Professional Documents
Culture Documents
Diagnostic in Oftalmologie
Diagnostic in Oftalmologie
CONSTAI{TIN
EARAH
JURJA SANDA
DrAGNosTrcuL
ix
OFTALMOLOGIE
Constanta 2006
Simptome
Conjunctivita
acutfl disconfort
Iridociclita
acutfl
Glaucomul acut
Durerea
moderatd, cu foarte intens6, iradieri frontale, oculard gi temporale, mai perioculard; ales noaptea; cefalee, llcrimare
accenfuatdla
presiunea
Hiperemia conjunctivalS,
superfi ciald
perikeraticd, profundd
(congestie activd) lacrimald
Secrefia
mucoasa,
Iacrimald
mucopurulentd Corneea
normalS edem endotelial, precipitate pe fata posteri oard
normal6
normald
inexistenti
Umoarea
apoasfl
normal6
normal6
pozitiv)
mioticS, areflexiv6, deformatd
pozitiv)
midriaticd,,
Pupila
imobili,
de
Iris
normal
culoare verzrrte congestiv (de edemaJiat (de culoare inchisd), culoare inchis6),
desen gters,
Transparenfa
normal6
opacitdli
corneene
mediilor Fund de
ochi
se poate
imposibil de
examinat datorrtI, edemului epitelial
corneean. CAnd se poate
examina normal
ftrd hemoragii
Tensiunea
normall
ocularfl
iridociclitei
hipertensive)
Debut
gradat
de obicei gradat
brusc
de obicei dup6 40 de ani
Vf,rstfl
Simptome generale
la orice vdrstd
absente
la orice virstd
tate gi atenuate
Tsbel 1.
2.
o
2.1. Anamneza
uni- sau bilateruld? o de cdt timp dweazd? . defectulvrzval este central sau global? o dacd, in familie au glaucomatp$i* ? o dacd suferd de diabet zaharat HTA sau alte maladii de
dacd este
sistem ?
dacd a unnattratament gi
duratalui
2.2. Examinare
o misurarea A.V. la distantd
Scara Snellen Scara Monoyer 0,1
Dimensiune (mm)
15,55
lI,64
0,2
8,73 7,24 5,82
5ll5: U3
5120
Y4
0,3
4,36
5lI0
511
t/2
3,62
,5
- 213
l,6r
r,45
515: I
Pentru a diferenlia scSderea A.V. prin viciu de refraclie de o afecliune organicd, agezdm in fala ochiului examinat un punct stenopeic (ecran metalic perforat in centru). ln cazul viciului de refracfie, A.V. se va imbunitdfi prin suprimarea aberaliei
qi de sfericitate, iar in cazul tulburdrilor de transparenfS a mediilor, vederea va fi mai scdnrtd datoritd
cromatice
diminudrii cantitetii de lumini.
gi
pupilelor
. .
o o o o
2.3. Cauze
catatacta glaucomul primar cu unghi deschis degenerescenfa maculard,legatd, de vdrstd maculopatia diabetic6 atrofia opticd opacitifi vitreene
3.
o cavze unilaterale
-obstrucfia ACR -tromboza VCR -retinop atta seroasd centrali -dezlipirea de retind -hemoragia vitreeand
-neurop atta ischemici
3.1.
Etiologie
-coroidita
cauze bilaterale
-hipertensiunea malign6 cu edem macular -edem papilar de lungd duratd -leziuni chiasmatice
3.2. Anamneza
a o
O
dacd este
dacd apare in condilii de staticd sau in dinami cd ? o dacd este severd sau nu ? O dacd pacientul este hipertensiv sau diabetic ?
o o o o o
3.3.
4.
o
Scflderea
tra
4.1. Ctuze
atac ischemic ffanzitor
o edem papilar o migrend o neurop atra ischemici o spasme ale ACR o tromboza VCR o hipotensiune in ortostatism o anemie severd
10
3.
o o o o
o
iridociclite
atac acut de glaucom
6.
o o o o o
pseudotumori orbitare nevritd opticd retrobulbafi parulizii de nervi cranieni in diabet sinuzite vicii de refractie
7.
Cefaleea
7.1.
Anamneza
gi
evenfualii factori
7.2.
o o
o
Examinflri
o
O
8.
8.1. Cauze
o dezhpue de retind
o migrena
9. .
o cataractd incipientd
9.2. Binoculari
o parahzia nervilor cranieni III, IV, VI
o sindromul
de ochi uscat
trichiazis
abrazie corneeand
12. Fotofobia
.
o
Cauze
abtazie corneeand edem corneean uveita anterioard
. .
albinism o aniridia
13. Hemeralopia
Cauze o miopia necorectatd o deficienfe de vitamina A
o glaucom avansat
o dezlipte
o hemoragie vitreeand
15.
C
edem corneean o glaucom cu unghi inchis
o cicatrici corneene
o cataructd,
16.
Fotopsii Cauze
o dezhpire de retind
o decolare de vitros o retinite o migrene 17. Vedere coloratfl
o o o
18.
Cauze dezhpire de vitros sau dezlipire de retind (eritropsie - rogu) intoxica[ia cu digitald, (cianopsie albastru) dupd angiofluorogr afre, in icter, dupd tratamenful cu sulfonamide gi clorotrazide (xantopsie galben) dup6 tratament cu griseofulvind (cloropsie verde) -
o
o o
siderozdbulbard tumori iriene pigmentate sindromul Sturge - Weber tratament indelungat cu latanoprost
Cresterea bruscfl a tensiunii oculare o atac acut de glaucom o glaucom primar cu unghi deschis de natur6 inflamatorie o sindromul Posner - Schlossmann . glaucom malign
19.
.
o
durere oculard spontand qi la migcdrile globului ocular o nu intotdeauna este afectatd, gi papila
scdderea vederii culorilor a defecful vizual este central sau centrocecal sau arcuat
afecfiune bilat erald, ce apare la copii sau la tineri atrofia regiunii maculare
20.3. Ambliopia
O
20.5. Acromatopsia
o o
o
21.
21.1. Pozitive
sesizate
(sesizate de examinator)
Centrocecale
- cauze
o
o
t7
Fig.
6. Scotom
arcuut
o regiune aproape de
21.7. Altitudinale
o o a
O
implici
doud, cadrane
in cAmpurile
o
O
glaucom ischemia opticd anteri oard, obstrucfie de ram artenaI trombozd, de tam venos nevrite Ieziuni chiasmatice
o o o
tumori pituitare leziuni occipitale bilaterale 21.9. Hemianopsia bitemporalfl in: adenom al glandei pituitare
l8
craniofaringiom
meningiom
sfenoidului sau in
Fig.
8. Hemianopsie homonimd
19
in cadran
implicd un cadran al
22.
o
Hipotonia ocularfl
dezlipire dq coroidd . traumatismul corpului ciliar . dezltpte seroasl de retind o intervenfii chirurgicale o traumatism al globului ocular o fttzia globului ocular . coma diabeticd . administrarea indelun gatd de acet azolamrdd,
23. Hipermetropia
progresivfl
20
24.
Miopia progresivfl
25.
25.1
fundamentale (rogu, verde, albastru) : o protanopia _ absenfa perceperii culorii rogu (apare la discromalii tip Dalton) o deuteranopia _ absenfa perceperii culorii verde (apare la discromalii tip Nagel) o ritanopia : absenla perceperii culorii albastru (este extrem
de rar6)
25.2.
o
2L
Cromatopsii
Aconit
Amfetamine Antipaludice
de sintezd
Deficit R.V II Clorttazida Acid Digitalice nalidixic Nitrofuran Butazolidina Chinina Clioquinol Triodina Disulfiram
Etambutol Ibuprofen
Deficit R-V I
Deficit
Litiu
Fenotiazine
IMAO
Izoniazida Laruxyl
Vincristina
Salicilat
de
Na Streptomicina Sulfodiazina Tilbequinol Tifomycine Tolbutamida Tabel 3. Medicamente ce pot aveu un efect toxic, tradus cu
rogu
22
Existd mai multe metode de examinare: o Tabele pseudoizocromatice Ishihara adtcd plange formate
-Plangele
discromali
-Plangele
nr. 2
cdtre
normali
-Plangele
nelizibile pentru normali -Plangele nr. 22 - 25 diferentraz6 protanopii care citesc numai a doua crfrd, de deuteranopi care citesc numai prima cifrd.
gi
Fig.
11.
Ishihsra
ordinea progresiunii tonalitdlii lor. Examinatorul noteazd, ordinea indicatd de cel examinat pe baza numerelor de pe dosul pastilelor. Pe baza unui calcul simplu se traseazd o diagramd ce diagnostrcheazd precis orice modificare patologici a simfului cromatic, inclusiv acea minimd alternare numitd low discrimination.
24
9Z
doun4,t, (p ldoun"tanap (c ldoun4o"rd .ZI 'fit,f @ lqnw,tou (n :anH 001 nasunry - 4trousu"tnl IrysaI
CAPITOLUL ORBITA
il
Examinarea se efect:seazd la lumina zilet sau la lumini arttfrcrald pentru a evidenfia orice modificare privind aspectul regiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu perefii gi tesuturile din orbitl. Pentru o examinare corecti, examinatorul se a$eazd, pe scaun, la acelaqi nivel cu examinatul gi in fala sa (adicd cu spatele la
fereastrS).
1. Exoftalmia
Clasificare anatomicfl o unilateralfl
-inflamatorie
-vasculard -tumoral5
1.1.
-chistici o bilateralfl
ftalmop atia distiroidiand -trombo za de sinus cavernos - di s o sto zd cr anio - faci ald ( s indromul Crouzon) -neuroblastom metastati c
-o
-mielom multiplu
-
1.2.
-o
ftalmop atia tiroidiand -trombo za de sinus cavernos - fi stula c arotido-c averno asd
adulfi
-o
axialfl
adul{i
-mucocel -meningiom al aripii mici a sfenoidului -extensie a unei tumori sinusale in orbitd -tumori ale glandei lacrimale
- neaxiali
copii
elulitd orbitard, acutd, -pseudotumori -gliom de nerv optic -leucemie acutd
-c
-neuroblastom metastati c
1.3.
