓú / Date --------------------- (¯Ö¢ÖÖ) / (Address) ---------------------------------------------
** †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾ÖµÖÖ“Öê / To be filled in by the applicant.
3. ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ “ÖÖ»Öæ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖ»Ö껵ÖÖ †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“µÖÖ ãú™ãÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¤üõÖÖÓ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ :
III. Details of member(s) of applicant’s family already included in the current electoral roll of the Constituency :
−ÖÖ¾Ö / Name †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ¿Öß −ÖÖŸÖê / µÖÖ¤üß ³ÖÖ&Ö Îú´ÖÖÓú / Part ³ÖÖ&ÖÖŸÖᯙ †−ÖãÎú´ÖÖÓú / ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü †Öêôû<Ö¯Ö¡Ö
Relationship number of the roll of the Serial number in that Îú´ÖÖÓú / Elector’s
with applicant Constituency Part Photo Identity
Card number
1
2
¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö−Ö,
´Öß ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖ´Ö•ÖãŸÖß−Öê †Ö× Ö ×¾ÖÀ¾ÖÖÃÖ¯Öæ¾ÖÔú µÖÖ«üÖ¸êü †ÃÖê ‘ÖÖê×ÂÖŸÖ ú¸üŸÖÖê úß, (1) ´Öß ³ÖÖ¸üŸÖÖ“ÖÖ −ÖÖ&Ö׸üú †ÖÆêü. (2) ¾Ö¸üᯙ ¯Ö׸ü“”êû¤ü 2 ´Ö¬µÖê
פü»Ö껵ÖÖ ¯Ö¢µÖÖ¾Ö¸ü ´Öß ------------------------- (פü−ÖÖÓú, ´Ö×Æü−ÖÖ, ¾ÖÂÖÔ) ¯ÖÖÃÖæ−Ö ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ¸ü×Æü¾ÖÖÃÖß †ÖÆêü. (3) ´Öß †−µÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ
´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖÃÖÖšüß †•ÖÔ êú»Öê»ÖÖ −ÖÖÆüß. (4) *´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö µÖÖ †Ö¬Öß µÖÖ Øú¾ÖÖ †−µÖ úÖê ÖŸµÖÖÆüß ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ
´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öê −ÖÖÆüß. Øú¾ÖÖ ´Öß µÖÖ†Ö¬Öß <ÖÖ»Öß −Ö´Öæ¤ü êú»Ö껵ÖÖ ¯Ö¢µÖÖ¾Ö¸ü ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö¯Ö Öê ¸üÖÆüŸÖ ÆüÖêŸÖÖê
†Ö× Ö *´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ----------------------------- µÖÖ ¸üÖ•µÖÖŸÖᯙ ------------------------------------ ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü
µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖ µÖÖ“Öß ¿ÖŒµÖŸÖÖ †ÖÆêü †Ö× Ö •Ö¸ü †ÃÖê»Ö, ŸÖ¸ü ŸµÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üߟÖæ−Ö ¾Ö&Öôû µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê.
IV. Declaration
I hereby declare that to the best of my knowledge and belief- (i) I am a citizen of India; (ii) I am ordinarily resident at the
address given in para II above since ---------------------(date, month,year); (iii) I have not applied for the inclusion of my
name in the electoral roll for any other constituency; (iv) *My name has not already been included in the electoral roll for
this or any other Assembly Constituency; Or *My name may have been included in the electoral roll for ---------------------
Constituency in ----------------------------------State in which I was ordinarily resident earlier at the address mentioned below
and if so, I request that the same may be deleted from that electoral roll.
¯Ö¢ÖÖ (¯Öæ¾ÖᓵÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ¾ÖÖß־µÖÖ“Öê ךüúÖ Ö) / Full address (Earlier place of ordinarily residence) -------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö †Öêôû<Ö¯Ö¡Ö (פü»Öê †ÃÖ»µÖÖÃÖ) Îú´ÖÖÓú ----------- •ÖÖ¸üß êú»µÖÖ“ÖÖ ×¤ü−ÖÖÓú -------------
Electors photo identity card (if issued) number ----------------- date of issue ---------
ךüúÖ Ö / Place :
פü−ÖÖÓú / Date : †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß Ã¾ÖÖJÖ¸üß Øú¾ÖÖ †Ó&Öšü¶ÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ.
Signature or thumb impression of applicant.
™ßü¯Ö.— úÖê ÖŸÖßÆüß ¾µÖŒŸÖß •Öê <ÖÖê™êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ´ÖÖÆüßüŸÖ †ÖÆêü Øú¾ÖÖ •Öê <ÖÖê™êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ¾ÖÖ™üŸÖê Øú¾ÖÖ •Öê <Ö¸êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ¾ÖÖ™üŸÖ −ÖÖÆüß †ÃÖê ×−Ö¾Öê¤ü−Ö Øú¾ÖÖ
¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö−Ö ú¸üᯙ ŸÖß ¾µÖŒŸÖß »ÖÖêú¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öߟ¾Ö †×¬Ö×−ÖµÖ´Ö, 1950 “µÖÖ ú»Ö´Ö 31 †−¾ÖµÖê ׿ÖJÖêÃÖ ¯ÖÖ¡Ö šü¸êü»Ö.
Note.— Any person who makes a statement or declaration which is false and which he either knows or believes to be false
or does not believe to be true, is punishable under Section 31 of the Representation of the People Act, 1950 (43 of 1950).
êú»Ö껵ÖÖ úÖµÖÔ¾ÖÖÆüß“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ / Details of action taken
(´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ) ( To be filled by Electoral Registration Officer of the Constituency)
ÁÖß. / ÁÖß´ÖŸÖß / ãú´ÖÖ¸üß ------------------------------------------------------------ µÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê −ÖÓÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖÃÖÖšüß
−Ö´Öã−ÖÖ 6 ´Ö¬Öᯙ †•ÖÔ *þÖßúÖ¸ü»ÖÖ/*−ÖÖúÖ¸ü»ÖÖ / The application of Shri / Smt. / Kum.-----------------------------------------------------
- for inclusion of name in the electoral roll in Form 6 has been accepted* / rejected* (×−ÖµÖ´Ö 18* / 20* /26(4) £ <ÖÖ»Öß Øú¾ÖÖ
†−ÖãÃÖÖ¸ü †•ÖÔ Ã¾ÖßúÖ¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ Øú¾ÖÖ (17*/20*/26(4) £ <ÖÖ»Öß Øú¾ÖÖ †−ÖãÃÖÖ¸ü −ÖÖúÖ¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ŸÖ¯Ö¿Ö߻־ÖÖ¸ü úÖ¸ü Öê : Detailed reasons for
*acceptance [under or in pursuance of rule 18*/20*/26(4) £ or *rejection [under or in pursuance of rule 17* / 20* / 26(4)*]

ךüúÖ Ö / Place : ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ“Öß ÃÖÆüß (´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ“Öß ´ÖÖêÆüÖ¸ê ü )
פü−ÖÖÓú / Date : Signature of Electoral Registration Officer (Seal of the Electoral Registration
Officer)
£ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß“µÖÖ †Ó×ŸÖ´Ö ¯ÖÏ×ÃÖ¨üß−ÖÓŸÖ¸ü ÃÖŸÖŸÖ“µÖÖ ¯Öã−Ö׸ÔüJÖ ÖÖÃÖÖšüß (during continuous updating after final publication of electoral roll.)
* −ÖúÖê †ÃÖ»Öê»ÖÖ ¯ÖµÖÖÔµÖ <ÖÖê›üÖ¾ÖÖ / Strike out the inappropriate alternative.