สิ่งที่ไมควรมองขาม....

ความปลอดภัย
The factor that is most
responsible for
incompatibilities is pH
Drug compatibility varies
depending upon drug
concentration of the final
product in a select vehicle
´ เพื่อใหทราบถึงประเภทตาง ๆ ของ ความเขากันไมไดของ
ยา-ยา, ยา-สารละลาย
´ เพื่อใหทราบถึงปจจัยตาง ๆ ทีส
่ งผลกระทบตอความเขากัน
ไดของยา-ยา, ยา-สารละลาย
´ ขอควรระวังเวลาเตรียมยาผสม
´ Precribing error
´ Trancribing error
´ Dispensing error
´ Administration error
« Right patient
« Right drug
« Right dose
« Right time
« Right route
« Right technique
Right dose
ชนิดที่พบ:
•การใหยาผิดขนาด
•ผิดความแรง
•ผิดความเขมขน
•การเจือจางผิด
•การใหยาซ้ํา
•การใหยาที่แพทยสั่งหยุด
•การตอยาโดยที่แพทยไมไดสั่ง
•การลืมใหยา
•คํานวณขนาดผิด
ชนิดที่พบ:
•การผสมยาเขาดัวยกันโดยไมเหมาะสม
•การใหยาที่เขากันไมได
•การบริหารยาดวยเทคนิคที่ไมเหมาะสมสงผลใหเกิด
เหตุการณไมพึงประสงค
•การเดินยาเร็วเกินจาก IV push
•บดยาที่หามบด
Type and clinical importance of errors in preparation and administration of
intravenous drugs. Values are numbers (percentages) of errors in 430 observations
Type of error* Importance of error

Minor Moderate Severe Total

Preparation errors:
Errors in solvent/diluent 20 (5) 16 (4) 0 36 (8)
Wrong dose 0 11 (3) 1 (0.2) 12 (3)
Omission 0 12 (3) 0 12 (3)
Other 0 0 2 (0.5) 2 (0.5)
Administration errors:
Fast bolus dose (peripheral line) 64 (15) 63 (15) 0 127 (30)
Fast bolus dose (central line) 14 (3) 22 (5) 0 36 (8)
Incompatibilities 1 (0.2) 11 (3) 0 12 (3)
Other 3 (7) 9 (2) 0 12 (3)

*No errors were observed in the categories of preparing the wrong drug, using an
unauthorised drug, or administration to the wrong patient.

