3.

ผลการติดตามการปฏิบัติตามมาตรการป้ องกัน ME/ADE การตอบสนองเมื่อเกิด ME/ADE

จากการทบทวนสาเหตุของ ME มีสาเหตุหลัก คือ 
 ปั ญหา Prescribing error OPD คือ ในช่วงแรกแพทย์ย ัง ไม่เ ชี่ย วชาญในการใช้ร ะบบ Doctor station รวมถึง
code คำสั่งใช้ยาในระบบยังไม่สมบูรณ์ และไม่สะดวกต่อการใช้งานของแพทย์ ในช่วงหลังเป็ นช่วงที่มียาเข้าใหม่
ทำให้แพทย์ยังมีการคีย์ผิด code บางส่วน 
 ปั ญหา Prescribing error IPD คือ พบว่าแพทย์สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยแพ้มากที่สุด สาเหตุมาจากแพทย์ไม่ได้ท ำการซัก
ประวัติพ้ยาผู้ป่วยหรือซักประวัติแล้วแต่ไม่ได้บันทึก ทำให้สั่งยาที่แพ้ และเนื่องจากยังไม่ได้เริ่มใช้ระบบ Doctor
station ของผู้ป่วยในทำให้ไม่มีระบบแจ้งเตือน
 ปั ญหา Transcribing error OPD คือ ไม่พบปั ญหาแล้วเนื่องจากมีการนำระบบ Doctor station มาใช้ ทำให้ไม่
เกิดการคัดลอกคำสั่งการใช้ยาของ OPD
 ปั ญหา Transcribing error IPD คือ การคัดลอกคำสั่งไม่ครบรายการและผิดชนิด
 ปั ญหา Pre-dispensing OPD คือ เกิด จากการจัด ยาผิด ชนิด และผู้ช ่ว ยเภสัช กรไม่เ พีย งพอทำให้จ ำเป็ นต้อ ง
หมุนเวียนผู้ช่วยเภสัชกรที่ไม่เชี่ยวชาญในเวลาที่เร่งด่วน อีกทัง้ มีการหมุนเวียนผู้ช่วยเภสัชกรเข้าออกเป็ นจำนวน
มาก
 ปั ญหา Pre-dispensing IPD คือ พบมากสุดคือจัดยาผิดชนิดโดยอาจเกิดจากปริมาณเจ้าหน้าที่ไม่สัมพันธ์กับภาระ
งานทำให้เจ้า หน้า ที่ต้องเร่งทำงานให้เ สร็จ และเกิดจากสิ่งแวดล้อมไม่เ อื้อให้ป ฏิบัติงาน ในระหว่า งการทำงาน
ทำให้เกิดความวุ่นวายในห้อง ทำให้ขาดสมาธิในการทำงาน
  ปั ญหา Dispensing OPD คือ พบว่าในช่วงแรกเกิดจากการตรวจสอบยาที่ผิดพลาด จ่ายยาผิดคน เกิดจากการติด
บัตรคิวสลับคน ในช่วงหลังการแพร่ระบาดของโควิด ทำให้อัตรา dispensing error ลดลงเนื่องจากผู้ป่วยมาใช้
บริการลดลงและห้องยาให้บริการส่งยาทางไปรษณีย์
 ปั ญหา Dispensing IPD คือ เกิดจากการตรวจสอบยาที่ผิดพลาด การจ่า ยยาผิดความแรง อาจเกิดจากลายมือ
แพทย์ในสำเนาใบสั่งยาที่ไม่ชัดเจน 
 ปั ญหา Administration error คือการปฏิบัติเรื่องการบันทึกยา HAD ยังไม่ถูกต้อง และ พบอุบัติการณ์การเกิด
Phlebitis บนหอผู้ป่วยสูงกว่าเกณฑ์
Purpose Process Performance Plan
ล ดอ ัต ร า ก า ร พ ัฒ น า ร ะ บ บ Doctor station ใ น อัต รา Prescribing error ลดลงอย่า งต่อ ปรับปรุงระบบ
เ ก ิด OPD  เนื่องจนได้ตามเป้ าหมาย Doctor station