Investiga{ii
ir
o Anamneza
-vdrsta -debutul -durata
-fluctualia
-cronologia simptomelor
o Inspecfia
-dacd, este
-dacd este axtald sau laterald, -dacd este pulsatild sau nepulsatild
-examinarea regiunilor
maxilar o Palparea
ajutorul exoftalmometrului Hertl'care este a1c6tuit dintr-o tijd de olel pe care culiseazd doud sisteme ce prezrntd fiecare cdte o oglindd inclinatdla 45 grade qi cAte o rigld, gradatd. -normal, apexul corneean se afld la aproximativ t4-16 mm anterior de rebordul orbitar extbrn -sub 14 mm se vorbegte de enoftalmie -cdnd apexul corneean proemind intre t6 18 ffiffi, se vorbegte de exoftalmie u$oari -intre 18 - 20 mm exoftalmie medie -intre 20 - 25 mm exoftalmie mare -peste 25 mm exoftalmie fo arte mare
Exoftalmometria se
-dacd la presiune este rezistentd tumord solidd -dacd este reductibilA - tumord vasculard
efectueazd,
cu
Alte examinflri -A.V. este scdnttd, c0nd este ocupat spaliul retroorbitar
fi simptom in cadrul tumorilor de nerv optic -reflexele pupilare pot fi normale sau lenege in
sau poate
compresiuni de nerv optic: reflexul fotomotor direct (se acoperS ambii ochi ai pacientului cu palmele examinatorului dup6 care un ochi va fi descoperit gi se va remarca o contrac{ie rapidd Ia lumind), reflexul
pupiloconstrictiv nu numai de partea ochiului iluminat, dar gi la ochiul opus; se acoperd un ochi in timp ce celllalt ochi este l6sat decoperit qi ridicAnd mdna de pe ochiul acoperit, apare mioza la celdlalt ochi) qi reflexul (se inviti pacientul sd
inflamatorii
-oftairnoscopia: edem papilar, dilatalii venoase -tonometria digitali a orbitei
o Examinf,ri paraclinice
-explor area functiei tiroidiene -exarnen O.R.L. e Examin6ri speciale
sau
ACR qi in
-ultrasonografia:
angiomatoase) gi ?n leziuni orbitare infiltrative -tomografta computenzatd: ajutd La vtzua\tzarea osului maIat, ztgomatie -RMN: ?n leziuni infectioase orbitare
o Cauze
-infecJii aie sinusurilor nazale asociate -posttraumatic -postchirurgical in intervenlii pentru sacul lacrimal sau strabism
Caracteristici clinice
-unilaterald -exoftalmie dureroasi -edem palpebral cu durere la presiune -congestie conjunctivalS gi chemozis -limitarea migcdrilor globului ocular -edem papilar in caz de compresiune a nervului optic
Investigafii
-anamnezai debut acut cu durere, tumefac\ia pleoapei, diplopie, fotofobie -exoftalmometria -testul cu sticlS rogie pentru diplopie -testul la lumind pentru fotofobie -reflexe pupilare -oftalmoscopie -CT orbitd gi sinusuri
3. Pseudotumori orbitare
Caracteristici clinice
-pot fi acute, recurente sau cronice -simptomele includ durere, diplopie qi deteriorarea A.V. -de reguld sunt unilaterale -pot fi localtzate sau difuze, anterioare sau posterioare -se asocrazd cu durere gi tumefacliapleoapei -limitarea migcdrilor globului ocular -chemozis -masd palpabild orbitard
Investigafii
-examenul excursiilor globilor oculari -tonometria -evaluarea nervului optic
31
-RMN
4. Exoftalmia tiroidianfl
o Caracteristici clinice
-frecvent bilat erald, dar poate fi gi unilaterald,
-necobordrea pleoapei superioare la privirea in .jos semnul von Graefe -incetinirea ridicdrii pleoapei la privirea in sus - semnul
Griffith
-tremor
fin fibrilar aI
semnul Moebius
impiedicarea inchiderii complete a ochiului (semnul Stellwag I) gi cu dificultatea (raritatea) clipitului (semnul Stellwag II) -exoftalmie -migc6ri restrictive a mugchilor oculari extrinseci -in cazuri severe, afect area corneei gi a nervului optic
cu
32
o Investigafii
-anamneza -examen oftalmologic complet -nivel crescut T4 - indicator de hipertiroidism -nivel relativ crescut T3
.TSH
-I
Tromb oza de sinus cavernos . Cauze -stafilococii ale felei -otomastoidite -septicemii o Caracteristici clinice -debut violent
5.
-bilaterall
-exoftalmie precoce -afectarea stdrii generale -durere accentuatd oculafi, qi perio culard, precedatd de oftalmoplegie -paralizii ale nervilor cranieni - frecvent oculomotor gi abducens, ocazional trohlear, tar facial
33
Caracteristici clinice'
-unilateruld,
-auscultafie: stetoscopul aplicat pe orbitd, deasupra pleoapelor tnchise suflu cu propagare Ia baza craniului (anevrism oftalmo-carotidian), suflu continuu (tumori anevrismale), suflu sincron cu pulsul arterial ce dispare la compresiunea carotidei la nivelul gAtului
(anevri sm fi sur at carctido-c avernos)
Investigafii
-CT
.RMN
-Eco Doppler
'7.
o Caracteristici clinice
-exoftalmie axtald -incefogarea vederii -reflexe pupilare afectate -edem sau atrofie opticd
-CT (l6rgire fusiformd a nervului optic) -RMN pentru evaluarea extensiei tumorii
t.
Cauze
ptozd,,
35
l.
l. pielea;
2. glandele Zeiss; 3. muqchiul orbicular; -1. muqchiul ridicdtor al pleoapei superio arc;' 5. glandele Meibomius; 6. deschiderea glandelor Meibomius; glandele Krause; -. glandele Wolfring; t. conjunctiva palpebrald
2. Examinarea pleoapelor
palpebrald, o distanfa dintre marginea pleoapei superioare gi in61limea S*nrului palpebral vertical (normal9 - 10 mm) . distanla dintre comisura mediald gi laterald, gi ganful
2.1. Deschiderea
ta-a
),
. | .
ptozd
2.3.
sau
mojiane
37
globului ocular ce survine la incercarea de inchidere a ochilor (in paralizia factald, de tip periferic)
o o o
afard, a
Cauze inflamatorii afecliuni infl amatorii orbitare asociate cu conjunctivita, dacriocistita gi dacrioadenita post intervenJii chirurgicale
2.4.
2.5. Cauzeneinflamatorii
alergice o blefarogalazrs
3.
3.1.
lor
Infectii bacteriene ale pleoapelor
o acute o cronice
seboreice
ulcerative
15.
33.
Chalazion
39
3.4.
Dermatite
de contact
Fig.
18.
a o o
atopice cu afectarea conjunctivei gi a marginii palpebrale herpes simplex unilateral herpes zoster
Fig.
79.
Moluscum contagiosum
4l
3.6.
-congenital
congenifut
fcrropion
-senil
43
-cicatriceal
cutanatd
-paralitic
nervului facial
3.7.
Ptoza palpebralfl
Clasificare
-simpld
Diagnostic diferenfial
-dermatoqalazis
o Investigafii
-anamneza
-
tdll:
uni
at
r ald s au b i I a ter
ald
po
zi tta
prtmafi,
Fry. 30. MRD (marginal reflex distonce) a. Normal; b. Ptozd medie; c. Ptozd moderatd; d. Ptozd severd
Fig.
31.
-determinarea funcliei de ridicare a pleoapei: se apasd sprdnceana pentru a elimina acfiunea frontalului in timp ce pacientul va privi in jos, apoi in sus gi se vor nota
47
excursiile (normal - 0,15 mm; funcfie de ridicare bund - 0,8 mm; funclie de ridicare slabe,- 0,4 mm) -examinare oftalmologicd completi -studiul miqcdrilor oculare -reacfiile pupilare -examinarea din miastenia gravis: dacd este simetrici sau asimetncd; pareze btzarc ale mugchilor extrinseci ai
ai
-fenomenul Marcus
Gunn
sinchin
ezie palpebro-
mandibulard (sindromul Marcus Gunn se manifestd in 5oh drn cazunle de ptozd congenrtald
48
tilltrlltllltililllllriiir'llti n
Sindrom Marcus Gunn - (r. Pozilia normald arstd ptozd moderatd ta OS; b. incercsren de deschidere a pleoapei determind deschiderea gurii
33.
Fig.
Fig. 34. Afecturea nervului III - a. Pozilia normald aratd ptozs moderatd la OD; b. Ptozd accentuatd la privires latersld
49
Afec{iuni ale marginii ciliare carLze locale: afecJiuni cronice ale marginii libere, tumori infiltrative, arsuri, radio gi crioterapia pentru tumori
o ca;'aze
3.8.
ori azrs
Fig. o districhtazrs
35. Trichiazis
ruutrttlitillllllllIriltl
rr,
Fig.
o keratoacantom
5l
Fig.
39.
Keratoacantom
52
'll' l! rl!illlnr4--''w
-iln;7
53
descoperit imediat dupd naqtere, cregte in primul an de viafi, poate fi acompaniat de leziuni similare in alte pd4t ale corpului
fi
54
llttrlttrilltllltrtilirll
ri
. . .
55
,rrilrllrlll
rl,ll ll , l
,i,,,,
iiliiiiiiiiillliillliiiirii]li
Il
punctele lacrimale c analiculele lacrimo -nazale sacul lacrimal meatul nazal inferior
Deficienfe lacrimale ale ochiului uscat Sindromul Sj6gren primar gi secundar Deficienfe lacrimale non Sj6gren
-
L.1.
k er atit a n euro p ar
altticd,
-p ar alizi a
nervului facial
blefarite a inflamafia glandelor tarsale Meibornius o districhrazis a entropion o ectropion a lagoftalmie o colobom palpebral o afecfiuni corneene dupd purtarea lentilelor de contact
59
-testul Schirmer
I:
cu
lungimea de 3,5 cm qi 16!imea de 0,5 cm. Se introduce un capdt al benzit de hArtie in treimea externd a sacului conjunctival inferior timp de 3 minute . Dacd, umectarea se face pe o lungime mai micd de 1 cm : hiposecreti lacrimali. Dacd, umectarea se face pe o lungime mai mare de 3 cln : hipersecretie lacrtmald^
-testul Schirmer II: este identic cu testul I, dar i prealabil se efectueazd, anestezie 1oca16 ce suprim secrelia lacrimall reflexd. Rezultarul ne oferi secrefi lacrimali de bazd. Diferenta aritmeticd dintre cele do
valori regrezintd valoarca secretiei lacrimale reflexe.