doi:10.1136/bmj.326.7391.684
BMJ 2003;326;684-
´ ผูปวยมาพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลดวย
อาการบาดเจ็บที่ศรี ษะ ภายหลังผาตัดสมอง
อาการไมดีขึ้นศัลยแพทยปรึกษาอายุรแพทย
เนื่องจากสงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
ตรวจอิเลคโตรไลท พบเลือดเปนกรด แพทย
จึงสั่งให sodium bicarbonate drip in
24 hr (one day) ในขณะเดียวกันผูปวย
ไดรับ ciprofloxacin 400 mg IV drip
q 12 hr เปน order continue รวมดวย
´ เชาวันหนึ่งพยาบาลโทรมาหาเภสัช
กรเวรดึกแจงวายา
Ciprofloxacin มีตะกอนขุนขาว
ทานคิดวาเกิดอะไรขึ้นกับกรณีศึกษา
รายนี้
Ciprofloxacin เตรียมในรูป
สารละลาย 2mg/mL มี lactic acid
เปนตัวชวยละลายและปรับ pH
ดวย Hydrochloric acid (pH 3.3-
3.9)
– เขากันได กับสารละลาย D5W, D5S,
D5N/2
– เขากันไมไดกับ
• Sodium bicarbonate (ตกตะกอนทันที)
• Aminophylline (ตกตะกอนภายใน 4
ชั่วโมง)
• Furosemide (ตกตะกอนทันที)
• Heparin (ตกตะกอนทันที)
• Phenytoin sodium (ตกตะกอนทันที)
Trissel Handbook on Injectable Drugs, 13 th edition
เมื่อสารละลายที่เปนกรด
(Ciprofloxacin) เจอกับ สารละลายที่
เปนดาง (sodium bicarbonate,
Heparin, Aminophylline etc.) จะเกิด
การตกตะกอน ขึ้นได
´ เมื่อเภสัชกรเขาไปรวมทบทวนและสอบถามกับพยาบาลผูบริหารยา
เพิ่มเติมพบวา ผูปวยรายนี้ หาเสนไมได จึงตองใหยาหยดทางหลอดเลือด
ดําเพียงเสนเดียว ผาน 3 way เมื่อถึงเวลาใหยา Ciprofloxacin ก็มีการ
หยุดให Sodium bicarbonate ชั่วคราว แลวตอสาย IV กับ Ciprofloxacin
พบวายาไมไหล พยาบาลจึงเปลี่ยน set IV ใหม เมื่อใหยาไปสักระยะหนึ่ง
สังเกตเห็นตะกอนขุนขาวจึงรีบหยุดยาและ Flush สายดวย NSS และนํา
ยาไปใหเภสัชกรดู
´ ยิ่งไปกวานั้นมีการใหยาทั้งคูมาแลว 3 วันติดตอกัน
´ แพทยประจําบานสั่งยารักษา
เชื้อราในสมอง
Amphotericin B
injection + D-5-S/2
500 cc drip in 4 hr
หลังใหยาสักพักพยาบาล
สังเกตวาสารละลายเริ่มขุน
จึงหยุดใหยาแลวโทรปรึกษา
เภสัชกร
´ หามผสมในสารละลาย NSS, LR จะเกิดการตกตะกอนของยา
´ คาการละลายของยานอย (insoluble in water, alcohol) ตอง form
complex กับ deoxycholate เพื่อใหได colloidal dispersion
´ Proposed mechanism: Salting out (เนื่องจากยาละลายนอยไปแยง
การละลายกับเกลือ) และการที่ deoxycholate ไปทําปฏิกิริยากับ NSS
ทําใหเกิดการตกตะกอน
CCIS Volume 136, Clinical pharmacology
´ Reconstitute with 10 mL of
sterile water for injection, then
further dilute in D5W to be 0.1
mg/mL and infuse 2-6 hours
´ pH of iv admixture if lower
than 6 will become turbid
´ ผูปวยบาดเจ็บที่ศีรษะ ภายหลังการ
ผาตัด มีการสั่งใช Phenytoin 100mg q
8 hr IV drip นักศึกษาพยาบาลผสมยา
และ drip ใหผปู วยตามเวลา ภายหลัง
การสงเวรพยาบาลเดิน round ที่เตียง
ผูปวย สังเกตเห็นขวด IV มีลักษณะขุน
ผิดปกติ จึงหยุดการ drip ยา และนําขวด
ยามาดูพบ label ที่ฉลาก phenytoin
100mg+D-5-W 100 mL จึงเขียนใบ
อุบัติการณ
´ The pH of the injectable solution
is approximately 12.
´ If solution goes down to less
than a pH of 10 will precipitate.
´ use either normal saline or
lactated Ringer’s;
´ watch the admixture carefully.

Trissel Handbook on Injectable Drugs, 13 th edition

´ ชนิดของสารน้ําที่ใช

´ ความเขมขนของยาภายหลังผสม

´ สภาพความเปนกรด ดาง

´ สภาวะในการเก็บรักษายา
ปจจัยที่มีผลตอความเขากันไดของยา
ชนิดของสารน้ําที่ใช
• Amphotericin B จะตกตะกอนถา
ผสมในสารละลายที่มีสวนประกอบ
ของ NSS
• หามใชสารละลายที่มีสวนประกอบ
ของ dextrose ในการเจือจางยา
Phenytoin
• ถาผสม Ampicillin ในสารละลายที่มี
dextrose จะเรงการสลายตัวของยา
เนื่องจากปฏิกิริยา hydrolysis
สารน้ํา/ยาที่ไมแนะนําใหใชในการผสมยา
´ Blood plasma/ blood product
´ Amino acid solution