Prescribing  จัดสอนแพทย์ในการใช้ยาผ่า น  Prescribing error ผู้ป่วยนอก เพื่อให้แพทย์
error OPD ร ะ บ บ Doctor station โ ด ย (พ.ศ. 2565) สามารถดูข้อมูลที่
และ IPD ประสาน CTC ในการแก้ไขระบบ  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 100 จำเป็ นในการสั่ง
ให้เอื้อต่อผู้ใช้งาน ครัง้ /10,000 ใบสั่งยา ใช้ยาได้ง่ายขึน
้
 จากปั ญหา code คำสั่ง ยาไม่  ผลลัพธ์ : 60.14 เช่น Pop-up
สมบูร ณ์ย ากต่อ การใช้ง านของ ครัง้ /10,000 ใบสั่งยา แจ้งเตือนค่าการ
แพทย์จ ึง มีก ารแจ้ง outsource  Prescribing error ผู้ป่วยใน (พ.ศ. ทำงานของไต
จากภายนอกให้ป ระสานงานกับ 2565)
แผนก IT ของโรงพยาบาล เพื่อ  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 20
Purpose Process Performance Plan
เขีย น code ยาให้ง ่า ยต่อ การใช้ ครัง้ /1,000 วันนอน
งานของแพทย์มากขึน
้  ผลลัพธ์ : 1.84 ครัง้ /1,000
วันนอน
ประสานงานร่วมกับคณะอนุกรรมการ  พ ัฒ น า
พัฒ นาระบบยาเพื่อ ความปลอดภัย ร ะ บ บ
ของผู้ป่ วย ที่ป ระกอบด้ว ย แพทย์ Doctor
พยาบาล เภสัชกร  station ใ น
 จัด ทำระเบีย บยาและคำสั่ง ใช้ ร ะ บ บ ผ ู้ป่ ว ย
ย า ท ี่ส ม บ ูร ณ ์ (Complete ใน
Medication Order) ในการเขียน  อ อ ก
ใบสั่ง ยาของแพทย์ และกำหนด ห น ัง ส ือ
อัก ษรย่อ ชื่อ ยาในโรงพยาบาลที่ ประชาสัม พัน
สามารถย่อได้  ธ์ทุกปี
 ถ้า นอกเหนือ จากนีใ้ ห้เ ภสัช กร
ทัก ท้ว งแพทย์ และบัน ทึก อุบ ัต ิ
ก า ร ณ ์ไ ว ้ส ่ง ค ณ ะ อ น ุก ร ร ม ก า ร
พ ัฒ น า ร ะ บ บ ย า เ พ ่ อ
ื ความ
ปลอดภัยของผู้ป่วย
Purpose Process Performance Plan
 จัดสอนทบทวนระเบียบยาและ
คำสั่งใช้ยาที่สมบูรณ์แก่แพทย์เข้า
ใหม่เป็ นประจำทุกปี
 ป ร ะ ธ า น ค ณ ะ อ น ุก ร ร ม ก า ร
พ ัฒ น า ร ะ บ บ ย า เ พ ่ อ
ื ความ
ปลอดภัยของผู้ป่วย โรงพยาบาล
ต ำ ร ว จ ไ ด ้อ อ ก ห น ัง ส ือ
ประชาสัม พัน ธ์ข อความร่ว มมือ
แพทย์ใ นการปฏิบ ัต ิต ามแนวทาง
ก า ร ส ั่ง ใ ช ้ย า ท ี่โ ร ง พ ย า บ า ล ไ ด ้
กำ หนดไว้เ พื่อ ป้ องกัน กา รเ กิด
ความคลาดเคลื่อนทางยา
ห้อ งจ่า ยยารวบรวมใบสั่ง ยาที่เ กิด รวบรวมใบสั่งยาที่
ค ว า ม ค ล า ด เ ค ล่ อ
ื นทางยา นำมา เ ก ิด ค ว า ม ค ล า ด
วิเ คราะห์แ ละส่ง ไปยัง องค์ก รแพทย์ เคลื่อนทางยา นำ
เพื่อกระตุ้นเตือนแพทย์ นอกจากนีย
้ ัง มาวิเ คราะห์แ ละ
ได้น ำไป Feedback ให้แ พทย์ท ราบ ส ่ง ไ ป ย ัง อ ง ค ์ก ร
ใน PCT ต่า ง ๆ หรือ ในการประชุม แพทย์เพื่อกระตุ้น