-Timpul de rupturd a filmului lacrimal : se instileazd picdturd de fluoresceind 0,5oh in fiecare ochi gi se ce
60
pacientului sd clipeascd pentru a rcpartiza uniform colorantul" Se aqeazd pacientul la biomicroscop (f,rltru albastru cobalt) gi se mdsoard timpul dintre momentul
deschiderii pleoapelor gi apari[ta primei zone intunecate, adicd fere flouresceind. Valorile sunt in
rnedie intre 1tr
- 17 secunde.
: se tnstrleazd
cAte o picdturd de roz Bengal 1o/oin fiecare ochi, se cere pacientului sd clipeasci gi, dupd 30 secunde se spal6 cu
ser fiziologic. Se obsewd la biomicroscop impregnarea conjunctivei bulbare temporale, nazale gi a corneei. Fiecare ochi se noteazd de Ia 0 9. Fiecare segment
ocular (conjunctiva temporald, conjunctiva nazald qi corneea) se noteazd de la 0 - 3. Absen{a impregnirii se noteazd cu 0, impregnarea discretd cu I, impregnarea medie cu 2 qi impregnarea intensd cu 3. Acest test se
uttlize azd, in
x ero fta
lmi e .
-dupd administrare
sulfamide, feni lbu tazond, diureti c e ttazidi c e, fenito in -infecfii cu virusul herpes simplex -idiopatice
de
antibiotice
Caracteristici clinice
-febrd -adinamie -ochi rogu -erupfii rogii, veziculoase pe piele -p seudomembrane conjunctivale bilaterale -cruste hemoragice pe buze -vezretrle maculo-papuloase pe mAini gi pe picioare -simblefaron -ochi uscat
illllllllillllllilliiiiIm
ir
r'
lll
rllllllllllrrlrr
2.
o Etiologie
-expuneri la vAnt, aer rece sau lumind puternicd -inflam a[h aIe pleoapelor, conjunctivei, corneei, uveei -sinuzite maxilare gi frontale - stimui ar ea p arasimp aticului
2.1.
Cauze
Epifora
Examinflri
-configura\ia felei gi nasului -p ozilia glob ilor o cul ari -pozi[u anornale ale pleoapelor -tonusul mugchiului orbicular -p ozi\ta punctelor I acrimal e
-pozilra cililor
-
i
I I I
:i: -i
-.t
|
I ! I
rj .l
i
I
Fig.
50.
3. Dacrioadenita acutfl
o Caracteristici clinice -edemul palpebral se propagi
gi asupra regi
temporale gi obrajilor -deformare in ,,S" culcat a pleoapei superioare -chemozis gi congestie conjunctivald -durere la palpare -ptozd, palpebralS
4. Dacrioadenita cronici
Caracteristici clinice
,.]
-de reguld, apare dupd dacrioadenita acutd, dar poate apard gi in TBC gi trahom -afecfiuni cronice ale pleoapelor -ptoza palpebrald este inconst antd -deplasarea ochiului in jos gi induntru
64
illilllrlllllltllltlilirrli,iii
LL
tl
tilllilllqilllililt
5. Dacriocistita acutfl
Fig.
51.
Dacriocistita acutd
; *
Fig.
53.
Tratament cu antibiotice, compresiuni ale regiunii sacul lacrimal, sp6l6turi ale cdilor lacrimale, incizie cu drenaj
dacrioc istorino stomie
66
lililllllllillllltiiirli,rli
rL
il
ilrtrrllrllIltlllillilltilflil
Fig. 5 5. Dacriocistorinostomie
Diagnostic diferenfial
*sinuzita frontald acutd: inflamalia este, de reguld la nivelul pleoapei superioare gi existi durere la palpare in
regiunea frontald
*sinuzita etmoidalS acutd: existd durere gi roqeafd Ia nivelul rdddcinii nasului gi la nivelul comisurii interne,
cefalee, febrd
LAC
Fig. 56. Anatomia conjunctivei -,SF. Sac conjunctival; IF. Funduri de sac conjunctivale superior Si inferior; B. Conjunctiva bulbard; P. Conjunctiva palpebrald; LAC. Glands Iacrimald; K. Glande lacrimale accesorii Krausel W. Glande Wolfring; H. Cripte Henlel M. Glande Manz
1.
1.1. Anameza
o dacd, rogeaJa este uni sau bilaterald ? o dacd, debutul este la un ochi gi dacd s-a extins gi la celdlalt
ochi
?
-q.il|F
aoa
oaaa DD DD PO
OP9X A)A)I-='
oooo
FD
co 5F0
F..
Fl
ES
F Ha
p)
.-\,
r-a
E:
S':t '-f
l1'il rllilrllilllIlllllllllllllrrrlTlr
2.
Coniunctivitele
2.1. Clasificare
etiologicd
qi
-cronice
dupd tipul secre{iei conjunctivale -seroase -mucopurulente
71
Fig.
1
-foliculare
-granulomatoase
Caracteristici clinice
-bilaterahtate -congestie conjunctivald, in special la nivelul fundurilo
de sac -secretie mucopurulenti
-chemozis sever
Fig.
2.3.
Conjunctivita
membranoas5
sau
pseudomembranoasfl
in
fi
chimice, in
cu keratoconjunctivita Chlamydii la nou-ndscut in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se face cu dificultate producind s0ngerdri, po cAnd in conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranelor este ugoard gi nu produce singerdn
in
2.4. Keratoconjunctivita
se caractenzeazd prin aparifia de foliculi conjunctivali sau pseudomembrane conjunctivale, keratitd punctati
sup erfi ctald, gi
i:..
. .
in epidemii
rtliitllllllllllllrrri
o Stadiul
-papile in fundul de sac -foliculi imaturi in por,tiunea supenoard a conjunctivei palpebrale -keratitd epiteH ald avasculard
tarsale
chimice, in
keratoconjunetivita cu Chlamydii la nou-ndscut in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se face cu dificultate produc0nd s0ngerdri, pe c6nd in conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranetro
este ugoard gi nu produce sdngerdri
in
2.4. Keratoconjunctivita
se caracteizeazd prin aparilia de foliculi conjunctivali
sa
pseudomembrane conjunctivale,
sup
keratitd pun
aglutinareacililor
74
lirrrrriiiiitllrllLl.] Ltll
ril
llIrlilll|lililllllilllllil|m
-papile in fundul de sac -foliculi imaturi in por,tiunea superioard a conjunctivei palpebrale -keratitd epiteh ald, avasculard
Stadiul
II
Stadiul III -o linie orrzontali (linia ARLT) in porliunea superioari a conjunctivei tarsale -cicatrici stelate in por{iunea superio ard, a conjunctivei
tarsale
Si mucus
abundent tn conjunctivita
vernald severd
Diagnostic diferen{ial: -keratoconjunctivita atopicd (frecvent la adulfi, papilel apff in fundul de sac Ai nu la nivelul limbului)
76
iill!
ri
fi-Bq|''F-
.w
-trahomul (nu ate caracter sezonier, leziunile sunt la nivelul por,tiunii superioare a fundului de sac, afectarea corneei este caracteristicd, existd frecvente complicafii
gi sechele)
Keratoconj unctivita flictenulw5-apare un nodul roz inconjurat de o zond hiperemicd pe limbul sclero-corneean sau l6ngi limb -adesea pot fi noduli multiplii
-tendi ntd, la ulc eralie
-HTA
-diabet zaharat -discrazii sanguine
Cauze
-alergice -oq'elet
-conjunctivitd gonococicd -dacriocistitd acutd -celulitd orbitard -exoftalmie severd -panoftalmie -tumori orbitare -afecfiuni renale
uscat
Clasificare
-Xl{ - hemeralopie
-Xl -
xerozd conjunctivald -X2 - xetozd corneeand, -X3A keratomalacia afecteazd mai pufin suprafafa corneei
-X3B
de ll3
de ll3
2.lL Simblefaron
o Caaze
-afecliuni mucocutanate -arsuri chimice -trahom
-traumatisme
78
- sindromul Stevens-Johnson
Itrlliilltrltitiili,rl
tl,
2.12. Conj unctivite pigmentare Cauze -congenitale -dupi hemoragii subconj unctivale
Pinguecula
Fig.
65.
Pinguecula
-se caracteizeazd, pttn noduli noduli nivelul limbului, de reguld mediani -rareori se inflameazd
mici alb-gdlbui la
Pterigionul
,,ffi"ir:ilrtiff
:J""juncivei
bulbare ce depdeeqr
Fig.
Concre{iuni conjunctivale
81
o Chisturi conjunctivale
Tumori conjunctivale
-dermolipom
tumord pediculatd situatd la nivel conjunctivei palpebrale sau in fundul de sac sau I
-papilom
nivelul carunculei -hemangiom tumord rard asociatd cu hemangiom capilar al pleoapei, de culoare rogie intensi, se albegt la compresiune, iat sAngerarea se poate produce spon sau in urrna unui traumatism minor -naevus conjunctival - fumord beni gnd., unici, mobil pe sclerd, cu tendin!6 de evolufie spre limb sau plica semilunard sau spre carunculalacnmald gi poate
nepigm entatd s au p i g mentatd
82
llnrlirlriirlllll
,ril
Fig.
77. Naevus
conjunctival
Fig.
72. Naevus
conjunctival nepigmentst
Fig"
73. Naevus
conjunctival pigmentut
83
in interiorul ochiului
Fig.
75.
84
rrrrltrirtlltltilllrlllll
rn,
CAPITOLUL VI
AFEC TIUI\IL,,E
C ORNEET
Fig. 76. Structura histologicd a corneei - 7. Stratul epiteliul anterior; 2. Membrsna Bowmann; 3. Stroyna corneeand; 4. Membrana Descemet; 5. Stratul endotelial
1.
