การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ ของ

นโยบายส่งเสริมการเข้าถึงยาวอร์ฟารินด้วยระบบ Point of Care

1. ทีม ่ าของปัญหา (Background)

วอร์ฟารินเป็ นยาต้านการแข็งตัวของเลือดในรูปแบบรับประทานทีม ่ ีการใช้อย่างแ
พ ร่ ห ล า ย ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย
โดยมีประสิทธิภาพในการป้ องกันการก่อตัวของลิม ่ เลือดในหลอดเลือดซึง่ อาจนาไปสูภ ่ าวะ
thrombosis แ ล ะ thromboembolism (ห ล อ ด เ ลื อ ด อุ ด ตั น )
ที่ เ ป็ น ส า เ ห ตุ ข อ ง ก า ร เ สี ย ชี วิ ต ไ ด้ [ 1 ]
จากการประมาณการโดยอ้างอิงจากปริมาณการน าเข้ายาวอร์ ฟ าริน ในปี พ.ศ. 2554
คาดว่าผู้ป่ วยที่ไ ด้ร บ ั ยาวอร์ ฟ าริน ในประเทศไทยมี จ านวนประมาณ 92 ,000 คน [2, 3]
โ ด ย เ ป็ น ทั้ ง ผู้ ป่ ว ย เ ด็ ก แ ล ะ ผู้ ใ ห ญ่ อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม
จานวนผูป ้ ่ วยเด็กมีสดั ส่วนน้อยกว่าผูป ้ ่ วยผูใ้ หญ่มาก
ยาวอร์ฟารินมีหลายข้อบ่งใช้ โดยใช้ในผูป ้ ่ วยทีม
่ ีภาวะหลอดเลือดดาอุดตัน (deep
vein thrombosis) ผู้ ป่ วยที่มี ภ าวะลิ่ม เลื อ ดอุ ด กั้น ในปอด (pulmonary embolism)
ผู้ ป่ ว ย ที่ ใ ส่ ลิ้ น หั ว ใ จ เ ที ย ม ( mechanical prosthetic heart valve)
ผู้ป่ วยโรคหัว ใจสั่น พริ้ว (atrial fibrillation) ผู้ป่ วยที่มี ภ าวะเส้น เลื อ ดในสมองอุ ด ตัน
(embolic stroke) หรื อ มี ก ารกลับ ซ้ า ของภาวะเส้ น เลื อ ดสมองอุ ด ตัน (recurrent
cerebral infarction) หรือผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน (acute
myocardial infarction) เป็ น ต้ น [1 ] โ ด ย ข้ อ บ่ ง ใ ช้ ที่ มี ผู้ ป่ ว ย เป็ น จ า น ว น ม า ก
และคาดว่าจะเพิม ่ จานวนขึน ้ ในอนาคตคือ atrial fibrillation ชนิด non-valvular
แม้วอร์ฟารินจะมีข้อดีคือราคาถูกและได้ผลดี แต่ก็ยงั มีข้อควรระวังในการใช้ [1]
เนื่ องจ าก ว อ ร์ ฟ าริ น เป็ น ย าที่ มี เภ สัช จ ล น ศ าส ต ร์ แ ล ะเภ สัช พ ล ศ าสต ร์ ซั บ ซ้ อ น
ทั้ ง ยั ง มี ดั ช นี ก า ร รั ก ษ า แ ค บ ( narrow therapeutic index)
น อ ก จ า ก นี้ ข น า ด ย า ที่ เห ม า ะ ส ม ยั ง แ ต ก ต่ า ง กั น ไ ป ใ น ผู้ ป่ ว ย แ ต่ ล ะ ค น
แ ล ะ แ ม้ จ ะ เ ป็ น ผู้ ป่ ว ย ค น เ ดี ย ว กั น
ขนาดยาทีเ่ หมาะสมยังเปลีย่ นแปลงได้เสมอเนื่องจากมีหลายปัจจัยทีส ่ ง่ ผลต่อระดับยาวอร์
ฟาริ น ใน กระแสเลื อ ด เช่ น อาหารที่ ร บ ั ประทาน การออกก าลัง กาย ยาที่ ใ ช้ ร่ ว ม
หรือโรคอืน ่ ทีเ่ ป็ นในเวลาเดียวกัน ดังนั้นจึงต้องมีการติดตามผลการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ
โดยในช่ ว งแรกที่เริ่ ม ได้ ร บ ั ยาควรมี ก ารติ ด ตามผลทุ ก วัน จากนั้น จึ ง เว้น ห่า งออกไป
จ น ก ร ะ ทั่ ง ผ ล ก าร รั ก ษ าค ง ที่ แ ล้ ว จึ ง ติ ด ต าม ผ ล ทุ ก 4 สั ป ด าห์ อ ย่ าง ไ ร ก็ ต าม
ในทางปฏิบ ต ั ิใ นประเทศไทย ผู้ ป่ วยมัก ได้ ร บ ั การตรวจติ ด ตามครั้ง หนึ่ ง ในระยะ 1-2
สัปดาห์แรกหลังจากเริม ่ ใช้ยา ซึง่ เป็ นระยะทีค ่ าดว่าระดับยาในกระแสเลือดน่ าจะคงตัวแล้ว
แ ล ะ ป รั บ ข น า ด ย า ที่ ต ร ว จ วั ด ไ ด้ ต่ อ ไ ป เ มื่ อ ผ ล ก า ร รั ก ษ า ค ง ที่ แ ล้ ว
ผูป้ ่ วยมักได้รบั การตรวจติดตามทุก 3-4 เดือน
ในกรณี ที่ ร ะดับ ยาวอร์ ฟ าริ น ในเลื อ ดสู ง เกิ น ไป จะก่ อ ให้ เกิ ด ภาวะเลื อ ดออก
ซึ่ ง แ บ่ ง ไ ด้ เป็ น ห ล า ย ร ะ ดั บ โ ด ย ร ะ ดั บ ที่ มี ค ว า ม ส า คั ญ ใ น ก า ร รั ก ษ า คื อ