Purpose Process Performance Plan
ของ Lead team ซึ่ง ประกอบด้ว ย เตือนแพทย์ทุกปี
หัว หน้า กลุ่ม งานทุก กลุ่ม งานและใน
ก า ร ป ฐ ม น ิเ ท ศ แ พ ท ย ์ใ ห ม ่ห ร ือ
นัก ศึก ษาแพทย์ฝึ กหัด เพื่อ ป้ องกัน
ความคลาดเคลื่อนทางยา
ป้ องกันการสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้ซ้ำ ผลของการทํา ADR Online โดยจัดทํา ชุด พ ัฒ น า ร ะ บ บ
 ทบทวนขัน
้ ตอนการซักประวัติ ความรู้เ กี่ย วกับ วิธ ีป ฏิบ ัต ิแ ละสอบโดยใช้ Doctor station
แพ้ยาให้แก่แพทย์และจัดโครงการ google form ให้เข้าใจวิธีปฏิบัติที่ถ ูกต้อง ในระบบผู้ป่ วยใน
สอนและสอบ ADR online ให้แก่ ตัง้ แต่การซักประวัติการแพ้ยา การบันทึก เพื่อให้มี pop-up
บุคลากรในโรงพยาบาล  ข้อมูลจุดแจ้งเตือนแพ้ยาผลการทดสอบพบ แจ้ง เตือ นแพทย์
 วางแผนประสานงานกับศูนย์ ว่า ก่อ นการสั่ง ใช้ย า
คอมพิวเตอร์เกี่ยวกับการเปิ ด -  เภสัช กรทํา 47 คน คิดเป็ นร้อยละ 100 ในผู้ป่ วยในรายที่
ระบบ Doctor station ของผู้ ไม่ผ่านรอบแรก 4 คน คิดเป็ นร้อยละ 8.5 มีประวัติแพ้ยา
ป่ วยใน แต่ยังไม่พร้อมใช้งาน  ผ่าน 43 คนคิดเป็ นร้อยละ 91.5 ทํา
 เวียนนโยบายการปฏิบัติเกี่ยว รอบ 2 ผ่านทัง้ หมด ร้อยละ 100
กับอาการไม่พึงประสงค์จากการ - แ พ ท ย ์ท ํา 6 ค น เ ป็ น Staff 3 ค น
ใช้ยาให้ทุกแผนกทราบ Resident 3 คน ไม่ผ ่า นรอบแรก 3 คน
คิดเป็ นร้อยละ 50 ผ่าน 3 คน คิดเป็ นร้อย
 Purpose Process Performance Plan
ละ
50 ทํารอบ 2 ผ่านทัง้ หมด ร้อยละ 100
ลดอัตราการ ลดอัตราการเกิด Transcribing error ทำให้ไ ม่ม ีค วามคลาดเคลื่อ นในส่ว นของ -
เกิด ของ OPD Transcribing error ของ OPD เนื่องจากมี
ความคลาด  ร พ .ต ร . ไ ด ้พ ัฒ น า ร ะ บ บ การใช้ระบบ CPOE แล้ว
เคลื่อนในการ Doctor Station ส ำ ห ร ับ ผ ู้ป่ ว ย
คัดลอกยาของ นอก ขึน
้ เมื่อ ปี 2560 โดยเริ่ม ที่
IPD แผนกออโธปิ ดิก ส์เ ป็ นหน่ว ยแรก
(Transcribing ใ น เ ด ือ น เ ม ษ า ย น 2560 เ พ ่ อ
ื
error) เ ป็ น ก า ร ล ด Medication error
** OPD ใช้ จากการอ่า นลายมือ แพทย์ และ
ระบบ CPOE จากปั ญหาการรอรับยานานของผู้
แล้ว ป่ วย และมีก าร แก้ไ ข ปร ับ ปรุง
ระบบมาเรื่อยๆ และขยายจนครบ
ทุกห้องตรวจโรคของผู้ป่วยนอกใน
เ ด ือ น ม ิถ ุน า ย น 2561 เ พ ่ อ
ื ให้
แ พ ท ย ์ส า ม า ร ถ ส ั่ง ย า ผ ่า น ร ะ บ
บอิเ ล็ค ทรอนิก ส์ไ ด้โ ดยตรง ในปี
 Purpose Process Performance Plan
2561 