1.1. Etiologie
o
nos
severitatea semnelor obiective depinde de severitatea infecfiei gi virulenfa agentului patogen dacd agentul patogen este Stafilococul, ulcera{ia arc in jur zone needematoase $r, ocazional microinfiltrate stromale
q<
cu
qi cu fenomene
de
pneumococ
dacd, agentul patogen este Pseudomonas aeruginos ulceraf ia avanseazd rapid spre stromd determindnd necro stromald qi apoi la abces corneean in 48 ore
2. Ulcerul corneean
necrozantd)
herpetic
corneeand
(kerati
86
- colorare cu fluoresceind
o sensibil itatea corneeand diminuatd o diagnosticul se stabilegte prin coloralia cu fluoresceind sau rozBengal
Fig.
79.
zd
spre endoteliu
Fig.
este unilateral
oftalmic
leziunil e apar pe traiectul nervulur nazociliar scdderea sensibilitalii corneene infiltralii la nivelul stromei vezicule epiteliale
3. Keratita marginalfl
o Etiologie: infecfii bacteriene, Chlamydii, infecfii pa boli alergice, ulcer Mooren, afecliuni sistemice 4. Leziuni endoteliale o precipitatele cheratice sunt depozite de celule, pigm
depuse la nivelul endoteliului corneean
runt patognomonice in iridociclitd t variabile ca num6r, caracter gi distribulie punct de vedere morfologic sunt rnidi pete albe, mate (in -eita anterioard, negranulomatoasd) sau in seu de oaie (in -eita arfiertoard, granulomatoasd), de aspect triunghiular, iform, central, liniar, diseminat, neregulat
ul senil (gerontoxon)
-aparc bilateral, de regull la vdrstnici, iar dacd apare la r-Arste tinere este legat de hiperlipidemie -se prezintd ca o bandd gri cu ldlimea de 1 rnln, separatd de cornee de o zond relativ clard
topatia in bandeletfl
Etiologie: -uveite asociate cu artrrtd, reumatoidi juvenill
-cheratitd interstitiall -glaucom cronic cu unghi deschis -fttzia globului -hip erc alc emia urmatd de hipe rpar altoidi sm -maladia Paget -guta
89
Fig.
-in decursul evolujiei (cAfiva ani) cele 2 benzi se intdlnesc in partea centrald a corneei pe meridianul
interpalpebral -de reguld se asoctaza gi cu tttd cronicd
90
o Degenerescen{a nodularfl Salzmann -apare dupd conjunctivita flictenulard, conjunctivita vernali sau trahom
Fig.
83. Degenerescenla
nodulard Sslzmann
la bdrba[i,
regull la pubertate
9t
Fig.
in releu tip II
-acuitatea ani
92
Fig.
granulard tip I
prelungiri liniare o Distrofia corneeanfl Fuchs -este interesatd membrana Descemet cu afectarca stromei gi endoteliului -se caractenzeazd, prin apan\ia de pete galbene in
mozaic pe endoteliu
93
Fig.
Fuchs
- schematic
la
Keratoconus
distroficfl)
(cornee
conicfl,
ectazie
corneeanl
Fig.
89. Keratoconus
- scft ematic
vdzute -partea centrald a corneei apare ca o picdturd de apd pe o suprafa[d de sticl6 -se examineazd punAnd pacientul priveascd in jos semn Munson
- semn Munson
-retinoscopia evidenf tazd un astigmatism miopic , tar la oftalmoscopie se observd o umbrd inelard -la biomicroscop se observd sublierea apexului corneean, rupfuri ale membranei Bowmann $i Descemet gi vizualtzarea fibrelor neryoase corneene
95
1.1. Anamneza 1.2. Examinare la luminatul lateral 1.3. Biomicroscopia dupd instilare de anestezic, conjunctiva este deplasatd cu un tampon pentru a remarca vasculariza[ia din jurul butonului de episclentd gi se instileazd fenilefrinb urmdrind
congestie epis clerald, dupd 10- 15 minute
1.4. Bxamene
de laborator
Episclerita
Fig.
se catactenzeazd printr-un nodul, conjunctiva supraiacentd fiind mobild qi traversatd de plexul superficial episcleral diagnosticul diferenfial se face cu sclerita, pinguecula infl amati, conj unctivita flictenulard
3.
Fig.
95.
3.3. Sclerita
99
Fig 96
in
cazrnr grave sclera poate cdpdta culoare maronre (granulom masiv al sclerei) mai ales la persoanele cu artritd
reumatoidi
3.4.
Sclerita
necrozantfl
neinflamatorie
a o
femeile vArstnice este o afecfiune bilaterald, neinflamatorie, dar progresivd apar noduli sclerali multipli, galbeni; dupd 6 luni - | an, prin compresiunea acestor noduli se poate vizaahza uveea diagnosticul diferenJial se face cu: -sclerita - este un proces inflamator uni sau bil ateral, catacterizat prin durere vie, asociat sau nu cu artrita reumatoidd gi cu evolufie favorabili -sclerita nodulard necrozantd - artrita reumatoidd este prezentd in 50% dtn cazuri, poate fi uni sau bilateruId, caratertzatd prin inflamafie marcata. durere vie qi evolutie nu totdeauna favorabild
r00
semne inflamatorii la nivelul orbitei ptozd palpebrald moti litate a o culard, diminuatd edem papilar gi macular exsudate subretiniene
o o
O
tulburdri vitreene
Fig.
98. CT
-HLA.B27
102
1.1. Anatomicfl
o anterioare (iridociclite) o intermediare (pars planite)
o
a
posterioare panuveite
1.2. Patologicfl
o
O
granulomatoase negranulomatoase
L.3. Clinicfl
o o
acute
cronice recidivante
1,.4. Btiologicfl
a o o o
EioE t)
Diagnostic
ia LTVEHTEE"OR ANTERIOA
5E 4E
Woods
1968
Ffenderlel
1987 11
1
19?3
lridociclita idiopaticl Ir:dociclita cu FILA -B27 pozitiv Artrita reurnatoidd i uveirii Z Ciclita heterocromicd
Fuchs
1984 32,7
n1 vrr
0,6
11-7 L Lrl
51
2.8
1-7
Spondilita anchilopoietic5 Sindrom Reiter Cheratouveita zoosterianS Sifilis lridociclita traumaticd Crrza glaucomato -ci ciiti cE iridociclita tuberculoasS TOTAT,
a.l
0,1
18.s
57 5?
1.2
1.5
l
0"8
4,5
0,6
n)
4.6
65,8
0,9 4,7
0
59,X
27,8
Etiol t],[t0
Diagnostic
ia a UVEITELOR POSTERIGA
Woods
1960 30,8
Folk
Retinocoroidita toxopiasmicd Vasculita retinian5 Llveita posterioarh idiopaticd Histoplasmoza Toxocara Retinita cu citomegaiovirus Retinite idiopatice Coroidita serpisinoasd Epiteiiopatia in pldci Necroza retiniand acutd Birdshot coroidopaty
196t qq
1,8
1973
15.-E
r984
o?
6-9
19E7
4,6
32
T!tt
1,
6,8
5,9 3.9
7'l
3.5
^Y
2.5
.)<
L.J
2.2 2
i,8
i-J
1
1a
L.Z
Limfom
Sarcom Candidoza oculard Tuberculoza Lupus eritematos
0.3
0.6
1.1
1) 1)
I
2r,8
56,5 17.6
0l
TOTAL
s0.6
25.3
38,4
Tabele 4,5.
104
2.1. Investiga{ii
anamneza:
2.2. Examinflri
biomicroscopia oftalmoscopia dupd instilare de midriatice tonometria alte examindri: -pentru afecfiuni herpetice -ciclita heterocromicd Fuchs -uveita fac o - an aflactrcd,
-
qiza
ttcd
sp
o examene paraclinice:
-
-uveite asociate
gastrointestinale -uveite traumatice
-
sindrom Reiter,
qiza
psoriazrcd, afecliuni
-sifilis
-herpes simplex, herpes zoster
-sarcoidozd
sunt
106
precipitate in umo area apoasd (Tyndall +; exsudate fibrinoase sau chiar hipopion pupila areflexld, cu margini neregulate, greu dilatabild, sinechii posterioare
Si
pupila deformatd
Posner-
Behqet o uveitd unilateralS cu tendinfdla bilaterahzare o ulcere genitale recidivante, precedAnd cu 2-3 am uveita
2.8. Sindromul
109
o eritem nodos
110
111
Fig.