ภาวะเลื อ ดออกรุ น แรง (major bleeding) ซึ่ ง มี อุ บ ต ั ิ ก ารณ์ ตั้ง แต่ 1-10% ต่ อ ปี [4]
ซึ่งรวมไปถึง fatal bleeding (ภาวะเลือ ดออกที่ทาให้ถึงขั้น เสียชี วิต ), symptomatic
bleeding (ภาวะเลือดออกทีท ่ าให้มอ ี าการผิดปกติในบริเวณสาคัญหรืออวัยวะสาคัญ เช่น
intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular ห รื อ
pericardial ห รื อ intramuscular ร่ ว ม กั บ compartment syndrome) แ ล ะ
ภ า ว ะ เ ลื อ ด อ อ ก ที่ ท า ใ ห้ ร ะ ดั บ ฮี โ ม โ ก ล บิ น ล ด ล ง อ ย่ า ง น้ อ ย 20 g/L
หรือนาไปสูก ่ ารให้เลือดหรือเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างน้อย 2 หน่ วย
ก ารต รวจ ติ ด ต าม ผ ลก ารใช้ ยาวอร์ ฟ าริ น นั้ น ใช้ ก ารวัด ค่ า International
Normalized Ratio (INR) [1, 4] โดยค่า นี้ ว ด ั ได้ จ ากการเจาะเลื อ ดผู้ป่ วยเพื่ อ หาระดับ
prothrombin time (PT) แล้ ว น ามาเปรี ย บเที ย บกับ ค่ า PT ของ thromboplastin
ที่เป็ นค่า มาตรฐาน ซึ่ ง จะท าให้ ท ราบอัต ราส่ว นระหว่ า งค่ า PT ของผู้ ป่ วยต่ อ ค่ า PT
ม า ต ร ฐ า น อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ค่ า INR
ทีเ่ หมาะสมกับผูป ้ ่ วยแต่ละรายจะแตกต่างกันไปตามภาวะโรคทีผ ่ ูป
้ ่ วยเป็ น [1] โดยเวลาทีค ่ า่
INR อ ยู่ ใ น ช่ ว ง ก า ร รั ก ษ า ( time in therapeutic range: TTR)
ซึ่ ง ไ ด้ จ า ก ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห์ ค่ า INR
มีความสัมพันธ์กบั ผลการรักษาด้วยยาวอร์ฟารินและการเกิดอาการแทรกซ้อนจากการใช้
ยา[5]
ก า ร ต ร ว จ วั ด ค่ า INR
ทีใ่ ช้กนั อย่างแพร่หลายคือการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบตั ก ิ ารซึง่ เป็ น gold standard
แ ล ะ มี ร า ค า ถู ก ( 6 0 บ า ท ต่ อ ค รั้ ง [6])
ทว่าการตรวจเคราะห์ทางห้องปฏิบตั ก ิ ารนี้ตอ
้ งใช้เวลาในการรอผลการตรวจนานถึงประม
าณ 2 ชั่ว โมง [7] และไม่ ส ามารถกระท าได้ ส ถานพยาบาลที่ มี ข นาดเล็ ก นอกจากนี้
บ า ง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร ยั ง ข า ด ค ว า ม เชี่ ย ว ช า ญ ใ น ก า ร ต ร ว จ ท า ใ ห้ ค่ า INR
ทีต ่ รวจวัดได้ไม่ตรงกับความเป็ นจริงนัก
ปั จ จุ บั น มี เ ท ค โ น โ ล ยี ก า ร ต ร ว จ วั ด ค่ า INR
ที่ ส ะ ด ว ก แ ล ะ ร ว ด เร็ ว ก ว่ าวิ ธี ก าร ต ร ว จ วิ เ ค ร าะห์ ท าง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก าร ดั ง ก ล่ า ว
คื อ ก าร ต ร ว จ วัด โด ย ใช้ เค รื่ อ ง point of care (POC) ซึ่ งเป็ น เค รื่ อ งต ร วจ INR
ช นิ ด เ จ า ะ ป ล า ย นิ้ ว มื อ
การตรวจวัด ด้ว ยเครื่อ งมื อ ดังกล่า วไม่ไ ด้จ ากัด อยู่เฉพาะในสถานพยาบาลขนาดใหญ่
แต่ ย งั สามารถกระท าได้ ใ นสถานพยาบาลขนาดเล็ ก รวมถึ ง ที่ อ ยู่ อ าศัย ของผู้ ป่ วย
ขณะนี้ เครื่อง POC เป็ นที่แพร่หลายมากขึ้นในต่างประเทศ เช่น เบลเยียม ออสเตรเลีย
อังกฤษ และสหรัฐอเมริกา เป็ นต้น ในลักษณะการใช้งานต่าง ๆ กัน ดังนี้
 บุ ค ลากรทางการแพทย์ เ ป็ นผู้ ต รวจวัด ค่ า INR ให้ ใ นสถานพยาบาล
หรือในคลินิกยาต้านการแข็งตัวของเลือดในสถานพยาบาล (ACC)
 ผู้ ป่ ว ย เ ป็ น ผู้ ต ร ว จ วั ด ค่ า INR
ด้วยตัวเองโดยไม่จาเป็ นต้องเดินทางมายังสถานพยาบาล และหากค่า INR
ยังไม่เข้าเกณฑ์เป้ าหมายจึงปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์รบั คาแนะนาในก
ารปรับขนาดยาวอร์ฟารินต่อไป (patient self-testing (PST))
  ผู้ ป่ ว ย เ ป็ น ผู้ ต ร ว จ วั ด ค่ า INR
และปรับขนาดยาวอร์ฟารินด้วยตัวเองโดยไม่จาเป็ นต้องเดินทางมายังสถาน