ลดอัตราการเกิด Transcribing error ในปี พ.ศ. 2565 ผู้ป่วยในเกิด ความคลาด  วางแผน
ของ IPD เคลื่อ นในการคัด ลอกยา (Transcribing ดำเนินการ
 จัดให้มีระบบ Pre-check DOS error) อยู่ในค่าเป้ าหมาย พัฒนาระบบ
โดยเภสัชกรก่อนคีย์ยา  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 20 ครัง้ /1,000 Doctor
 จัดสอนและทบทวนคู่ยา LASA วันนอน station ใน
ให้แก่ผู้ช่วยเภสัชกร  ผลลัพธ์ : 6.92 ครัง้ /1,000 วันนอน IPD (อยู่
 ประสาน CTC เพื่อ เปิ ดระบบ ระหว่าง
Doctor station ใน IPD ดำเนินการ)
 หมุน เวีย นผู้ช ่ว ยเภสัช กรเพื่อ  ขอผู้ช่วย
ช่ว ยลดความเหนื่อ ยล้า จากการ เภสัชกรเพิ่ม
ทำงาน 4 ตำแหน่ง
 จัด ให้ม ีผ ู้ช ่ว ยเภสัช กรอาวุโ ส
สอนผู้ช่วยเภสัชกรเข้า ใหม่ในการ
คีย์ยา
ลดอัตราการ  คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบ อัต ราการเกิด Pre-dispensing error ลด -
เกิด ยาเพื่อความปลอดภัยของกำหนด ลงและอยู่ในค่าเป้ าหมาย
ความคลาด รายการยา LASA โดยใช้ Risk  Pre-dispensing error ผู้ป่ วยนอก
 Purpose Process Performance Plan
เคลื่อนก่อน Matrix ในการวิเคราะห์ความ (พ.ศ. 2565)
จ่ายยา(Pre- เสี่ยง และจัดทำบัญชียาในกลุ่มยา  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 80
dispensing ที่มีช่ อ
ื พ้องมองคล้าย [Look  ครัง้ /10,000 ใบสั่งยา
error) OPD Alike  Sound  Alike (LASA)]  ผลลัพธ์ : 45.55
และ IPD และการบ่งชีย
้ า LASA บ่งชีด
้ ้วย ครัง้ /10,000 ใบสั่งยา
ชื่อยาระบบ Tall man letters  Pre-dispensing error ผู้ป่วยใน
โดยจะระบุในโปรแกรมสั่งยาใน (พ.ศ. 2565)
ระบบคอมพิวเตอร์ของโรง  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 20
พยาบาล (Doctor Station) ชื่อ ครัง้ /1,000 วันนอน
ยา LASA จะกำหนดเป็ น Tall  ผลลัพธ์ : 3.87 ครัง้ /1,000
man letters ทัง้ ป้ ายชื่อยาที่กลุ่ม วันนอน
งานเภสัชกรรมที่ชน
ั ้ เก็บยาและ
สถานที่เก็บยา
 คัดเลือกและจัดซื้อยาในกลุ่มยา
ท ี่ม ีช ่ อ
ื พ ้อ ง ม อ ง ค ล ้า ย [Look 
Alike  Sound  Alike (LASA)] 
ที่ต่างกัน
 ทบทวนรายการยา LASA โดย
Purpose Process Performance Plan
ใช้ Risk matrix เป็ นประจำทุก ปี
และประชาสัม พัน ธ์ผ ่า นเว็บ ไซต์
เภสัช สนเทศของหน่ว ยบริบ าล
เภสัชกรรม
 กำหนดให้ผ ู้จัดยาลงชื่อผู้จัดใน
ใบสั่งยา 
 ฉลากยามีอักษร “H” เมื่อมียา
เสี่ย งสูง อยู่ใ นใบสั่ง ยานัน
้ เพื่อ ให้
ทุก จุด ที่เ กี่ย วข้อ ง ได้แ ก่ ผู้พ ิม พ์
ฉลากยา ผู้จัดยา เภสัช กรผู้ต รวจ