sindromul Behget
Diagnostic
-aftoze sau ulcere bucale recidivante -leziuni cutanate -leziuni genitale -afectare oculard
- 4 qiterii majore:
Diagnostic
- 4 qrterii minore:
2.9. Ciclita
o
O
sunt bilaterale in 70% din cannt afectarea persoanelor tinere este frecventd sunt relativ asimptomatice, pacienlI t acuzdnd miodezopsii gi durere de intensitate medie semne oculare: -fenomene medii de iridociclitd
-opacitdli gelatinoase
la
nivelul
orrer
serrata,
trabeculului, in partea inferioard a pars planei -periflebite retiniand -edem papilar uni sau bilateral -edem macular cistoid
pozitld
o maladia Coats
-interes eazd, regiunea maculard -exsudate masive alb-gdlbui
vitrita senilS
-edemul macular cistoid lipseqte
o a
4. {.Iveite posterioare
4.1. Generaliteti
o o
sunt granulomatoase sau exsudative, rar supurative este afectatd, regiunea maculard (formafiuni circumscrise). juxtapapTlar, dar pot fi qi drfuze retina este afectatd, in mod secundar (corioretinitd) sau
coroida (retinocoroiditd)
4.2. Etiologie
a
O
TBC
sifilis
toxoplasmoz6
sarcoid ozd,
o o
4.3. Caracteristici
o o o o
4.4. Examin6ri
o
o o
anamneza
o o o o
biomicroscopie controlul tensiunii oculare examen oftalmoscopic indirect prin indentatie sclerali la nivelul regiunii orrei serrata angiofluorografie examene radiologice IDR la tuberculind examindri de laborator -titrul topxoplasma -toxocara -anticorpi antinucleari
-VSH
-hemoleucograma
.HLA-B5
-A-29 4.5. Diagnostic diferenfial retinoblastom melanosarcom de coroidd
dezhptre de retind regmatogend
o
a
o o
o a
infeclii
po
stoperatorii
se
de tuberculi sau
fuberculoame
tuberculii TBC -sunt Iocalizafi de reguld la nivelul polului posterior -unici sau multiplii
115
retini
tuberculom TBC -leziune solitard -margini regulate sau neregulate, de culoare gri -dimensiuni 2-3 DP -dezhpire seroasi de retind diagnostic diferenfial -toxopl asmoza - retina este prima afectatd, leziuni in focar, afectarea vitrosului
-sifilis
afectarea
vitrosului
4.7. Toxoplasmoza
o de reguld afectare unilaterald,
de
encefalitd, pre zentdnd lezium corioretiniene pigmentate, cu tendin!6 de a evolua spre maculd
116
4.8. Corioretinitasifiliticfl
o o
este
bilaterali in 50% dtn cazurt leziunile pot fi difuze, diseminate la periferia fundului de
ochi
inilial
uveita se asoctazd cu placarde de eritem nodos uveita este de tip granulomatos multiplii noduli conjunctivali gi irieni opacitdli vitreene limfadenopatie bilaterald in afectarea pulmonard 4.10. Toxocara fenomene de vitritd
Fig. 112. Vitritd la un ochi cu toxocsra granulom ce cuprinde regiunea maculard sau intreg polul
posterior sau spre nervul optic
Fig" 114" Granulom cu afectarea nervului optic ls un oclti cu toxocara 6 deztripire de retind prin trac{iune
Fig.
115.
5.
5.1.
c
o o o
o
rfrdoeielocoroiditfl) Etiologie
(f
sifilis
5.2.
o
Epiteliopatia
pigmentatfl
rnutrtifo cald
Fo
o o
5.4. Retinocoroidop atia Birdshot ratd, de reguld unilaterald apare la persoane de virstd medie. cu HLA-A}9 ptezent
Fig. I 1 7. Retinocoroidopatia Birdsltot o multiple focare de culoare crem in zona centrald periferi cd a FO, care evolueazd" spre atrofie
sau
de panuveitd
granulomatoasd, ce aparc dupd traumatisrne oculare cu interesarea uveei, dupd intervenlii chirurgicale o este o hipersensibihzarc a ochiului simpattzat la pigmentul
uveal o existd multiple precipitate keratice
Fig.
1 18.
Precipitate kerutice
12r
Diagnostic diferenfial:
-endoftalrnita facoanafilactied nu sunt semne de uveitd-''posteri oard, ochiut congener nu e-ste afectat, anamnezd cu privire la traumatismul ocular sau cu privire la intervenfia chirurg,1cald,
-sin
retin6, nu existd traumatism sau intervenlie chirurgicald in antecedente, existd simptome meningeale (grefuri, cefalee, v6rs6furi, febrd), acufene, vertij, simtome dermatologic e (vitiligo, p sor iazis, alopecie)
t22
1.
o
o instilare de miotice o pupila leneqd (cu reflex absent sau minim, reaclie inceatd la
lumind gi la acomodalie)
1.2. Bilateralfl fiziologic apare la copii sau bdtrAni dupd administrare de miotice intoxicafii cu morfind sau pesticide
semnul lumin5)
la
2. Midriaza
2.I. Unilateralil
o o
o
antzocoria ftziologicd
pupili
leneqd
a o o
paralrzte de nerv oculomotor (ptozd,, mtdriazd, paraliticd, oftalmoplegie) administrare de midriatice glaucom acut cu unghi inchis atrofie irianb traumatisme asupra sfincterului pupilar
2.2. Bilateralfl dup6 administrare de midriatice
o o
3. Anomatii
o
de formf,
(congenftale,, bilaterald, Axenfeld-Rieger proeminenla anterioard a liniei Schwalbe, extensia liniei Schwalbe spre periferia irisului, anomalii dentare, craniene,
\ osoase,
anomalia
3.2. Dobf,ndite o sinechii posterioare o prolaps lrlan o iridodiahzd, . iridectomie . leucom aderent o tumori iriene
4. Anizocoria
4.1. Etiologie o iriene o instilalii de miotice la un singur ochi sau midriatice o parahzie de oculomotor comun (perechea a III-a) o sindromul Claude-Bernard-Horner o pupila din sindromul Argyll-Robertson o ruptura sfincterului irian o pupila lenegd o anrzocorte frziologicd 4.2. Investiga{ii o pupila inegald mdrime mare, anoffnald a pupilei: leziune -> a parasimpaticului examinarea motilitdlii oculare
->
normali
-> ->
exalninare la lampa cu fantd pentru vizualizarea eventualei rupfuri a sfincterului irian da - miozl, traumaticd -> instila{ii de pilocarptnd A,5o/o -> 10- 15 minute pupila inegald mdrime mici anonnald a pupilei: leziune
-> frrdintdrzierea dilataliei: anrzocorie ) cu intdrzierea -> instilatii de cocaind I0% dilatatiei -> -> dllatalie pupilard norm ald: antzocor'e
a simpaticului
->
->d'latalte tr % hidroxiamfetamind
a o o o
o o o
dilataliei : leziune po stganglionard 4.3. Examinare normal, diametrul este de 2-4 mm (mai mare la tineri gi la vArstnici) se face la lumina naturald diferenltercaintre pupila mare gi pupila dtlatatd diferenfierea intre pupila anonnald qi pupila leneqd inegalitatea pupilard poate fi semn in leziuni simpatice sau parasimpatice reflexul fotomotor direct prezenla ptozei gi tulburdrilor motilitdlii oculare dacd irisul este normal qi nu existd parchzia nervului oculomotor comun, se instrleazd pilocarptnd,0,5o/o: pupila cu reflexe leneqe se strAnge dup6 10- 15 minute
r26
. Investigatii
1.1. Anamneza dacd" are diplopie monoculard? scddere a acuttd\ii vizuale 1.2. Examinare determinarea A.V. la distan!1 qi la aproape examinarea la biomicroscop, cu pupila dilatatd ecografia B-scan se indicd cAnd existd opacitdli dense ale cristalinului pentru a se exclude eventualele leziuni de pol posterior oftalmoscopie
o o
3.
a o o
Steinert,
thttozd,,
r27
de
o Tipuri:
-sindrom pseudoexfoliativ: aparc
populafia vArstnic6,
la
capsulei anterioare, reJelei trabeculare -exfolieri reale: sunt forma tare ce prezrntd, torsiondri ale lamelelor capsulei anterioare gi in partea centrald -pigmentarea capsulei anterioare: in irite cu sinechii posterioare, inelul lui Vossius, indusd de clorpromazrnd,, maladia Wilson
t29
Fig. 125. Depozite la nivelul capsulei anterioare dupd utilizarea tndelungatd de clorpromazind
6.
Etiologie:
-cataracta senild -heterocromia Fuchs -miopia degenerativd, -di strofi a retini and pigmentard
. Caracteristici:
-firzattr policromatice la nivelul capsulei posterioare, stadiile incipiente gi ulterior opacitdti subcapsulare stadiile avansate
7.
apare cAnd
1n
ul.
perturbd
metabolismul cristalinului
o Etiologie:
-uveite
Fig 126
afecf
iuni
de
generative
-mlop1e
o Caracteristici:
-unilateruld,
-opacitdfile debuteazd
131
in
regiunea
subcapsulard
-aspect spongios al opacitdlilor -tensiune oculard scdzutd de reguld existd rubeo zd tnand
ux&EREe ersm&{x'tiesee
sar.l
luxafii reale
Fig. 127. Cristalin luxat tn vitros - aspect ecograJic -examindri complete pentru homocistinurie, sindrom
Marfan, sindrom Marchesani
132
posterioare,
a a
tromboza de VCR, vasculite) traumatisme intraoperatorii in chirurgia dezlipirii de retind ne ovas culanza[i e c oroidi ani tumori coroidiene boli de sAnge
3.s
o
in
dezhprea regmatogend
o pacientul afirmd cd ii apffi spoturi negre in aria pupilard care ii diminud vederea, oftalmoscopia efectuAndu-se cu dificultate o Cauze:
-retinop atta di ab etic d -dezhpire. de retind -obstruc.ia VCR -dezlipire posterioard de vitros
r33
o Investigafii:
-anamneza
-biomicroscopia,
ne
o
in
special pentru
elimina
-oftalmo scopie indirectd dup 6 mrdrrazd maximd -misurarea T.O. -ecografie B-scan
-dezlipire de
-vitriti
oftalmoscopia
indirectd)
(hemor agra lip seqte)
5.
o pot
posterioare) qi aglomerate (in pars planita gi sarcotdozd) o hralsza asteroidd: de reguld este unilatercld, existd opacitdli albe, aderente de strucfura vitrosului gi nu este gravd ca prognostic o sinchizis scintilans: de reguld este biiateral, existd numeroase cristale angulare in partea inferioard a vitrosului, nu sunt atagate de structura vitrosului qi vitrosul este fluid
6.
o este frecventd
O
la
vitrosul se detaqeazd de membrana limitantd internd a retinei se evidenltazd, prin oftalmoscopie indirectd, biomicroscopie cu lentila 90D Volk, ecografie B-scan
134
L. Investieatii
1.L. Tonometria
o metoda dtgrtald de misurare a tonusului ocular este o metodd imprecisd gi relativi, care se practtcd atunci cAnd condiliile locale nu permit aplicarea tonometrului pe cornee (conjunctivite, leziuni corneene, pl6gi corneene, herpes factal sau palpebral, blefarospasm, fuse constantd gi
necontrolabild). o tonometria cu Schi6tz (indentafie)
{F}
t'
o tonometria Maklakoff
1.4. Tonografia
diminuarea presiunii tonometrice cu eliminare de lichid endoocular intr-o unitate de timp, sub efectul unei presiuni constante 1.5. Gonioscopia: contribuie la stabilirea diagnosticului pozitiv, diagnosticului diferenlial, al unor tipuri de glaucom, in clasificarea bolii, la evaluarea eficienlei terapeuticii aplicate. Gonioscopia este o metodd indispensabild in studiul patogenezer glaucomului congenrtal, clarificSrii etiologiei glaucomului secundar, indicafiei actului chirurgical. Tehnica elaboratd de Goldmann permite studiul unghiului camerular in secfiune optic6, prin folosirea efectului prismatic al unei sticle de contact, in care este introdusd o oglindd cu reflexie totald. 1.6. Examenul cflmpului vizual metode cinetice -metoda prin compar alte -perimetria Goldmann metode statice -p erirnetria sta ttcd me di and -perimetria staticd circulard -p erimetria static 6 comp uterizatd,
1.7. Teste de provocare probe cu acfiune generalfl -proba la cofeind -proba vasopresoare la rece (cold pressor test) -proba de compresiune a jugularelor probe cu acfiune localfl -proba la obscuritate
t37
-proba la iluminarea ochiului -proba la hornatropind -proba lecturii -proba la priscoi -proba la corticosteroizi probe cu ac{iune combinatfl -proba ingestiei de apd
probe terapeutice
-proba terapeutic6 la pilocarpind -proba la adrenalind -proba la compresiunea globului ocular
2.