พยาบาล (patient self-management (PSM))[8-10]
จ า ก ก า ร ศึ ก ษ า reliability ข อ ง เ ค รื่ อ ง POC
ทั้ ง ใ น ไ ท ย แ ล ะ ต่ า ง ป ร ะ เ ท ศ พ บ ว่ า เ ค รื่ อ ง POC มี reliability
ทีด
่ ีและเทียบเท่ากับการตรวจวัดด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ิการ โดยมีคา่ R2 สูง รวมทัง้ มีค่า
mean difference ต่ า
แสดงให้เห็นว่าวิธีการตรวจวัดทัง้ สองมีความสัมพันธ์กนั ในช่วงค่า INR ทีใ่ ช้ในการรักษา
(INR 2-3.5) [10-12]
โ ด ย ก า ร วั ด ด้ ว ย เ ค รื่ อ ง POC
และการตรวจวัดทางห้องปฏิบตั ก ิ ารจะได้ผลแตกต่างกันมากขึน ้ เมือ่ ค่า INR ทีว่ ดั สูงขึน
้ [10,
13]

นอกจากนี้ยงั มีการศึกษาในบริบทต่างประเทศพบว่าการติดตามผลการใช้ยาวอร์ฟารินโด
ย วั ด ค่ า INR ด้ ว ย เค รื่ อ ง POC ช่ ว ย ล ด ก า ร เกิ ด thromboembolic event ไ ด้
เมื่ อ เที ย บ กั บ วิ ธี ท าง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร [9] ใ น ข ณ ะ ที่ ก า ร ศึ ก ษ า ใ น ป ร ะ เท ศ ไ ท ย
พ บ ว่ า ผ ล ก า ร รั ก ษ า ข อ ง ก า ร ต ร ว จ วั ด ค่ า INR
รวมถึงรับยาวอร์ฟารินในโรงพยาบาลชุมชนไม่มค ี วามแตกต่างกันอย่างมีนยั สาคัญทางสถิ
ติ เ มื่ อ เป รี ย บ เ ที ย บ กั บ ก า ร ต ร ว จ วั ด แ ล ะ รั บ ย า ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ศู น ย์ [14]
ซึ่ ง ใ น อี ก แ ง่ ห นึ่ ง ก็ ส า ม า ร ถ ก ล่ า ว ไ ด้ ว่ า ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง เ ค รื่ อ ง POC
ให้ผลไม่ด้อยกว่าการตรวจวัดด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ิการ ขณะเดียวกัน การจัดการแบบ
PST แ ล ะ PSM ช่ ว ย ล ด ก า ร เ กิ ด thromboembolic event
อย่างมีนยั สาคัญทางสถิตเิ มือ่ เทียบกับการตรวจวัดด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ก ิ ารในโรงพยาบา
ล หรือใน anticoagulation clinic [10, 15]
สาหรับการประเมินความคุม ้ ค่าทางด้านเศรษฐศาสตร์ พบว่าในบริบทต่างประเทศ
ยั ง ไ ม่ เ ป็ น ที่ แ น่ ชั ด ว่ า ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC ใ น anticoagulation clinic
หรือสถานพยาบาลปฐมภูมอ ิ น
ื่ จะคุม้ ค่ากว่าการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบตั ก ิ ารหรือไม่
ทั้ง นี้ ขึ้ น อยู่ ก บ
ั ปั จ จัย หลายประการ เช่ น แนวทางปฏิ บ ต ั ิ ม าตรฐานในประเทศนั้น ๆ
มุ ม ม อ ง แ ล ะ ต้ น ทุ น ที่ น า ม า วิ เ ค ร า ะ ห์ เ ป็ น ต้ น [8, 10, 15]
หากพิจารณาเฉพาะต้นทุนทีเ่ กีย่ วกับการรักษาพยาบาล ในมุมมองของผูจ้ า่ ยเงิน (health
care payer) ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC
จ ะ ใ ห้ ป ร ะ โ ย ช น์ เห นื อ ก ว่ า ก า ร ท ด ล อ ง ท า ง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร อ ย่ า ง เห็ น ไ ด้ ชั ด
เ นื่ อ ง จ า ก ทั้ ง ล ด ต้ น ทุ น แ ล ะ เ พิ่ ม คุ ณ ภ า พ ชี วิ ต [ 8 , 1 5 ]
โดยมีการศึกษาซึง่ ชี้วา่ ต้นทุนในการเดินทางไปรับการรักษาเกีย่ วกับยาต้านการแข็งตัวขอ
งเลือดทีส่ ถานพยาบาลระดับทุตยิ ภูมสิ งู กว่าในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมอิ ย่างมีนยั สาคัญ
ท า ง ส ถิ ติ
โดยต้นทุนด้านเวลาและยานพาหนะทีใ่ ช้ในการเดินทางเป็ นปัจจัยสาคัญทีท ่ าให้คา่ ใช้จา่ ยใ
น ก า ร ม า ต ร ว จ รั ก ษ า ที่ ส ถ า น พ ย า บ า ล ร ะ ดั บ ทุ ติ ยุ ภู มิ เพิ่ ม ม า ก ขึ้ น น อ ก จ าก นี้
จานวนครัง้ ทีผ ่ ูป
้ ่ วยมารับการตรวจรักษาทีส่ ถานพยาบาลระดับปฐมภูมยิ งั สูงกว่าในสถานพ