´ Fat emulsion

´ TPN

´ Sodium bicarbonate
สภาพความเปนกรด-ดาง (pH)
•Amphotericin B จะตกตะกอนถาผสมใน
สารละลายที่มี pH < 4.2
•Phenytoin จะตกตะกอนถาผสมใน
สารละลายที่มี pH
•Calcium salt จะตกตะกอนใน alkaline
medium
•Diazepam จะเกิด hydrolysis ที่ pH < 3 ยา
จะคงตัวไดดีที่ pH 4-8
ความเขมขนของยาหลังผสม
• พบปญหาในยาที่มีความสามารถในการ
ละลายต่าํ เมื่อเพิ่มความเขมขนของยา --- > ยา
จะเริ่มตกตะกอน ตัวอยางเชน
•Digoxin จะเกิดตะกอนถาใชปริมาณสารน้าํ
ในการเจือจางยานอยกวา 4 เทา
•Etoposide ถาผสมที่ conc. > 1 mg/ml จะ
เริ่มเห็นตะกอน เมื่อตั้งทิ้งไวนาน 30 นาที
•Ampicillin เมื่อผสมใน conc. > 30 mg/ml
จะเรง ampicillin decomposition
สภาวะในการเก็บรักษายา
•อุณหภูมิในการเก็บยามีผลตอการละลายยา
(drug solubility)
• Reconstituted solution ของ acyclovir
ใน SWI ถานํามาเก็บในตูเย็นจะตกตะกอน
•อุณหภูมิในการเก็บยามีผลตออัตราการ
ทําลายยา (rate of degradation)
•1% Ampicillin in D5W ถาเก็บที่ 27 C
อัตราการทําลายยาจะเทากับ 21.3% แตถา
เก็บที่อุณหภูมิ 5C จะเกิดการทําลายยา
10.1%
 ก. การวางแผนและการจัดการ ข. การเก็บและสํารองยา
2 บัญชียาโรงพยาบาล 3 จัดหายา 1
การเก็บ/สํารองยา
จํากัดรายการ มาตรการความปลอดภัย ยาในบัญชี ยาขาดแคลน
สําหรับยาใหม การขอใชยานอกบัญชี่ เพียงพอ มีคณ
ุ ภาพ คงตัว พรอมใช
ยาจําเปนเรงดวน
4
4 ลดความเสี่ยงในการใชยา ยา/เวชภัณฑฉุกเฉิน
1 คณะกรรมการ ระบุยา ออกแบบกระบวนการ 2 ในหนวยดูแลผูปวย การจัดการกับ
สหสาขาวิชาชีพ ควบคุม ทดแทน ยาที่ถกู สงคืน
กําหนดทิศทาง สงเสริม
ระบบที่มีประสิทธิภาพ
3 ระบบจายยาเมื่อ
นโยบายปองกัน ME/ADE หองยาปด

5 6 สื่อสาร
ตอบสนอง ME/ADE ใหความรู
อยางเหมาะสม การใชยา
ก. การสั่งใชยาและถายทอดคําสั่ง ข. การเตรียม จัดจาย และใหยา
10
5
Drug Reconcile ยาที่ผูปวยนํามา
ขอมูลผูปวย รับใหม ยาย จําหนาย
1
4 สงมอบให
ทั่วไป โรค lab หนวยดูแลผูป วย
1 ทบทวน คําสั่ง
เหมาะสม ปลอดภัย
คําสั่งใชยา ตรวจสอบ
2 ขอมูลยา ชัดเจน เหมาะสม 7
2 จัดเตรียม ใหยาแกผูปวย

ประเมินและปรับปรุง
4
9

7
นโยบาย สื่อสาร/
3 ปองกัน ถายทอดคําสั่ง 3 ติดฉลาก 8
ผูป วยไดรับขอมูล ติดตามผล
ME/ADR ถูกตอง มีมาตรฐาน มีสวนรวม บันทึก
ตรวจสอบ สงมอบใหผูปวย
ความถูกตอง 5

สิ่งแวดลอมทางกายภาพ รายงาน
7 เหตุการณที่ไมพึงประสงค
6
สะอาด พื้นที่ แสงสวาง ไมรบกวน ความคลาดเคลื่อนทางยา
ก. การสั่งใชยาและถายทอดคําสั่ง ข. การเตรียม จัดจาย และใหยา
10
5
Drug Reconcile ยาที่ผูปวยนํามา
ขอมูลผูปวย รับใหม ยาย จําหนาย
1
4 สงมอบให
ทั่วไป โรค lab
1
หนวยดูแลผูปวย
ทบทวน คําสั่ง
เหมาะสม ปลอดภัย
คําสั่งใชยา ตรวจสอบ
2 ขอมูลยา ชัดเจน เหมาะสม 7
2 จัดเตรียม ใหยาแกผูปวย
4
9
นโยบาย สื่อสาร/
3 ปองกัน ถายทอดคําสั่ง 3 ติดฉลาก 8
ผูปวยไดรับขอมูล ติดตามผล
ME/ADR ถูกตอง มีมาตรฐาน มีสวนรวม บันทึก
ตรวจสอบ สงมอบใหผูปวย
ความถูกตอง 5