2.I. Definifie - este o neuropatie multifactoriald, la care cregterea tensiunii oculare peste 2l mm Hg,
reprezintd un risc major.
o o
o
O O
2.2. Car acteristici clinice asimptomaticd in primele stadii poate fi depistat int0mplStor la un control pentru prescriere de ochelari pentru prezbiopie T.O. peste 2I mm}lg diferenld de T.O. de peste 5 mm Hg intre cei doi ochi unghi irido-corneean deschis trdsdtun caracteristice ale papilei: -alungirea verticald a discului -hemoragr in formd de aqchie posterior de disc -deplas area vaselor nazal -paloarea discului accentuati -atrofie peripaptlard
138
-pulsafia A.C.R.
-straful fibrelor nervoase retiniene poate prezenta deficite glaucomatoase, inainte ca acestea sd arbd un
echivalent evident in morfologia papilei teste de provocare sugestive - ingestia de lichide coroborat cu examinarca clinicd poate suspiciona un glaucom
o o
modificdn
ale
A.V.
afectarea cdmpului vtntal: scotom Seidel, scotom Bjemrm, scotom arcuat sau treapta nazald Roenne
Fig. 131. Modilicdrile cdmpului vizual tn glaucomul primar cu unghi deschis: 7. evidenlierea spotului orb; 2. scotom Seidel; 3. scotom Bjeruum; 4. scotom Bjewum $i treaptd nszald Roennel
5. treaptd vazald Si scotom Bjerrum; 6. stadiul
Jinal
2.3. Diagnostic diferenfial o hipertensiune oculard -asimptomatici, cu valori ale T.O. peste 2I mmHg -nerv optic aparent normal -C.V. normal
139
cupa discului optic fiziologtcd, -ldrgirea diametrului cup6-disc, dar nonprogresivd -frrd cregterea T.O. -frrd deteriorarea C.V.
glaucom secundar
ctlza
g I auc
-recidiv antd, -unghi irido-corneean deschis -aparc de reguld unilaterul -T.O. este in jur de 40-60 mm Hg -congestie conjunctivald minimi o atrofia opticd -paloarea discului nu este propor,tionall cu raportul cupd-disc -T.O. normald -C.V. afectat o glaucomul cu tensiune normald o anomalii congenitale ale nervului optic, in miopia forte, in colobomul neryului optic
3.
140
4. Glaucomul
o
o o
c
s
acut (congestiv)
eameta anterioari qtearsd c inchiderea unghiului este totdeauna prezentd o pupila in midri azd ovalard, o T.O. foarte crescutd (chiar gi digital)
o
5. Glaucomul
o
secun
o
O
o o
5.1. Blocaj pretrabecular inflamator neovascular endotelial (sindroame irido-corneene) 5.2. Blocaj trabecular pigmenli macrofage ?n glaucomul facolitic
I4I
o o o
proteine in iridociclite acute administrare de steroizi viscoelastice intumescenfa relelei trabeculare celule neoplazice 5.3. Blocaj posttrabecular tumori retrobulbare
fistu16 de sinus cavernos
sindrom Sturge-Weber
6.
6.1. Cauze anterioare o contrac\ia particulelor inflamatorii o contracfia membranelor fibrovasculare o contraclia membranei endoteliale 6.2. Cauze posterioare o intumescenfa cristalinului o afakia simpl6 sau cu hernie de vitros o subluxa,tia de cristalin o secluzia pupilard o tumori intraoculare o atrofia esentiali de iris
7.
Criza
glaucomatocicliticfl (sindromul
Posner-
. .
o recidivantd
unghi irido-corneean deschis de reguld este unilaterald
o o
a o o
o o
T.O. este intre 40-60 mmHg congestie conjunctivald superfi cial6 7 .2. Diagnostic diferen{ial glaucom uveitic de alte cauze glaucom acut glaucom neovascular glaucom pigmentar glaucom facolitic
8.
o
o o o o
o
O
edem corneean umoare apoasi cu Tyndall + T.O. crescutd tipic pentru cataracta hiperm aturd, unghi irido-corneean deschis frrd, sinechii periferice anterioare
chirurgicald
pentru cataractd, aphcalii Laser) o precipitate (,,seu de oaie") pe endoteliul corneean o umoare apoasd tulbure o sinechii o congestie conjunctivald
0.
o retinop atia diabeticd prolife rutivd, o maladia Eales o tromboza VCR o obstrucfia ACR o dezlipirea de retind . tumord intraoculari 10.2. Caracteristici o neovase iriene o neovase in refeaua trabeculard o T.O. foarte crescutd o inilial unghiul irido-corneean este deschis, ulterior
inchide datoritd membranelor fibro -vasculare o hiperemie conjunctival6
se
r44
. .
aspect normsl
o o
anamneza determinarea A.V. oftalmoscopia directd sau indirectd biomicroscopia cu lentila Goldmann, Hruby sau Volk
o angiofluorografia
Fig.
13
o ecografia
o o
o
.e
d
Fig.136. ERG
146
O EOG
Fig.137. EOG
o PEV
Fi9.138. PEV
1. Hiperemia
1.1. Cauze
VCR,
glaucom,
2. Anemia
o
se intAlnegte
3.
Edem
in regiunea
t47
4. Hemoragii intraretiniene
4.1. Hemoragii in flacflrfl, in: o tromboza VCR o retinop atiahipertensivd . retinop atia diabeticS background o periflebita retiniand o edem papilar o neurop atia i schemic d ante noard o sunt rogii, multiple, locahzate in jurul discului papilar, la marginea discului papilar sau in poluln posterior 4.2. Hemoragii punctiforme, in: o retinop atia diabeticd background O retinop atia di ab eti c 6 preproliferativd o tromboza VCR
li membrana
apar brusc, in zona centrald a retinei, avind tendinfd la expansiune gi apoi la resorblie spontan
afecteazdfotoreceptorii qi epiteliul pigmentar ale retinei o zonele hemoragice alterneazd cu zonele clare Cauze o neovas cularizatie coroidiani o maladia Coats O traumatisme
6. Hemoragii subretiniene
7. Anomalii
o
ale vaselor sanguine retiniene sunt intdlnite tortuozitAqi sau vancozitdli: arteriale (in HTA) sau venoase (in retinopatia diabeticd)
149
8.
Anastomaze
o ramurd a ACR cu
artera cilioreiniand sau anastomoze venoase in angiomatoze sau anastomoze retinocoroidiene in toxopla smozd
9. Anevrisme
de reguld intereseazd captlarele, dar qi arteriolele qi venulele
o o
O
o
O
Cauze retinop atta diabeticd retinop atia hip ertensivd maladia Eales tromboza VCR maladia Coats
150
10.
Exsudate dure
151
11. Stea
macularf,
a o
12.Exsudate moi
o o o o
Cauze retinop atta diabeticd retinop atta hipertensivd tromboza VCR anemie severd
13. Otrstructia
tr3.1. Caracteristici o sciderea bruscd a vederii, chiar pAnd la perceplia luminii o de reguld este unilateruId,
o nonperfuzie la angiofluorografte
Fig 145-b
Fig.145. AFG tn
13.2.Investigafii
o o o a
eritrocite
EKG
13.3. Diagnostic diferenfial corespunda regiunit afectate, albirea retinei corespunde zoner ischemiceembol prezentin 2-3o/o din cazuri) dacd artera cilio-retiniand nu este afectatd,. vederea cenffali este p6stratS ocluzia arterei oftalmice (retina este alb-ldptoasd, macula nu este roqie-ciregie la AFG: circulatiaretino-coroidianS este afectatd,
14.
o poate interesa vena centrald sau un ram venos . cAnd este afectat un ram venos, semnele retiniene se Itmtteazd, la zona afectatd 14.2. Oftalmoscopic o in stadiul inilial existd dilatatii venoase qi hemoragii difuze
o in stadiile avansate, venele devin tortuoase, hemoragiile se extind la periferie sau in jurul papilei, existb edem retinian, stea maculari 14.3.Investigafii o examen clinic general o oftalmoscopie o determinarea T.O. o biomicroscopie gi gonioscopie o AFG o mdsurarea tensiunii artenale
o examene de laborator:
-proteine serice -numir eritrocite -VSH -lipide totale
o edem papilar
afecliune bilat er ald, -edem mare al papilei -hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papilar, frrd intere sarea peri feriei retiniene retinop atte diabeticd -bilateral6 -de regull afecteazd polul posterior -hemoragii punctifonne -exsudate dure -de reguld microanevrisme retinopatie hipertensivd -de reguld bilat erald, simetricd -hemoragiile sunt deseori superficiale
155
l5.Retinite
o periflebite
- Cauze:
-maladia Eales
-dermatomtozita
-lrrpus eritematos diseminat - granul omatoza We g ener
cu
HTA
7.