ยาบาลระดับทุตยิ ภูมอ ิ ย่างมีนยั สาคัญ[16] ซึง่ เป็ นผลดีตอ่ การรักษา ทว่าการใช้เครือ ่ ง POC
อ า จ ไ ม่ คุ้ ม ค่ า ถ้ า จ า น ว น ค รั้ ง ใ น ก า ร ต ร ว จ ด้ ว ย เ ค รื่ อ ง POC
ม า ก ก ว่ า ก า ร ต ร ว จ ด้ ว ย วิ ธี ท า ง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร อ ย่ า ง มี นั ย ส า คั ญ
เ นื่ อ ง จ า ก ท า ใ ห้ ค่ า เ ดิ น ท า ง แ ล ะ ค่ า เ สี ย เ ว ล า เ พิ่ ม ขึ้ น
โดยแปรผัน ตามจานวนครัง้ ในการมาตรวจติดตามที่เพิ่มขึ้นนั่นเอง[8, 15] อย่างไรก็ตาม
ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC ใ น ส ถ า น พ ย า บ า ล มี แ น ว โ น้ ม จ ะ ช่ ว ย ล ด ต้ น ทุ น
เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ในมุมมองของผู้จ่ายเงิน (health care
payer perspective)[ 8 , 1 5 , 1 7 ] แ ล ะ ก า ร จั ด ก า ร แ บ บ PST
จะช่ ว ยลดต้ น ทุ น เมื่ อ วิ เ คราะห์ โ ดยใช้ มุ ม มองทางสัง คม (societal perspective)
ซึง่ พิจารณาถึงต้นทุนในการเดินทางและต้นทุนด้านเวลาด้วย[15]
ส าหรับ ในประเทศไทย การใช้ เ ครื่ อ ง POC ยัง ไม่ เ ป็ นที่ แ พร่ ห ลายมากนั ก
โดยมี ก ารใช้ ในสถานพยาบาลทั้งสิ้น เพี ย ง 143 แห่ง เท่านั้น โดยส่ว นใหญ่ (94 แห่ง )
อ ยู่ ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ชุ ม ช น ดั ง นั้ น ก า ร วั ด ค่ า INR
ใน ป ร ะ เท ศ ไ ท ย โด ย ทั่ว ไ ป จึ ง ใช้ วิ ธี ก าร ต ร ว จ วัด ท างห้ อ งป ฏิ บั ติ ก าร เป็ น ห ลัก
ส่ว นใหญ่ ก ารตรวจวัด ดัง กล่า วสามารถท าได้ เฉพาะในสถานพยาบาลที่มี ข นาดใหญ่
ก่ อ ให้ เ กิ ด อุ ป สรรคในการเข้ า ถึ ง การบริ ก ารทางการแพทย์ เนื่ อ งจากในบางพื้ น ที่
ก า ร เดิ น ท า ง ม า ยั ง ส ถ า น พ ย า บ า ล ที่ มี ข น า ด ใ ห ญ่ เช่ น โ ร ง พ ย า บ า ล ศู น ย์
นั้น ท าได้ย ากและใช้ ค่าใช้ จ่ายสูง ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่ วยปฏิเสธการตรวจติ ด ตาม (loss to
follow up) ห รื อ อ า จ ถึ ง ขั้ น ป ฏิ เ ส ธ ก า ร ใ ช้ ย า ว อ ร์ ฟ า ริ น ต่ อ ไ ป
แ ล ะ อ า จ ส่ ง ผ ล ต่ อ ค ว า ม ส า เ ร็ จ ใ น ก า ร รั ก ษ า โ ร ค
รวมถึงท าให้เกิด ภาระค่ารัก ษาพยาบาลเนื่ อ งจากการรัก ษาไม่สาเร็ จ ได้ การใช้เครื่อ ง
POC จึ ง อ า จ ท า ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย มี TTR เ พิ่ ม ขึ้ น
แ ล ะ ช่ ว ย ล ด อ า ก า ร ไ ม่ พึ ง ป ร ะ ส ง ค์ แ ล ะ เพิ่ ม ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ ใ น ก า ร รั ก ษ า
โ ด ย น่ า จ ะ ส า ม า ร ถ เ ห็ น ป ร ะ โ ย ช น์ จ า ก ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC
ได้ชด ั เจนในระยะที่ผู้ป่วยเริ่มใช้ยาวอร์ฟ าริน รวมทัง้ น่ าจะช่วยลดการปฏิเสธการใช้ยา
และเพิม ่ การเข้าถึงยาวอร์ฟารินได้
ทั้ ง นี้ เค รื่ อ ง POC ซึ่ งมี ข าย ใน ป ร ะ เท ศ ไ ท ย มี 3 ยี่ ห้ อ คื อ Coaguchek®
INRatio® แ ล ะ Protime® ใ น จ า น ว น นี้ มี เ พี ย ง CoaguChek®
เ ท่ า นั้ น ที่ มี ก า ร ศึ ก ษ า ป ร ะ สิ ท ธิ ผ ล ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย
โด ย มี ส ถ า น พ ย าบ าล เพี ย ง ส่ ว น น้ อ ย ที่ ใช้ เค รื่ อ ง POC ใน รู ป แ บ บ PST เช่ น
ในเด็กทีม ่ ีการผ่าตัดลิน ้ หัวใจในสถาบันโรคทรวงอก ในปัจจุบน ั การใช้รูปแบบ PST และ
PSM ในประเทศไทยอย่างแพร่หลายยังคงเป็ นไปได้ยาก เนื่ องจากรูปแบบ PST และ
PSM จ าเป็ น ต้ อ งมี ร ะ บ บ ส นั บ ส นุ น แ ล ะ ให้ ค ว าม รู ้ แ ก่ ผู้ ป่ ว ย ที่ มี ป ร ะ สิ ท ธิ ภ าพ