สิ่งแวดลอมทางกายภาพ รายงาน
7 เหตุการณที่ไมพึงประสงค
6
สะอาด พืน้ ที่ แสงสวาง ไมรบกวน ความคลาดเคลื่อนทางยา
ขอเสนอแนะในการบริหารยา
´ ควรสังเกตความเปลี่ยนแปลงที่ปรากฏในสารละลายที่ใหทางหลอดเลือด
ดําทุกครั้ง เชน สี ฟองกาซ หรือตะกอน ในถุงน้ําเกลือหรือหลอดฉีดยา
ภายหลังการผสมยาเขาดวยกัน
´ กรณีที่ใหยาเขาทางหลอดเลือดเสนเดียวกันผานทาง Y site ตอง flush
ดวย sterile water หรือ สารละลายที่เขากันไดกอนทุกครั้งที่จะใหยาชนิด
ใหม
´ ควรมี compatibility chart ในหองเตรียมยาหรือที่รถเตรียมยาเพื่อที่จะ
ยืนยันความเขากันไดของยาทั้งสองชนิดกอนที่จะใหเขาทางหลอดเลือดดํา
เดียวกัน
´ อยาลืมตรวจสอบความเขากันไมไดของสารที่จะเติมลงไปในสารละลาย
เดิมที่ใหทางหลอดเลือดดําดวยเสมอ เนื่องจาก อาจทําใหเกิดความ
เปลี่ยนแปลงตางๆ เชน คาความเปนกรด ดางของยา ซึ่งอาจมีผลตอการ
เขากันไมไดของยา
´ หามใสยาใดๆ ในสายที่ใหอาหารทางหลอดเลือด (Total Parenteral
Nutrition) นอกจากเภสัชกรจะหาขอมูลเพิ่มเติมแลววาปลอดภัยในการ
ผสม เนื่องจากอิเลคโตรไลทหลายชนิดที่อยูในอาหารทางหลอดเลือด เมื่อ
ผสมแลวจะทําใหเกิดความเขากันไมได
´ Zoledronic acid
« “Must not be mixed with calcium-containing infusion
solutions (e.g. LR). Soudl be administered as a singel IV
solution in a line separate from all other drugs”
´ Voriconazole
« Must not be infused into the same line or cannula
concomitantly with other drug infusion. Incompatible
with aminofusin 10%, should not be diluted with 4.2%
Sodium bicarbonate solution. Compatibility with other
concertration of sodium bicarbonate is unknown: do
not use
´ Verocunium bromide
« Should not be mixed with alkaline solution (e.g
Thiopental) in the same syringe or administered
simultaneously during IV infusion through the same
needle or the same IV line
´ Vancomycin
« Incompatible with alkaline solutions (e.g.
aminophylline, aztreonam, Pentobarbital,
Dexamethasone, sodium bicarbonate). May inactivate
aminoglycosides, should not be combined in the same
solution with albumin seleced cephalosporins,
foscarnet
´ Trannexamic acid
« “Do not mix with blood and do not mix with solutions
containning penicillins”
´ Ticarcillin disodium and clavulanate potassium
« May be inactivated in solution with aminoglycoside (e.g.
amikacin, gentamicin) . Incompatible with sodium
bicarbonate
´ Thiopental
« “Do not mix solutions of succinylcholine, tubocurarine
or other drugs that have an acid pH with thiopental
solutions
´ Sulfamethoxazole-trimethoprime
« “Do not mix with other drugs or solutions”
´ Streptomycin sulfate
« Inactivate in solution with beta-lactam antibiotics
(e.g., cephalosporins, penicilline) and vancomycin
´ Piperacillin sodium and tazobactam sodium
« “Should not be mixed with other drugs in a syringe
or infusion bottle. Incompatible with LR”
´ Phenytoin sodium
« May be precipitate if pH is alter, always flush line with
NS before and after administerion of any other drug
through the same IV line.
´ Nitroglycerin
« “Do not mix with any other drug”
´ Moxifloxacin
« Other IV substances, additives or other medications
should not be added to moxifloxacin or infused
simultaneously through the same IV line” Flush line
with a solution compatible to both drugs before and
after administration of moxifloxacin
´ Metronidazole
« Administer separately, discontinue the primary IV
during administration, and do not introduce
additives into the solution” Do not use equipment
containing aluminum
´ Meropenem
« Meropenem should nto be mixed or physically
added to solutions containing other drugs
´ Linezolid
« “Additives should not be added to the infusion bag”
flush line before and after infusion fo linezolid with
a solution that is compatible with linezolid and with
any medications.
« Y-site: amphotericin B, Ceftriaxone, chlopromazine,
diazepam, phenytoin, sulfamethoxazole-
trimethoprim
´ Imipenem-Cilastatin
« “should not be mixed with or physically added to
other antibiotics”
´ Heparin
« Flushwith SW or NS before and after any acidic or
incompatible medication or solution
´ Adrenaline
« “ifco-administration with sodium bicarbonate is
indicated, give at separate sites”
´ Dopamine
« “donot add to sodium bicarbonate or any other
strongly alkaline solution (e.g., aminophylline,
barbiturate)”
´ Dobutamine
« “donot add to sodium bicarbonate or any oter
strongly alkaline solution” (eg. Aminophylline,
barbiturate)
´ Aminophylline
« “should not be mixed in asyringe with other drugs
but should be added separately to the IV solution”,
Precipitatation in acidic media may occure with the
undiluted solution but not to dilute solutions in IV
infusion
 How to prevent