Grad 2 - modificdri ale reflexului arteriolar (crescut) o Grad 3 artere in fir de cupru o Grad 4 artere in fir de argint
Fig. 1 4 8. Retinopatie hipertensivd .2. Oftalmoscopie o calibrul arterelor retiniene diminud modific drt ale incruciqdrilor arterio-venoase o hemoragii
17
r57
o o o
exsudate dure sau moi edem papilar in HTA malignd mo di fi c dri angi o fl uoro grafi c e
- aspect AFG
edem papilar
-afecfiune bilateruld, -edem mare al papilei -hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papllar, frrd interesarea periferiei retiniene retinopatie diabeticd -bilateral6 -de reguli afecteazd polul posterior -hemor agli puncti fonne -exsudate dure -de reguld microanevrisme
1
8.
Fig.
15
-mlcroanerrnsme capilare: unice sau multiple sau in ciorchine, de culoare rogu aprins, sifuate de reguld in polul posterior, temporal de fovee, rareori afecteazd A.V., vizibile la AFG -exsudate: tn formd de ciorchine (retinopatie circinatd)
cu
-hemoragii in flacdrd -microanevrisme Retinopatie diabeticd proliferativd -neovascularizatie frrd o anumitd localizarc -neovascularizatie cu localizarc Maculopatie diabetic6 -este de tip proliferativ, cu focare exsudative difuze, focare ischemice sau forme mixte
159
o
a
18.2. Diagnostic diferential retinopati e hipertensivd tromboza vcR asociatd cu retinop atie diabeticd
AFG
160
9.
o hemeralopie
o pigmentafie caracteristicd (,,osteoblaqti") inilial in zona ecuatoriald, care ulterior se extinde gi spre celelalte regiuni o paloarea discului o A.V. scdzutd foarte mult (vedere prin ,,ochean" sau ,,!eavd
de pugcd")
artere spastice
extinde centripet gi centrifug ERG: componenta scotopicd este diminuatd sau absentd
Fig.
1 5 3.
. . .
A.V.
o oftatrmoscopie: culoarea
cenuqie
contrast ctt absenta reflexului foveolar qi edem macular biomicroscopia cu lentitra H{oby sau Volk
21.
o aparc?ttttt 10-20 de ani
zl.L Caracteristici
(Stargardt)
o vederea centrald este scdztrtd, o este o afecfiune bilaterald o macula are aspect ovoid, pigmentatd in jur
163
- stsdiu ftnal
(DMLV)
22.
22.L Caracteristici
o este o degenerescenfd neexsudativd o afectea zd v ederea centrald o este bilateralS o atrofia epiteliului pigmentar (aspect geografic)
o pigmentare maculard avansatd in faza fina16 22.2.Investigafii o testul Amsler o biomicroscopie cu lentila +60D sau +90D o AFG 22.3 . Diagnostic diferenfial o retinop atia seroasd centrald
o drusen macular
o miopia forte cu leziuni de coroido zd, mtopicd, maculard, o maculopatia infl amatorie
1. Nevrita opticfl
1.1. Cauze . scleroza multipld o infeclii virale, in special cele din perioada copildrilei o diabet zaharut
o boli autoimune
O TBC
o sarcoidoza o infecfii de vecindtate (meninge, orbitl, sinusuri) o infecfii intraoculare o anemia o avitaminoza o intoxic alra alcoolo -tabacrcd, 1.2. Car tcteristici clinice o A.V. se amelioreazd dupd cdteva zlIe de la debut, de reguld
dupd o sdptdmdnd de la debut
sau paracecal
16s
1.3. Investigafii o Anarnneza -vArsta pacientului -dacd, A.V. a scdzut treptat sau brusc -dacd are dureri la migcSrile globului ocular o Examindri -examen oftalmologic -reflexele pupilare -examenul simfului cromatic -o ftalmo scopie cu pupila dilatatd, -examenul C.V., de preferinld perimetria automatizatd -AFG pentru depistarea unui eventual edem al discului
papilar
-determinarea tensiunii oculare -mdsur at ea tensiunii arteriale -examene de laborator
.RMN
discul optic este hiperemic, edematos, cu contur gters o edemul discului papilar poate deplgi 2D o vene retiniene tortuoase o hemoragii gi exsudate peripapilare
2. Papilita
t66
Fi9.158. Papilitd
- uspect AFG
.
o o o o o
3.1. Caracteristici clinice de reguld este unilaterald, absenJa reflexului fotomotor direct este semn patognomonic scdderea vederii culorilor este semn c6 acuitatea vizuald se va diminua scotom central sau centrocecal dureri la miqcdrile globului ocular semnele oftalmosopice ne aratd cd leziunea este proximal de lamina cribrosa
167
-pacientul
nu
prezintd, dureri
Ia migcdrile
globilor
la migcdrile globilor
ac
drd"
exsudate cotton-wool Neurop atie toxicd sau metabolicd -sc6derea A.V. este progresivi
-consum
clorochind
4. Edemul papilar
. .
o papilita
neuroretinita
168
planita
o diabet zaharat
4.3. Caracteristici clinice o Edem papilar la debut d -hiperemie medie inferior sau superior -alungirea discului papilar -contur gters, inilial nazal, apoi inferior gi superior . Edem papilar stablhzat -edem al intregului disc -contururile papilei gterse -vene sinuoase, tortuoase -hemoragii in,,flacdtd' -edem macular -circumferinla peripap tlard, este incre{iti (semn Paton) o Edem papilar cronic -alungirea discului este mai micd -accentu area palorii discului -arteriolele strAmto rate -vase in ,,baionet6" in apropierea discului -in final disc plat, palid 4.4. Investilafii
automat izat
- uspect AFG
RMN
Punclie lombard
nterioarf, 5.L. Caracteristici clinice o de tip arterial -bilaterald in 75% din cazun -scdderea accentuatl a A.V. -hemoragii peripapilare in,,flac drd"
-paloarea discului papilar dupd 7 -I0 zlle de la debut
5.
2luni
-HTA
-diabet zaharut
-boli de eolagen
-hipercolesterolemie
170
-anemie
-fum6tori
o minimi sau moderatd o decolorare paprlard tn sector o fine hemoragii peripapilare o afectarea fibrelor nervoase se detecteazd prin examinarea
cdmpului vizual
o ereditare
A.V.
o pupile dilatate gi fixe o paloare a discului papilar o margini nete ale discului papilar
8.
8.L. Cauze c gliom de nerv optic o meningiom al aripii mici a sfenoidului o pseudotumori orbitare in cadrul oftalmopatiei distiroidiene o leziuni compresive intracraniene la nivelul nervului optic,Ia nivelul chiasmei optice, tumori pituitare, craniofaringiom, anevrism de afterd carotidd internd 8.2. Cwacteristici clinice . scdderea A.V. este progresivd . edem papilar o afectarea cdmpului vtzual -,in leziunile proximale: hemianopsie omonimd,
heteronimd sau
in cadra
-in leziunt
bitemporuld
la
173
diabet zaharut 1.2. Postnatalil c metoda prin care a ndscut o scorul Apgar o anoxie sau hipoxie la nagtere o durata sarcinii 1.3. Debutul strabismului o vdrsta la care a debutat o dacd devierea a fost graduali, intermitentd sau brusci o dacd este unilateral, bilateral, intermitent sau constant o de ce afecliuni a suferit o dacd a suferit vreun traumatism o dacd a urmat weun tratament pentru alte boli o dacd a urmat tratament optic, ocluzor, ortoptic, operator
2.
Examinarea staticii oculare Pozi1ria globilor oculari sau statica oculard este influenlatd de factori anatomici, de tonusul mugchilor oculomotori, de fixafie gi de fuziune. Evidenlierea factorului care este predominant in determrnatea staticii oculare are un rol important in stabilirea
etiopatogeniei strabismului gi a conduitei terapeutice corecte.
175
Pozilia anatomicfl o este determinatd de conformalia orbitei, a muchilor oculomotori qi a ligamentelor. Aceastd pozitrie apare in
anestezia profundd sau dupd deces.
2.1.
2.2.
Pozi[ia de repaus
o este determtnatd de tonusul muqchilor oculomotori o sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann aSezate in fala
ochilor care impiedicd fixalia o dacd este prezent un strabism in timpul fixaliei, acesta va dispare in spatele ecranelor translucide, cu alte cuvinte deviaJia este provoc atd de fixafie, iar dacd ochiul rdmAne tn
in
176
oculomotorii sau determind direcfia torticolisului c0nd existl un nistagmus cu blocaj in pozi[re laterald in situalia unei acuitdli vtntale egale Ia ambii ochi se va efectua ocluzia unilaterald intermitentd gi, dacd ochiul acoperit preia ftxa[ra dup6 ce este descoperit, el este ochiul dominant in cazul acuitdlii vtnrale egale Ia ambii ochi se practicd o cluzia uni I ate ruId inte rmitentZ in strabismul alternant, degi fixafia este alternativi la un ochi gi la congener, repet0nd de mai multe ori manevra de acoperire gi descoperire a unui ochi, constatdm cd. unul din ei reia mai rapid ftxalia, adicd ochiul este dominant in heteroforii nu are importanld stabilirea ochiului dominant
staticii oculare 3.1. Examenul in luminfl difuzfl aratd, cdte dou6 triunghiuri sclerale egale, intern gi extern, delimitate de limbul sclero-corneean, pleoape gi cantus in strabismul binocular aceste triunghiuri pot fi egale doud cdte dou6 (cele interne sunt de mdrime difentd fa[d de cele externe), tar in strabismul monocular triunghiurile sunt inegale, adtcd triunghiul intern este mai mare in strabismul divergent gi este mai mic in strabismul convergent. 3.2. Testul gflurii se invitd pacrentul si priveascd un indicator la aproape gi la distanfd printr-un carton de 20110 cm care are un orificiu in centru. Prin acest orificiu central pacientul privegte o surs6 de lumind timp in care va inchide alternativ fiecare ochi. Astfel vom observa care este ochiul care frxeazd, lumina
3. Teste de examinare a
redresare
acesfuia
confirmd prezenfa unei heteroforii (strabism latent). ulterior se repetd cele doud etape la ochiul congener. devialia ochiului neacoperit evidenliazd o tropie, devialia ochiului care se descoperd evidenlrazd o forie , tar dacd nici ochiul neacoperit, nici ochiul cate se descoperd nu devtazd gi nu se rcdreseazd pentru a prelua fixalia vorbim de ortotropie sau ortoforie.
r78
si
examenul vederii
4.1. 4.2.