แ ล ะ ต้ อ ง ใ ช้ ท รั พ ย า ก ร บุ ค ค ล สู ง ม า ก น อ ก จ า ก นี้ ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC
ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ส่ ง เ ส ริ ม สุ ข ภ า พ ต า บ ล ยั ง ย า ก จ ะ ท า ไ ด้ ใ น ท า ง ป ฏิ บั ติ
เนื่ อ ง จ า ก ไ ม่ มี บุ ค ล า ก ร ที่ มี ค ว า ม เชี่ ย ว ช า ญ เพี ย ง พ อ ก า ร ใ ช้ เค รื่ อ ง POC
ในประเทศไทยส่ ว นใหญ่ อ ยู่ ใ นสถานบริ ก ารซึ่ ง อยู่ ใ นเครื อ ข่ า ยคลิ นิ กวอร์ ฟ าริ น
(Warfarin Clinic Network) เ ช่ น
ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล เค รื อ ข่ า ย ข อ ง โ ร ง พ ย า บ า ล เชี ย ง ร า ย ป ร ะ ช า นุ เค ร า ะ ห์
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เป็ นต้น โดยมีการร่วมมือกันระหว่างโรงพยาบาลศูนย์
แ ล ะ โ ร ง พ ย า บ า ล ชุ ม ช น ห รื อ โ ร ง พ ย า บ า ล ทั่ ว ไ ป ทั้ ง นี้
โรงพยาบาลศูนย์ จะส่งต่อผู้ป่วยที่ได้รบ ั ยาวอร์ ฟาริน ให้ไปรับการตรวจติดตามค่า INR
แ ล ะ รั บ ย า ว อ ร์ ฟ า ริ น ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ชุ ม ช น ห รื อ โ ร ง พ ย า บ า ล ทั่ ว ไ ป
ในระหว่างทีย่ งั ไม่ครบกาหนดที่แพทย์ซงึ่ ประจาอยูท ่ โี่ รงพยาบาลศูนย์นด ั ผูป
้ ่ วยมาตรวจติ
ดตาม
จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า ยัง ไม่มี ข้ อ มู ล ความคุ้ม ค่า ของเครื่อ ง POC
ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย
จึงควรมี ก ารศึก ษาการประเมิน ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ข องการใช้เครื่อง POC
และเนื่องจากความแตกต่างของการตรวจวัดทีส่ ถานพยาบาลปฐมภูมแ ิ ละการตรวจวัดทีส่ ถ
า น พ ย า บ า ล ทุ ติ ย ภู มิ ขึ้ น ไ ป จึ ง ค ว ร มี ก า ร แ บ่ ง แ ย ก เป็ น ก า ร ใ ช้ เค รื่ อ ง POC
ใ น ส ถ า น พ ย า บ า ล ร ะ ดั บ ป ฐ ม ภู มิ แ ล ะ ก า ร ใ ช้ เ ค รื่ อ ง POC
ในสถานพยาบาลระดับทุตยิ ภูมข ึ้ ไป เปรียบเทียบกับวิธีปฏิบตั ใิ นปัจจุบน
ิ น ั

2. วัตถุประสงค์
2 . 1
เพือ
่ ประเมินความคุม ้ ค่าผ่านการวิเคราะห์ตน ้ ทุนอรรถประโยชน์ ของการมีระบบส่งต่อผูป ้ ่
ว ย เ พื่ อ ต ร ว จ ติ ด ต า ม ค่ า INR ด้ ว ย เ ค รื่ อ ง POC
และรับยาวอร์ฟารินทีโ่ รงพยาบาลชุมชนทีอ่ ยูใ่ นเครือข่ายคลินิกวอร์ฟารินของโรงพยาบาล
ศู น ย์ เ ป รี ย บ เ ที ย บ กั บ ก า ร ที่ ผู้ ป่ ว ย รั บ ก า ร ต ร ว จ ติ ด ต า ม ค่ า INR
ด้วยการตรวจด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ก ิ าร และรับยาวอร์ฟารินในโรงพยาบาลศูนย์เท่านัน ้
2.2 เพื่ อ ประเมิ น ผลกระทบทางด้ า น งบประมาณ จากการใช้ เ ครื่ อ ง POC
ในโรงพยาบาลชุมชนขึน ้ ไป

3. ระเบียบวิธีวจิ ยั
3.1 รูปแบบการศึกษา
 ก า ร วิ เค ร า ะ ห์ ต้ น ทุ น อ ร ร ถ ป ร ะ โ ย ช น์ (cost-utility analysis)
โดยใช้ แ บบจ าลองทางเศรษฐศาสตร์ แ บบมาร์ ค อฟ (Markov model)
โดยใช้โปรแกรม Microsoft Excel
 วิเคราะห์ผลกระทบทางด้านภาระทางการเงินการคลัง (budget impact
analysis) โดยใช้โปรแกรม Microsoft Excel
3.2 ประชากร
ผู้ ป่ วยอายุ ม ากกว่ า 15 ปี ซึ่ ง เป็ น โรค atrial fibrillation ช นิ ด non-
valvular แ ล ะ ไ ด้ รั บ ย า ว อ ร์ ฟ า ริ น ใ น ร ะ ย ะ ย า ว (ม า ก ก ว่ า 3 เ ดื อ น )
และมีผลการตรวจวัดค่า INR ไม่น้อยกว่าห้าครัง้
3.3 เทคโนโลยีและตัวเปรียบเทียบ
 การมี ร ะบบส่ ง ต่ อ ผู้ ป่ วยเพื่ อ ตรวจติ ด ตามค่ า INR ด้ ว ยเครื่ อ ง POC