สอบยา และเภสัช กรผู้ส่ง มอบยา
ได้เ ห็น เด่น ชัด และระมัด ระวัง
อย่างยิ่งในทุกขัน
้ ตอน 
 ม ีข น
ั ้ ต อ น ก า ร Pre-check
ใบสั่ง ยาโดยเภสัช กรหรือ ผู้ช ่ว ย
เภสัชกรอาวุโสก่อนการตรวจสอบ
ยาโดยเภสัชกร
 หมุน เวีย นผู้ช ่ว ยเภสัช กรเพื่อ ขอผู้ช่วยเภสัชกร
Purpose Process Performance Plan
ช่ว ยลดความเหนื่อ ยล้า จากการ เพิ่ม 4 ตำแหน่ง
ทำงาน
 จ ัด ส อ น แ ล ะ จ ัด ส อ บ ผ ู้ช ่ว ย
เภสัชกรเข้าใหม่
 ร ว บ ร ว ม ส ถ ิต ิแ ล ะ ว ิเ ค ร า ะ ห ์  พ ัฒ น า
ความคลาดเคลื่อ นในการจ่า ยยา ร ะ บ บ
ของห้อ งจ่า ยยาทุก ขัน
้ ตอน และ Barcode ท
นำเข้าที่ประชุมทีมพัฒนาคุณภาพ ฉลากยาและ
ของกลุ่มงานเภสัชกรรมฯ ถือเป็ น ชัน
้ วางยาเพื่อ
วาระประจำในการประชุมประจำ ล ด
เดือ น และมอบหมายให้ห ัว หน้า ความคลาด
ห ้อ ง จ ่า ย ย า น ำ เ ห ต ุก า ร ณ ์ เคลื่อนในการ
ความคลาดเคลื่อนไปประชุมกลุ่ม จัดยาผิด 
ผู้ป ฏิบ ัต ิง านเป็ นวาระประจำทุก
เดือ นนอกจากนีแ
้ ต่ล ะหน่ว ยยัง มี
การประชุม แจ้ง ให้บ ุค ลากรใน
หน่ว ยทราบเมื่อ มีย าเข้า ใหม่ห รือ
ย า ช ่อ
ื พ ้อ ง ม อ ง ค ล ้า ย (LASA
Purpose Process Performance Plan
medication)
การวิเ คราะห์ห าสาเหตุร าก  ในการ  พบว่าข้อมูลยาในฐานข้อมูลถูกต้อง  ป ร ับ ป ร ุง
แ ก ้ไ ข ปั ญ ห า ต ่า ง ๆ ข อ ง ก ล ุ่ม ง า น และไม่สับสน  ฐานข้อ มูล ยา
เภสัช กรรม มีแ นวทางการแก้ไ ขมี  ไม่พบการจ่า ยยาหมดอายุห รือ ใกล้ ให้เ หมาะสม
แนวทางป้ องกัน ความคลาดเคลื่อ น หมดอายุ ทุกปี
ทางยา ดังนี ้  การพิมพ์ฉลากยาผิดน้อยลง  ใ ช ้ร ะ บ บ
 ปรับปรุงชื่อ ยาในฐานข้อ มูล ให้  การจัดยาผิดน้อยลง machine ใ น
เหมาะสมเพิ่มข้อความบนฉลากยา  ไม่ม ีก ารบริห ารยาที่ม ีข ้อ ห้า มทาง การช่วยจัดยา
ต่อจากข้อบ่งใช้ระบุลักษณะกล่อง intrathecal อัต โนมัต ิ (ยัง
ย า เ พ่อ
ื เ พ ิ่ม ค ว า ม ช ัด เ จ น เ ช ่น ไ ม ่ไ ด ้ร ับ ง บ
Relestat ED เ พิ่ม ค ำ ว่า “ยา ก
®
ประมาณใน
ล่อ งสีม ่ว ง” Restasis ED เพิ่ม คำ
®
การจัดซื้อ)
ว่า “ยากล่องขาวใหญ่” 
 ทบทวนระบบการตรวจสอบวัน
หมดอายุของยา คลังยางดจ่ายยา
ก่อนวันหมดอายุ 7 เดือน ยกเว้น
บริษัทไม่มียาที่ใ หม่กว่า นี ้ โดยติด
ป้ ายเตือนยาใกล้หมดอายุให้แน่น
 Purpose Process Performance Plan
หนา และหากเป็ นยาที่ห มดอายุ
ภายใน 1 เดือ น ให้งดจ่า ย แต่ใ ห้
เบิกเฉพาะรายเท่าที่ต้องจ่ายพอดี 
 มีการจัดตารางเวียนเจ้าหน้าที่ผู้
พิมพ์ฉลากยา เพื่อ ลดการเหนื่อย