(Krimsky) o este util in ambliopiile profunde, mdsoard devia[ia strabicS: se Iumrneazd ambii ochi cu oftalmoscopul, lar in fala ochiului deviat se a$eazd prisme cu vdrful intern in esotropii gi vArful extern in exotropii, de valoare crescdndd p?nd cAnd reflexul sursei de lumind revine in centrul pupilei o valoarea prismei utilizate m6s oard unghiul de deviafie. 4.3. Examenul deviafiei strabice cu sinoptoforul o se frxeazd capul in mentonierd, se regleazd distanfa
oglinzilor conform distanlei interpupilare, dup6 care se aleg doud mire pentru vederea simultand (leul gi cugca) pundnd mira cu leul in braful drept al sinoptoforului care este imobilizatla 0 o se stabilegte pozifia reflexului corneean la ochiul drept qi, prin deplasarea brafului stdng aI sinoptoforului se aduce
179
o pe arcul gradat al sinoptoforului se citegte in grade sau dioptrii prismatice, pozi[ta brafului sting care indicd mirimea deviajiei, apoi se repetd testarea imobrhzdnd la 0
braful stdng al sinoptoforului gi manevrdnd braful drept. cu ajutorul sinoptoforului se determini qi cele tret grade ale vederii binoculare: perceplia simultand (pacientul trebuie sd introduci leul in cugcd, caz in care vederea binoculard, este de gradul I, iar in ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse), fuziunea sau gradul II (se rfilhzeazd figuri care diferd prin detalii: iepurag frrd flori gi iepurag cu coad6, iar dacd fuziunea existd cele doud imagini se vor suprapune, adicd imaginea finald va fi iepurag cu flori gi coada) qi stereopsisul sau gradul III (se utrhzeazd imagini realizate prin suprapunerea a doui imagini: un cerc mare gi unul mic desenate in planuri diferite). 4.4. Crucea Maddox mdsoard devialia strabicd: pacientul std agez at Ia 1 metru sau la 5 metri distanfd in fala crucii gi fixeazdbecul din mijlocul crucii, avAnd pe ochiul director o sticld roqie intunecatd examinatorul std aqezat cu spatele la cruce, sub bec Ai indicd cifrele mici de pe baru onzontald a crucii ochii se vor deplasa latercl, rar reflexul luminos se va deplasa spre mijlocul corneei ochiului deviat cifra mici in dreptul cdrera se centreazd reflexul luminos indicd valoarea strabismului in grade. 4.5. Examenul cu bagheta Maddox mdsoard devia{ia strabicd gi se bazeazd pe principiul diplopiei
180
o pacientul este plasat in camera obs cutd, i se aSeazd, bagheta orizontatr in fa[a ochiului drept, la 5 metri de centrul luminos
al crucii Maddox pe cate o fixeazd, cu ochiul stAng
dioptrii o in esoforir raza este in dreapta, astfel cd diplopia este homonrmd, iar in exoforir raza este in stAnga, iar diplopia
este incrucigatd
cruce cu brafe orizontale albe (cu cifre albe) gi cele verticale rogii (cu cifre rogii) , rar inferior existd doud sbgefi (una albd ce este verticald gi una rogie ce este ortzontald) eare indicd puncful 0 de aceeagi culoare
gi
sdgelile, ochiul stdng vede crucea gi cifrele gi el va trebui s6 p,laseze sdgefile inpozifia 0 o i.acd sdgeata albd va deplasatd la stAnga vorbim de eroforie, tar dacd va deplasatd Ia dreapta vorbim de e so tbne. 1.7 Testul cu sticlfl rogie o iSte util in examenul vederii binoculare, evidenfiind diplopia s: stabilirea mu$chiului responsabil de strabism paralitic Ai
fi fi
:r iiplopie
:3rienrul tine o sticld rogie in fala ochiului drept, privind cu ochi o lumAnare finutd de examinator La 5 metri
-:ii
homonimd sau descrucigati ce aparc in strabismul convergent paralitic, carlza fiind parulizia unui abductot, tat cind este vdnrtd la st0nga, diplopia este heteronimd sau
incrucigatd ce apare in strabismul divergent paralitic, cavza fiind parcltzia unui adductor) apoi lum0narea va fi migcatdin cele opt direcfii ale privirii, timp in care pacientul va prectza in ce direclie se mdregte distanfa dintre lumAndri, distan{a fiind maximi in direcfia c0mpului de acfiune a mu$chiului parulizat. 4.8. Testul Worth cu patru puncte este util in examenul vederii binoculare se arati pacientului prin ochelari colorafi (cu lentild verde la ochiul stAng gi lentild rogie la ochiul drept) patru plaje luminoase (doud laterale verzi, una superioard rogie gi una inferioard albd) care vor fi vdntte ca atare in cantl vederii binoculare, in numdr mai mare in diplopie gi in numdr mai mic in neutrahzarca unui ochi
o o
patologic, rdspunsul pacientului poate fi: patru desene (fuziune normalS), trei puncte verzi (supresia ochiului drept), doud puncte rogii (vede doar ochiul drept, cel stdng fiind neutraltzat), cinci puncte dintre care doud roqii gi trei verui orientate diferit (cele rogii orientate Ia stAnga in diplopii heteronime sau la dreapta in diplopii homonime)
sau alternarea desenelor verzi cu cele rogii (supresie alternd).
o o
Examinarea miscflrilor oculare 5.1. Versiile sunt migcdrie concomitente a ochilor in aceeaqi direclie un indicator care se va migca in cele noud pozilti ale privirii va fi urmdrit de ochii pacientului gtiut fiind faptul cd migcdrile de cobor6re gi de ridicare sunt efectuate cu ajutorul
5.
t82
mu$chilor drepli verticali, iar migcdrile oblice sunt efectuate cu ajutorul mugchilor oblici gi verticali
5.2. Duc{iile
in cele opt direcfii ale privirii pornind din pozilra primari in poziliile secundare, adicd
sunt migcdrile fiecdrui ochi
adducfie, abduc{ie, sursumducfie (in sus), deorsumduclie (in jos) gi in pozigllle ter,tiare oblice, adrcd in sus gi inafard, in jos gi inafard, in sus gi induntru, in jos gi induntru pentru a diferenlia o parahzie oculomotorie de o restricfie musculard se efecfireazd, proba ducliilor pasive: dupi o prealabild anestezie se prinde conjunctiva bulbard la limb cu o pensd, tracfionAnd globul ocular in direcfia in care este limitatd miqcarea $i se unndregte dacd migcarea este liberd (caz in care cauza este o parezd sau paruItzie musculard) sau dacd existd un obstacol care se opune tracliunii ochiului apoi se urndregte afectarea funcfiei mugchiului prin proba ducfiilor active: se imobilizeazd globul ocular cu pensa in pozi[re primar6, timp in care pacientul va privi in direcfiile cu migcare limitatd dacd examinatorul va percepe o migcare de deplasare a pensei inseamnd, cd existd o fo46 musculard rest antd, adicd existi o parczd, dar dacd nu va percepe o miqcare este vorba de o abolire totald a funcfiei, adicd existd o paralizie.
Vergenfele miqcarea de convergenld se aprecrazd prin mdsurarea punctului de convergen(d prin doud metode
183
5.3.
o metoda subiectivd constd in apropierea lentd a unui indicator de ochii pacientului, timp in care examinatorul urmiregte convergenfa ochilor, rat pacienful trebuie sd rclateze
(revenire
din
dinduntru inafari); hiperforie (revenire de sus in jos); hipoforie (revenire de jos in sus).
strabism concomitent:
I ortoforie; II,
184
pentru
studia deviafia, tar ocluzia unilaterald intermitentd precrzeaz1 ochiul director, pentru cd, acoperind gi descoperind ochiul deviat, ambii ochi devin imobili, in timp ce acoperind gi descoperind
ochiul director, ambii ochi fac o migcare in sens invers. *in strabismele paralitice se practicd, ocluzta alternd in pozi]ira primarS qi in cAmpul de acfiune aI fiecdrui mugchi. Dacd ochiul sdndtos frxeazd, deviafia este minirnd sau abs entd. Dacd ftxeazd, ochiul cu paraltzie, devialia este importantd in pozigia primard a privirii gi se accentueazd, dacd examenul se face punAnd ochiul sd ftxeze in direclia de acliune a mu$chiului parahzat.
185
lt6! :! ^:;]r-:-:.::J
.:_.:.
CUPRINS
PREF4T4.............o.......o..ooo...........................oo.or.o..........4 )
Capitolul
f.
Diagnosticul diferenfial
al
semnelor
$i
Capitolul II. Orbitao........o.o.o.o..oo.....o.o.ooo.o.oo.o........27 - 35 Capitolul III. Maladiile pleoapelof....o..oo.....o...o ....37 - 57 Capitolul IV. Afec{iunile aparatului lacrimal... Capitolul V. Afecfiunile conjunctivei....
o
o. o o.
.59 - 67
- 84 Capitolul VI. Afec{iunile corneei...... o. o. o......o.o.oo....85 - 95 Capitotul VII. Afecfiunile sclergio.. o.. o......o..o.r.. ......97 - 102
o.. o..
o.........69
oo
r...........
....ooo......1
03 - 122
- 126
132
Capitolul X. Patologia cristalinului..... Capitolul XI. Afecfiunile vitrosului. Capitolul XII. Glaucomul.
o.
oooo
oo
o. o o....o..oo
ooo
.127
.o....
.,........13 3
- I34
144
o. o o.
.. o o....o.o.o..........13 5
o,. o. o...ooo.o...
..145
164
Capitolul XIV. Afec(iunile cflilor optice.....oo.o.....165 Capitolul XV. Afecfiuni ale motilitflfii ocularrg. BIBLIOGRAFTE.
.
..
..
o. . . o . o..
.. ..
o.
ooo
. o o. . . . . o.
o...o......197
189