และรับยาวอร์ฟารินทีโ่ รงพยาบาลชุมชนทีอ ่ ยูใ่ นเครือข่ายของโรงพยาบาล
 ศู น ย์ (INR POC) เ ป รี ย บ เ ที ย บ กั บ ก า ร ไ ม่ มี ร ะ บ บ POC
แ ล ะ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ รั บ ก า ร ติ ด ต า ม ค่ า INR
ด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ก ิ ารรวมถึงรับยาวอร์ฟารินในโรงพยาบาลศูนย์เท่านั้
น (usual care)
3.4 มุมมองทีใ่ ช้ในการวิเคราะห์
มุมมองทางสังคม (societal perspective)
3.5 ต้นทุนทีพ ่ จิ ารณาในการวิเคราะห์
 ต้ น ทุ น ทางตรงที่ เ กี่ ย วกับ การแพทย์ (direct medical cost) ได้ แ ก่
ค่ า รั ก ษ า พ ย า บ า ล
รวมถึงต้นทุนทีเ่ กิดขึน ้ จากการรักษาในกรณี ทเี่ กิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจา
กระดับ ของยาวอร์ ฟ าริน ในกระแสเลื อ ดไม่อ ยู่ในเกณฑ์ เป้ าหมาย เช่ น
ต้นทุนในการปฏิบตั งิ านของบุคลากรทางการแพทย์
 ต้นทุนทางตรงทีไ่ ม่เกีย่ วกับการแพทย์ (direct non-medical cost) เช่น
ค่ า เ ดิ น ท า ง ม า รั บ ก า ร รั ก ษ า ค่ า จ้ า ง ผู้ ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย
เก็บข้อมูลโดยการสารวจข้อมูลจากผูป ้ ่ วยและ/หรือผูด้ ูแลผูป้ ่ วย
3.6 ผลลัพธ์ทางสุขภาพ
การศึ ก ษานี้ ว ดั ผลลัพ ธ์ ท างสุ ข ภาพในรู ป ของอรรถประโยชน์ (utility)
ใ น ที่ นี้ คื อ ปี สุ ข ภ า ว ะ ( quality-adjusted life years (QALYs))
ซึ่ ง ค า น ว ณ ไ ด้ จ า ก ผ ล คู ณ ร ะ ห ว่ า ง ช่ ว ง อ า ยุ ขั ย ( life expectancy)
แ ล ะ ค ะ แ น น อ ร ร ถ ป ร ะ โ ย ช น์ ที่ ไ ด้ จ า ก ก า ร ท บ ท ว น ว ร ร ณ ก ร ร ม
แ ล ะ ก า ร เ ก็ บ ข้ อ มู ล ผู้ ป่ ว ย โ ด ย ใ ช้ เ ค รื่ อ ง มื อ EQ-5D
ในกรณี ทไี่ ม่มพ ี บข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรม
3.7 โครงสร้างแบบจาลอง
แบบจาลองในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างทางเลือก Usual care และ
INR POC โ ด ย ใ ช้ แ บ บ จ า ล อ ง Markov ทั้ ง นี้
ก า ร ด า เ นิ น ไ ป ข อ ง โ ร ค ใ น ทั้ ง ส อ ง ท า ง เ ลื อ ก
จ ะ ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ส ถ า น ะ ท า ง สุ ข ภ า พ ที่ เ ห มื อ น กั น
แ ต่ แ ต ก ต่ า ง กั น ที่ ค ว า ม น่ า จ ะ เป็ น ใ น ก า ร ย้ า ย ส ถ า น ะ ท า ง สุ ข ภ า พ
โดยความน่ าจะเป็ น ที่ จ ะเกิ ด prior event เช่ น hemorrhagic stroke หรื อ
thromboembolic stroke จะมีความสัมพันธ์กบั ค่า TTR ของผูป ้ ่ วยแต่ละราย
 No prior
event

Prior event/Not De Prior

disabled/ ad event/Permanently
Continuing therapy disabled/Continuing
therapy

Prior
event/Permanently
disabled/Discontinue
d therapy

 No prior event : ส ถ า น ะ สุ ข ภ า พ เ ริ่ ม ต้ น

โดยผูป ้ ่ วยไม่มอ ี าการแทรกซ้อนใดจากการใช้ยาวอร์ฟาริน และไม่เคยมี prior
event มาก่อนเลย
 Prior event/Not disabled/Continuing therapy :
สถานะสุขภาพทีผ ่ ูป้ ่ วยมีการอุดตันในเส้นเลือดหรือภาวะเลือดออกซึง่ มีผลกระ
ทบต่อสุขภาพ แต่ไม่ทาให้พก ิ าร และผูป
้ ่ วยยังคงได้รบั ยาวอร์ฟารินต่อไป
 Prior event/Permanently disabled/Continuing therapy :
สถานะสุขภาพทีผ ่ ูป้ ่ วยมีการอุดตันในเส้นเลือดหรือภาวะเลือดออกซึง่ มีผลกระ
ท บ ต่ อ สุ ข ภ า พ ถึ ง ขั้ น ท า ใ ห้ พิ ก า ร อ ย่ า ง ถ า ว ร
แต่ผูป ้ ่ วยยังคงได้รบั ยาวอร์ฟารินต่อไป
 Prior event/Permanently disabled/Discontinued therapy :
สถานะสุ ข ภาพที่ ผู้ ป่ วยมี ค วามพิ ก ารอย่ า งถาวร และเลิ ก ใช้ ย าวอร์ ฟ าริ น
