Obrazac ZHB/P- 4

ZAHTJEV
ZA FINANCIJSKU POMO ZA TEKU MATERIJALNO FINANCIJSKU SITUACIJU
lanak 11. Pravilnika o uvjetima i postupku za dodjelu sredstava za ostvarivanje svrhe Zaklade hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i lanova njihovih obitelji

1.) OBRAZLOENJE PODNOSITELJA ZAHTJEVA

Ukratko obrazloite/opiite razloge podnoenja zahtjeva za financijsku pomo:

2.) POSEBNI UVJETI ZA DODJELU FINANCIJSKE POMOI *

Ukupna mjesena primanja svih lanova obitelji podnositelja zahtjeva (navesti iznos/kn) U posljednjih 12 mjeseci (dvanaest) isplaena financijska pomo za teku materijalno financijsku situaciju lanu obitelji podnositelju zahtjeva DA NE

* sve

navedene podatke obvezno dokumentirati propisanim dokazima

Za istinitost i tonost navedenih podataka i dostavljenu dokumentaciju snosim materijalnu i kaznenu odgovornost, te se obvezujem da u o svakoj promjeni odmah izvijestiti Zakladu hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i lanova njihovih obitelji.

U ___________________ , _________ 201__.

mjesto datum

__________________________
potpis podnositelja Zahtjeva

ZAKLADA HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA I LANOVA NJIHOVIH OBITELJI, Zagreb, Park Stara Trenjevka 4; tel: 01/3833 426, fax: 01/3833 441; MB 02145898, OIB 88700521765