ล้า จากการพิม พ์ฉ ลากยาจำนวน
มาก
 ผู้จัดยาทุกคนต้องลงชื่อซองยา
มุม บนซ้า ยมือ ทุก รา ยการ ที่จ ัด
เพื่อเพิ่มความระมัดระวังในการจัด
ยามากยิ่งขึน
้  
 เพิ่มข้อห้ามในฉลากยาทุกชนิด
ที่ห้ามบริหารยาทาง Intrathecal
ลดอัตราการ  มีก ารจัดทำขัน
้ ตอนการปฏิบ ัต ิ อัต ราการเกิด Dispensing error ลดลง ท บ ท ว น ข น
ั้ ต อ น
เกิด งานในกระบวนการ ตัง้ แต่ก าร และอยู่ในค่าเป้ าหมาย การปฏิบัติงานทุก
ความคลาด พิม พ์ฉ ลากยา Pre-check ใบสั่ง  Dispensing error ผู้ป่วยนอก ปี
เคลื่อนในการ ยา จัด ยา ตรวจสอบยา และส่ง (พ.ศ. 2565)
จ่าย มอบยา เพื่อให้เภสัชกรและผู้ช่วย  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 4
 Purpose Process Performance Plan
ยา(Dispensin เภสัชกรปฏิบัติงานเป็ นมาตรฐาน ครัง้ /10,000 ใบสั่งยา
g error) OPD เดียวกัน  ผลลัพธ์ : 0.92 ครัง้ /10,000
และ IPD  จัด ให้ม ีร ะบบการระบุต ัว ตนผู้ ใบสั่งยา
ป่ วยโดยการสอบถามชื่อ นามสกุล  Dispensing error ผู้ป่วยใน (พ.ศ.
ประวัต ิแ พ้ย าและวัน เดือ นปี เกิด 2565)
โดยให้ผ ู้ป่ วยเป็ นผู้ต อบและให้ผ ู้  เป้ าหมาย : ไม่เกิน 3
ป่ ว ย ล ง ช ่ อ
ื ร ับ ย า พ ร ้อ ม เ บ อ ร ์ ครัง้ /1,000 วันนอน
โทรศัพ ท์ท ุก ครัง้ และจัด ให้ผ ู้ป่ วย  ผลลัพธ์ : 0.61 ครัง้ /1,000
เรียงแถวทีละหนึ่งรายเพื่อป้ องกัน วันนอน
ความสับสนในการรับยา
 ทบทวนคู่ยา LASA เป็ นประจำ
ทุกเดือน
 จัด ยา LASA ให้ห ่า งกัน และใช้
ระบบ tall man letter มาเพื่อ
ลดความคลาดเคลื่อน
 ม ีก า ร Double check ย า
High alert drug โดยเภสัชกร
เ พ ิ่ม ร ะ บ บ ร า ย ง า น medication จำนวนผู้ป่วยที่เ ข้า ร่วมโครงการส่งยาทาง พ ัฒ น า
Purpose Process Performance Plan
error ข อ ง ย า ไ ป ร ษ ณ ีย ์แ ล ะ ก า ร ไปรษณีย์ตงั ้ แต่ 19 มกราคม 2564 ถึง 30 แ อ ป พ ล ิเ ค ช ัน
ติด ตามคุณ ภาพและความปลอดภัย มีน าคม 2565 เป็ นจำนวนทัง้ สิน
้ 14,995 ส ำ ห ร ับ
ของยาไปรษณีย์โดย ราย Telepharmacy
 ติดตามผ่าน LINE official โดย : ยาเสีย หาย = 2 เคส (ยา Ebixa แตก
ใ ห ้ผ ู้ป่ ว ย ถ า่ ย ร ูป ก ล ่อ ง ย า แ ล ะ และ ยาน้ำ Brown mixture แตก)
เอกสารยิน ยอมเข้า ร่ว มโครงการ : ส่งยาผิดคน = 1 เคส
ส่ง เข้า LINE official ของห้อ งยา : ส่งยาผิดที่อยู่ = 2 เคส
แ ล ะ เ ภ ส ัช ก ร ต ้อ ง บ ัน ท ึก : จำนวน Prescribing errors = 7 เคส
Prescribing error แ ล ะ : จำนวน Dispensing errors = 6 เคส
