PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

PPM-1(B)

BORANG PENDAFTARAN AHLI DEWASA

(KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS)
BAGI TAHUN Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

20

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR) seperti dalam Kad Pengenalan

No.K.P.**
( No. Passport bagi Bukan Warganegara )

Tarikh Lahir
(HARI) (BULAN) (TAHUN)

Jantina Lelaki Perempuan [L] [P]

Keturunan Alamat

Agama

Poskod

Bandar

Negeri E-mail Pekerjaan Majikan

Telefon

Alamat

Telefon Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN. Nama

Faksimili

Telefon Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Ahli* Kelana KLM KLKM B.P Guild Pemimpin /* Pesuruhjaya Pemimpin Kumpulan Pemimpin Unit Pen. Pemimpin Pesuruhjaya Pen. Pesuruhajaya No. Keahlian Sekolah / Maktab/ Universiti/ Kolej Kumpulan Negeri Daerah Tahun Masuk Ahli Biasa/* Ahli Majlis (Ahli Tidak Beruniform) Yang DiPertua Pengerusi/Naib YDP S.U/Bendahari Kht. Kuasa Penganjur Ahli J/kuasa (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap )
dalam Kumpulan / Pasukan / Unit

C. PENGESAHAN DAN AKUAN AHLI

Pengesahan dan Akuan Ahli Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 5.00 sahaja.

Tarikh :. ..................................

............................................................ t.t. Pemohon

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.