SULIT

BORANG PENCALONAN PERSATUAN PANDU PUTERI MALAYSIA

ANUGERAH PANDU PUTERI TAHUN 2021

SENARAI SEMAK (Sila tanda X dalam ruang yang diberi)

TIDAK
Lengkap/ Catatan
Bil Perkara Lengkap/
Dilampirkan JK Anugerah
Dilampirkan

Surat Pengesahan (Cover Letter) Lembaga Esekutif

Kebangsaan/Ketua Pesuruhjaya Cawangan
1. (Satu surat pengesahan yang sama boleh
digunakan untuk semua pencalonan dari LEK/
Cawangan tertentu) WAJIB DISERTAKAN

Borang pencalonan (Butiran-butiran Lengkap telah

2.
disemak oleh Ketua berkenaan)

3. Tandatangan Pencadang

4. Butiran Pencadang

5. Tandatangan Penyokong

6. Butiran Penyokong

7. Salinan Kad Pengenalan Calon

8. Salinan sah Waran PPPM Calon

9. Cetakan Butir Keahlian Calon daripada E daftar

Tandatangan LEK/KPC :

Nama LEK/KPC : SAADIAH BINTI YUSUF

Tarikh :

Cop Rasmi :

 DI LETAK DI HADAPAN SETIAP BORANG PENCALONAN

Anugerah PPPM 2021

 SULIT

PERSATUAN PANDU PUTERI MALAYSIA

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PANDU PUTERI MALAYSIA TAHUN 2021

ANUGERAH YANG ANUGERAH TANGKAI PADI

DICADANGKAN
BUTIR PERIBADI CALON

NAMA NURUL IZZATI BINTI CHE’ MAN

NO KAD PENGENALAN 840909-02-5544
NO ID PENDAFTARAN PPPM B-4121
TARIKH LAHIR 09 SEPTEMBER 1984
ALAMAT RUMAH/ PEJABAT SMK ALAM MEGAH 2
NO. 1, PERSIARAN KUALA LANGAT, SEKSYEN 28,
40400 SHAH ALAM, SELANGOR

NO TELEFON RUMAH/ 03 - 5192 2141 (PEJABAT)

PEJABAT/BIMBIT 019- 556 9404 (BIMBIT)
PEKERJAAN GURU
ANUGERAH YANG TELAH TANDA TAHUN
DITERIMA DAN TAHUN X
DITERIMA
AGOK BAKTI-LEBAH
PINGAT JASA
PINGAT BINTANG
KEHORMATAN
PINGAT JASA LAMA 20
TAHUN
TANGKAI PADI
PINGAT TERIMA KASIH
PINGAT JASA LAMA 15
TAHUN
PINGAT JASA LAMA 10
TAHUN

Anugerah PPPM 2021

 SULIT

JASA DAN PERKHIDMATAN

(Sila gunakan keterangan bertulis yang berasingan jika tidak mencukupi ruang)

JAWATAN/PERKHIDMATAN/JASA KETERANGAN RINGKAS PELIBATAN/SUMBANGAN

DAERAH:

CAWANGAN:

- RUJUK LAMPIRAN -
KEBANGSAAN:

ANTARABANGSA:

TANDATANGAN
PENCADANG

NAMA PENCADANG
JAWATAN
COP
(Jika ada)

TARIKH

TANDATANGAN
PENYOKONG
NAMA PENYOKONG
JAWATAN
COP
(Jika ada)

TARIKH

* Sila lampirkan
 Senarai semak (checklist) di hadapan setiap borang pencalonan.
 Salinan Kad Pengenalan Calon
 Waran PPPM yang sah
 Cetakan Butir Keahlian daripada E-Daftar (No ID PPPM jika berkaitan)
 Bukti (sijil/surat) pelibatan/sumbanganLAMPIRAN

Anugerah PPPM 2021

 SULIT

JASA DAN PERKHIDMATAN

(Sila gunakan keterangan bertulis yang berasingan jika tidak mencukupi ruang)

JAWATAN/PERKHIDMATAN/JASA KETERANGAN RINGKAS PELIBATAN/SUMBANGAN

DAERAH: 1. KURSUS PRA WARAN (7-8 APR 2017)

2. AJK STESEN PERTANDINGAN CABARAN BAKAT WTD (13
FEBRUARI 2018)
3. LENCANA WARAN ( 9 MAC 2018)
4. JURUACARA & PEMBANTU FASILITATOR KURSUS PRA
WARAN (30-31 MAC 2018)
5. AJK BUKU PROGRAM KURSUS KETUA PATROL (13-14
JULAI 2018)
6. JURUACARA & AJK DOKUMENTASI KURSUS
PERTOLONGAN CEMAS ( 11 OGOS 2018)
7. KETUA HAKIM PERTANDINGAN MEREKA CIPTA PATHCES
WTD (13 FEBRUARI 2019)
8. JURUACARA SAMBUTAN HARI PERINGATAN SEDUNIA (13
FEBRUARI 2019)
9. PENOLONG PENYELARAS 1 SUMMIT & MAT PP RENJER ( 2
APR 2019)
10. PENOLONG KEM KOMANDAN PERKHEMAHAN PP REMAJA
& RENJER (2-5 APR 2019)
11. FASILITATOR KEM KETUA PATROL (22-23 OGOS 2019)
12. FASILITATOR & JURUACARA KURSUS PERTOLONGAN
CEMAS (24 OGOS 2019)
13. PERTANDINGAN BOWLING PERPADUAN 2019 (21
SEPTEMBER 2019
14. AJK PENYEDIAAN BAHAN TAKLIMAT PEMIMPIN DAN
PENGURUSAN PASUKAN (5 FEBRUARI 2021)
15. HAKIM PERTANDINGAN VIDEO INOVASI KUIH
TRADISIONAL (5 MAC 2021)
16. AJK PERTANDINGAN WTD (5 MAC 2021)
17. AJK PERSEMBAHAN MULTIMEDIA MAT (12 MAC 2021)

CAWANGAN: 1. HAKIM CROSS STITCH SEMPENA SAMBUTAN WTD

SELANGOR (27 FEBRUARI 2019)
2. KURSUS PEMANTAPAN PEMIMPIN (8 MAC 2019)
3. MESYUARAT AGUNG TAHUNAN PPPM CAW SELANGOR (9
MAC 2019)
4. BENGKEL PENYELARASAN PESURUHJAYA BAHAGIAN (17-
18 APR 2019)
5. LEADERSHIP IN ME & HARI KANAK-KANAK SEDUNIA
CAWANGAN SELANGOR ( 20 NOVEMBER 2019)
6. SAMBUTAN HARI PERINGATAN SEDUNIA PERINGKAT
NEGERI SELANGOR (28 FEBRUARI 2021)
7. MAJLIS PENUTUP GEAR-UP ONLINE CHALLENGE BADGE
(15 JANUARI 2022)
8. PENILAI BUKU LOG CALON ANUGERAH PP RAJA 2022 (13
FEBRUARI 2022)

Anugerah PPPM 2021

 SULIT

KEBANGSAAN:

ANTARABANGSA:

Anugerah PPPM 2021