เนื่องจากแพทย์พจิ ารณาแล้วเหนว่าผลเสียของการใช้ยามีมากกว่าผลดี
 Dead : ส ถ า น ะ สุ ข ภ า พ ที่ ผู้ ป่ ว ย เ สี ย ชี วิ ต
ทั้ ง ที่ มี ส า เห ตุ ม า จ าก ก าร รั ก ษ า ด้ ว ย ย า ว อ ร์ ฟ าริ น แ ล ะ ส าเห ตุ อื่ น ๆ
ซึง่ ไม่เกีย่ วข้อง
3.8 สมมติฐานทีใ่ ช้ในแบบจาลอง
 ผู้ป่วยทุก รายไม่เคยมีอาการแทรกซ้อนจากการใช้ยาวอร์ฟาริน หรือ
prior event มาก่อนทีจ่ ะเริม ่ ต้นการจาลองสถานการณ์
 การดูแลผูป ้ ่ วยและให้คาปรึกษาเกีย่ วกับการใช้ยาวอร์ฟารินของเภสัช
กรเป็ นมาตรฐานเดียวกันในทุกบริบทของการรักษา
 3.9 กรอบเวลาทีใ่ ช้ในแบบจาลอง
การประเมิ น ความคุ้ ม ค่ า ทางการแพทย์ ใ นการศึ ก ษานี้ ก าหนดให้
สถานะสุขภาพใน Markov model สามารถมีการเปลี่ยนแปลงได้ทุกๆ 1 ปี (1-
year cycle) และติดตามจนกระทั่งผู้ป่วยทัง้ หมดในแบบจาลองเสียชี วิตลง (life
time)
3.10 อัตราการปรับลด
อัตราการปรับลดสาหรับต้นทุนและผลลัพธ์ทางสุขภาพทีเ่ กิดขึน ้ ในอนาคต
คือ 3% ต่อปี
3.11 ข้อมูลความน่ าจะเป็ น
ข้ อ มู ล TTR ไ ด้ จ า ก ก า ร เ ก็ บ ข้ อ มู ล จ ริ ง ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย
ส า ห รั บ ข้ อ มู ล ค ว า ม น่ า จ ะ เ ป็ น ใ น แ บ บ จ า ล อ ง Markov
ไ ด้ ม า จ า ก ก า ร ท บ ท ว น ว ร ร ณ ก ร ร ม ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย
และต่างประเทศในกรณี ทไี่ ม่พบข้อมูลในประเทศไทย
3.12 การวิเคราะห์ขอ ้ มูล
 การวิเคราะห์ตน ้ ทุนอรรถประโยชน์
ค าน ว ณ อัต ร าส่ ว น ข อ งส่ ว น ต่ าง ต้ น ทุ น ต่ อ ป ร ะ สิ ท ธิ ผ ล ส่ ว น เพิ่ ม
(incremental cost-effectiveness ratio (ICER)) ตามสูตรคานวณดังนี้
ICER =
ต้นทุนของการวัดค่า INR ด้วยเครือ
่ ง POC – ต้นทุนของการวัดค่า INR ด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ก
ิ าร
QALYของการวัดค่า INR ด้วยเครือ
่ ง POC – QALYของการวัดค่า INR ด้วยวิธีทางห้องปฏิบตั ก
ิ าร
 การวิเคราะห์ความไม่แน่ นอน
ใ ช้ ก า ร วิ เค ร า ะ ห์ ค ว า ม ไ ม่ แ น่ น อ น แ บ บ อ า ศั ย ค ว า ม น่ า จ ะ เป็ น
(probabilistic sensitivity analysis: PSA)โดยใช้เทคนิ ค second ordered
Monte Carlo simulation โด ย ท าก าร จ าล อ งผ ล ลัพ ธ์ ซ้ ากั น 1 ,0 0 0 ค รั้ง
และหาต้น ทุน ต่อ ปี สุข ภาวะที่เพิ่ม ขึ้น จากการตรวจวัด ค่า INR ด้วยเครื่อง POC
ภ า ย ใ ต้ มุ ม ม อ ง ท า ง สั ง ค ม แ ล ะ น า เ ส น อ เ ป็ น acceptability curve
เพือ
่ ใช้เป็ นพื้นฐานสาหรับการตัดสินใจ
 การวิเคราะห์ผลกระทบทางภาระทางการเงินการคลัง (5 ปี )
คานวณจากความชุกของผูป ้ ่ วยทีไ่ ด้รบั ยาวอร์ฟารินเป็ นระยะยาวและต้นทุ
้ ในมุมมองรัฐบาล และประเมินภาระงบประมาณสาหรับ 5 ปี ข้างหน้า
นทีเ่ กิดขึน

4. ประโยชน์ ทค ี่ าดว่าจะได้รบั
สามารถน าผลการศึ ก ษาไปใช้ ป ระกอบการพิ จ ารณาเพื่ อ บรรจุ เครื่ อ ง POC
เข้ า ใ น ชุ ด สิ ท ธิ ป ร ะ โ ย ช น์ ใ น โ ค ร ง ก า ร ห ลั ก ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ ถ้ ว น ห น้ า
รวมทัง้ คาดการณ์ ผลกระทบด้านงบประมาณทีจ่ ะเกิดขึน ้ จากการบรรจุดงั กล่าว
เอกสารอ้างอิง

1. ส า นั ก ง า น ห ลั ก ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ แ ห่ ง ช า ติ ,
แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็ งตัวของเลือดชนิ ดรับประทาน พ.ศ.
2553. 2554, กรุงเทพมหานคร: สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.
2. สานักคณะกรรมการอาหารและยา, ปริมาณการน าเข้าและผลิตยา Warfarin ปี