ชนิดความคลาดเคลื่อน แนวทางการจัดการ
หลักการที่ 3. การประกันวาผูปวยจะไดรับยาที่มีความแรง ความเขมขน ขนาดยาตาม
ความเหมาะสม และเปนไปตามที่แพทยตองการ (Right dose)
ชนิดที่พบ: 1. เพิ่มความชัดเจนในการสือ
่ สารระหวางวิชาชีพ โดยเฉพาะการเขียนใบสั่งยา แนว
•การใหยาผิดขนาด ทางการสั่งใชโดยวาจา ตัวยอที่ไมควรใช
•ผิดความแรง 2. การสั่งใช รวมทั้งการระบุ IV solution ที่ชัดเจน
•ผิดความเขมขน
•การเจือจางผิด 3. สรางระบบที่ลดขัน
้ ตอนของการถายทอดคําสั่ง
•การใหยาซ้ํา 4. การวางระบบที่เอื้อตอการใชขอ
 มูลรวมกัน
•การใหยาที่แพทยสั่ง
5. คณะกรรมการยาลดความเสี่ยงเรื่องยามากกวา 1 ความแรง
หยุด
•การตอยาโดยที่ 6. แนวทางการคํานวณขนาดยาโดยเฉพาะในเด็กเล็ก
แพทยไมไดสั่ง 7. ยาที่ตองระมัดระวังสูงตองมีแนวทางการสั่งใชชัดเจน หรือแบบใบสั่งยาลวงหนา
•การลืมใหยา
•คํานวณขนาดผิด 8. สรางเงื่อนไขการสั่งใชเรื่องขนาดยา
9. ระบบการจัดการเรื่องยาที่แพทยสั่งหยุด
 How to prevent

ชนิดความคลาดเคลื่อน แนวทางการจัดการ
หลักการที่ 6. การประกันวาผูปวยจะไดรับการบริหารยาดวยเทคนิคที่เหมาะสม (Right
technique)
ชนิดที่พบ: 1. เพิ่มความชัดเจนในการสื่อสารระหวางวิชาชีพ โดยเฉพาะการ
•การผสมยาเขาดัวยกัน เขียนใบสั่งยา ระบุเวลา
โดยไมเหมาะสม 2. การวางระบบที่เอื้อตอการใชขอมูลรวมกัน
•การใหยาที่เขากันไมได
•การบริหารยาดวย 3. ยาทีต
่ องระมัดระวังสูงตองมีแนวทางการผสมยาที่ชัดเจน หรือแบบ
เทคนิคที่ไมเหมาะสม ใบสั่งยาลวงหนา
สงผลใหเกิดเหตุการณ 4. เภสัชกรรับผิดชอบในการชวยทวนสอบ เผยแพรขอมูล
ไมพึงประสงค 5. กําหนดวิธีการบริหารยา การใชวัสดุการแพทยที่เหมาะสม จัดหา
•การเดินยาเร็วเกินจาก วัสดุ ที่มค
ี วามเฉพาะกับวิธีบริหาร
IV push
•บดยาที่หามบด 6. เภสัชกรรับผิดชอบ extemporaneous