Opi obrazac za lanove obitelji podnositelja Zahtjeva ZHB/O-1

ZAHTJEV
za financijsku pomo

1.) OSOBNI PODATCI PODNOSITELJA ZAHTJEVA (iskljuivo podaci osobe podnositelja zahtjeva)
IME (IME OCA/MAJKE), PREZIME JMBG (jedinstveni matini broj graanina) OIB (osobni identifikacijski broj) ADRESA BORAVITA: BROJ TELEFONA S PRED BROJEM
fiksni mjesto potanski broj ulica i kuni broj

mobilni

2.) STATUS PODNOSITELJA ZAHTJEVA

HRVATSKI BRANITELJ IZ DOMOVINSKOG RATA LAN OBITELJI HRVATSKOG BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA STATUS HRVATSKOG BRANITELJA DRAGOVOLJCA DOMOVINSKOG RATA DATUM PRVOG PRISTUPANJA U OBRANU RH (dan, mjesec i godina) SVEUKUPNO VRIJEME SUDJELOVANJA U OBRANI (dana, mjeseci i godina)
DA

NE NE NE

DA DA

3.) STRADANJE U DOMOVINSKOM RATU

OSOBNO STRADANJE: a) ranjavanje, b) oboljenje, c) nesretni sluaj, d) stradanje u logoru, e) neto drugo (navesti)

GRUPA INVALIDITETA

TRAJNO / PRIVREMENO do kada

LAN/OVI OBITELJI PO KOME OSTVARUJE PRAVO

4.) SOCIJALNI STATUS PODNOSITELJA ZAHTJEVA

OBITELJSKI STATUS(oznaiti): a)oenjen/udata, b)neoenjen/neudata, d)udovac/udovica, c)razveden/a, d)izvanbrana zajednica

Broj lanova obitelji (upisati broj)________; da li je netko od lanova obitelji invalidna osoba (oznaiti): DA NE
RADNI STATUS (oznaiti ili dopuniti) :
a) uenik/student, b) nezaposlen, c) zaposlen/zaposlen privremeno, d) obrtnik/ca, e) umirovljenik/ca; f) neto drugo (navesti)

PRIHOD / DOHODAK: a) nesamostalni rad, b) mirovina (osobna/obiteljska), c) samostalna djelatnost, d) imovina i imovinska prava, e) ostali dohotci
VRSTA PRIHODA NETO MJESENI IZNOS / kn STALNO / PRIVREMENO - do kada

5.) OSTALI OPI PODATCI U VEZI SA ZAHTJEVOM

IZNOS FINANCIJSKE POMOI KOJU TRAITE (navesti iznos u kn): OSTVARUJETE LI UDJELE U FONDU HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOM.RAT I LANOVA NJIHOVIH OBITELJI I KOJI BROJ UDJELA. (zaokruiti) JESTE LI VI ILI LAN VAE OBITELJI KORISNIK STIPENDIJE IZ FONDA ZA STIPENDIRANJE HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOM. RATA I LANOVA NJIHOVIH OBITELJI (zaokruiti)

DA DA

NE

= NE

6.) OSTALI OPI PODATCI U VEZI SA ZAHTJEVOM

NAZIV BANKE KOD KOJE IMATE OTVOREN TEDNI RAUN (tekui raun, iro raun ili tedna knjiica):

BROJ VAEG TEDNOG RAUNA

(tekui raun, iro - raun ili tedna knjiica):

ZAKLADA HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA I LANOVA NJIHOVIH OBITELJI, Zagreb, Bogovieva 2; tel: 01/4876 750, fax: 01/4876 048; MB 02145898