2554.
3. Sarapakdi, A., Development of Warfarin Dosing Formula Based on
Pharmacogenomics and Clinical Factors in Patients with
Mechanical Heart Valve.
4. เบญจวรรณ สายพัน ธ์ และคณะ, คู่ มื อ การใช้ ย า Warfarin ส าหรับ เภสัช กร
ประสบการณ์ ของสถาบันโรคทรวงอก, ed. พรรณี ศรีบุญ ซื่อ และคณะ. 2553,
กรุงเทพฯ: สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์.
5. Morgan, C.L. and et al., Warfarin treatment in patients with atrial
fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of
INR control. Thrombosis Research, 2009. 124: p. 37-41.
6. กรมบัญชีกลาง. ระบบตรวจสอบสิทธิรกั ษาพยาบาล. [cited 2556 14 มีนาคม];
Available from: http://welcgd.cgd.go.th/wel/searchmed.jsp.
7. ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร์ ศิ ริ ร า ช พ ย า บ า ล .
คูม
่ ือการส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ก
ิ ารทางการแพทย์ . [cited 2556 12 มีนาคม];
Available from:
http://www.si.mahidol.ac.th/th/manual/Document/a1 4 / Prothrombin
%20time%20%28PT%29.htm.
8. Lafata, J. and et al., The Cost-effectiveness of Different
management Strategies for Patients on Chronic Warfarin Therapy.
J Gen Intern Med, 2000. 15(1): p. 31-7.
9. Keeling, D. and et al., Guidelines on oral anticoagulation with
warfarin – fourth edition. British Journal of Haematology, 2011.
10. Gailly, J. and et al., Use of point-of care devices in patients with
oral anticoagulation: a Health Technology Assessment (HTA), in
KCE Reports 2009, Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE):
Brussels.
11. Lizotte, A. and et al., Reliability, validity and ease of use of a
portable point-of-care coagulation device in a pharmacist-managed
anticoagulation clinic. J Thromb Thrombolysis, 2002. 14(3): p. 247-
54.
12. Poomlek, V. and et al., A Comparative Study of Portable Monitors
(CoaguCheck®XS) for International Normalized Ratio (INR)
Determination with a Laboratory-Based System for Control of Oral
Anticoagulant Treatment. Siriraj Med J, 2008. 60: p. 10-3.
13. Medical Services Advisory Committee, The use of INR point-of-
care testing in general practice. 2 0 0 5 , Department of Health and
Ageing.
14. บั ญ ช า สุ ข อ นั น ต ชั ย แ ล ะ ค ณ ะ ,
การจัดตัง้ เครือข่ายการดูแลผูป้ ่ วยโรคหัวใจทีร่ บ
ั ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในโรง
พ ย า บ า ล ชุ ม ช น แ ล ะ ศู น ย์ แ พ ท ย์ ชุ ม ช น จั ง ห วั ด น ค ร ร า ช สี ม า .
วารสารวิจยั ระบบสาธารณสุข, 2554. 5(4): p. 1-11.
15. Brown, A. and et al., Point-of-care monitoring devices for long-term
oral anticoagulation therapy: clinical and cost effectiveness, in
Technology report no 7 2 . 2 0 0 7 , Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health: Ottawa.
16. Parry, D. and et al., Patient costs in anticoagulation management:
a comparison of primary and secondary care. Br J Gen Pract,
2001. 51: p. 972-6.
17. Gerken, S. and et al., 2 0 1 2 . J Thromb Thrombolysis, Economic
evaluation of the use of point-of-care devices in patients with long
term oral anticoagulation. 34(300-9).