Dispensing error หลัง จากการ
ตรวจสอบ
 ใหค
้ ำ แ น ะ น ำ ก า ร ใ ช ้ย า ท า ง
ไปรษณีย์ผ่าน LINE official
 Purpose Process Performance Plan
ลดการเกิด รพ.มีก ารใช้ร ะบบ One day dose  ทำให้ลดการสำรองยาบนหอผู้ป่วย จัดทำระบบ Unit
ความคลาด ขึน
้ ตัง้ แต่ปี 2552 เพื่อ ลดการสำรอง ลง dose โ ด ย ใ ช ้
เคลื่อนในการ ยาบนหอผู้ป่ วย เริ่ม จากหอผ ู้ป่ วย  สามารถลดการคัด ลอกคำสั่ง ใช้ย า เ ค ร ่ อ
ื ง จ ัด ย า
บริหารยา วิก ฤตศัล ยกรรมหัว ใจ ที่ต ้อ งดูแ ลผู้ ผิด พลาดหลัง จากใช้ร ะบบ Electronic อัต โนมัต ิเ พื่อ ลด
(Administrati ป่ ว ย อ ย ่า ง ใ ก ล ้ช ิด แ ล ะ ม ีก า ร medication Administration Record การสำรองยาบน
on error)  เปลี่ย นแปลง ค ำ สั่ง กา รร ัก ษา บ่อ ย (eMAR) หอผู้ป่ วย เพื่อ ลด
ทำให้เ กิด ME ได้ง ่า ย ซึ่ง ในปี 2561  %Administration error ลดลง การเกิด ME จาก
การจ่า ยยาแบบ One day dose ได้  ผู้ป่วยนอก (พ.ศ. 2565) การบริหารยา
ขยายไปยังหอผู้ป่วยวิกฤตทุกหอทัง้ ใน  เป้ าหมาย : 0 ราย/ปี
และนอกอาคารมภร. หอผู้ป่วยทุกหอ  ผลลัพธ์ : 1 ราย/ปี
ในอาคารมภร.   ผู้ป่วยใน (พ.ศ. 2565)
 เดือ นธัน วาค ม 2561 เร ิ่ม ใช ้  เ ป ้า ห ม า ย :
ร ะ บ บ Electronic ค วา ม ค ล า ด เ ค ล ่ อ
ื น ทา ง ย า
medication Administration ระดับ C ขึน
้ ไป ไม่เ กิน 0.5
Record (eMAR) แทนการคัด ครัง้ ต่อ 1000 วันนอน
ลอกคำสั่ง ใช้ย าโดยพยาบาล  ผลลัพธ์ : 1.16 ครัง้ ต่อ
เ พ ่อ
ื ล ด ปั ญ ห า ค ว า ม ค ล า ด 1,000 วันนอน
เคลื่อนจากการคัดลอกคำสั่งใช้
Purpose Process Performance Plan
ยาสำหรับผู้ป่วยใน 
 เดือ นมิถ ุน ายน 2562 เริ่ม ใช้
ร ะ บ บ Electronic
medication Administration
Record (eMAR) สำหรับผู้ป่วย
นอก 
 ติดตามการบริหารยา HAD ใน  การปฏิบัติเรื่องการเฝ้ าระวังและการ
หอผู้ป่วยใน พ.ค.-มิ.ย. 2565 บันทึกเมื่อผู้ป่วยได้รับยา HAD ยังไม่ถูก
ต้อง
 จัด อบรมทบทวนความรู้เ รื่อ ง - อัตราการเกิด Phlebitis ในปี 2565 ว า ง แ ผ น ใ ห ้ผ ู้ร ับ
ลดลง
การให้ยาและสารน้ำทางหลอด ผิดชอบเรื่องยาใน
- การปฎิบัติเรื่องการให้สารน้ำทาง
เลือ ดดำเนื่อ งจากปี 2564 พบ ห อ ผ ู้ป่ ว ย ใ น ไ ด ้
อุบ ัต ิก ารณ์ก ารเกิด Phlebitis หลอดเลือดดำเป็ นไปตามาตรฐานที่ อบรมครบ 100%
บนหอผู้ป่วยสูงกว่าเกณฑ์ กลุ่มงานพยาบาลกำหนด เพื่อ นำไปสื่อ สาร
ต ่อ ภ า ย ใ น ห อ ผ ู้
ป่ วย
Administration error OPD

Administration error IPD