1 Borang Pengesahan Maklumat Pemohon MyBrain15/2013/2 *Sila potong mana yang tidak berkenaan

BORANG PENGESAHAN MAKLUMAT PEMOHON PROGRAM MyBRAIN15

Sila tandakan () dalam kotak berkenaan

MyMaster MyPhD

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon :

2. No K/P : ..

3. Kategori Pemohon :












4. Peringkat Pengajian : Sarjana / PhD*

5. Nama IPT (seerti surat ta!aran) : ..

6. Nama Majikan Sekarang ("ika masih beker"a) : ..

. Nama !eka" Majikan Terakhir ("ika telah berhenti) : ..

#. !ia"i"$a/Pinjaman %ain &ang "e'ang 'iterima ("ika ada) : (Tem)oh: .............. hingga ..............*

+. Tarikh Men'a,tar/-ijangka Men'a,tar* Pengajian :

1.. Tarikh !erhenti Kerja ("ika berkenaan) :

11. No K/SP ("ika ada) :

12. No P01K0S2 ("ika ada) :

13. No 34kai Pen'a)atan ("ika ada) :

14. No Ka' Pe"ara ("ika ada) :


Sa&a mengak4 'an menge"ahkan 5aha$a "em4a mak%4mat 'a%am )ermohonan ini a'a%ah enar !an "en#$a%. Sa&a
mem5enarkan )ihak Kementerian Pen'i'ikan Ma%a&"ia (KPM* mem54at "emakan 'engan majikan
"a&a/IPT/6P7/K/SP/P01K0S2/89-N/SSM 'an )ihak:)ihak %ain &ang re%e;an 4nt4k mema"tikan ke"ahihan mak%4mat ini 'an ti'ak
akan mengam5i% "e5arang tin'akan 4n'ang:4n'ang terha'a) KPM 'an )ihak:)ihak &ang 5erkenaan. Sa&a ,aham 'an 5er"et4j4
"ekiran&a mak%4mat &ang 'i5erikan 'a%am 5orang ini ata4 'ok4men &ang 'ike)i%kan ti'ak 5enar ata4 ti'ak %engka)< maka
)ermohonan "a&a 5o%eh 'itarik 5a%ik/'itamatkan/'i5ata%kan 'an tin'akan ganti r4gi 5o%eh 'iam5i% terha'a) "a&a.



Tan'atangan Pemohon : Tarikh :


2rang a$am ti'ak 5ekerja 'an ti'ak 5er)en'a)atan teta)

Kakitangan S$a"ta

Pen"&arah IPTS

Kakitangan Kerajaan/ !a'an !erkan4n/ IPT7 (kontrak/"am5i%an/"ementara*

Pe"ara Kerajaan/ !a'an !erkan4n/ IPT7

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Bahagian Biasiswa
Aras 2, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Hotline : 03-8888 1616
62200 PUTRAJAYA Emel : bb.mb15@moe.gov.my


2 Borang Pengesahan Maklumat Pemohon MyBrain15/2013/2 *Sila potong mana yang tidak berkenaan
B. PENGESAHAN MAKLUMAT PEMOHON

1. PENGESAHAN OLEH SEKOLAH PENGA&IAN SIS'A(AH IPT
(#a"ib bagi semua kategori pemohon yang mengikuti enga"ian sama ada di IPTA atau IPTS. $PM berhak untuk menolak ermohonan
yang tidak mendaat engesahan dariada Sekolah Penga"ian Sis!a%ah &P')

Sa&a menge"ahkan 5aha$a )emohon ini:









Tan'atangan : No Te% :
Nama Pega$ai : 0me% :
3a) 6a$atan 'an IPT : Tarikh :


). PENGESAHAN OLEH PENDA*TAR / PEGA'AI SUMBER MANUSIA IPT
(#a"ib bagi emohon kategori orang awam tidak bekerja dan tidak berpendapatan tetap yang mengikuti enga"ian di IPTA sahaja)

Sa&a menge"ahkan 5aha$a )emohon ini:







Tan'atangan : No Te% :
Nama Pega$ai : 0me% :
3a) 6a$atan 'an IPT : Tarikh :


+. PENGESAHAN OLEH MA&IKAN
(#a"ib bagi emohon kategori kakitangan swasta, pensyarah IPTS dan kakitangan kerajaan/ badan berkanun/ IPTA
(kontrak/ sambilan/ sementara yang mengikuti enga"ian sama ada di IPTA atau IPTS( Pengesahan mestilah dibuat oleh pegawai sumber
manusia)

Sa&a menge"ahkan 5aha$a )emohon ini a'a%ah kakitangan kami &ang 5er"tat4" teta%/ $,ntra$/ sa-."an/ se-entara 5ert4ga"
"e5agai ... m4%ai )a'a 'engan )en'a)atan 54%anan "e5an&ak 1M.


Tan'atangan : No Te% :
Nama Pega$ai : 0me% :
3a) 6a$atan 'an S&arikat : Tarikh :


/. PENGESAHAN OLEH BENDAHARI / PEGA'AI KE'ANGAN IPT
(#a"ib bagi semua kategori pemohon yang mengikuti enga"ian sama ada di IPTA atau IPTS. $PM berhak untuk menolak ermohonan
yang tidak mendaat engesahan dariada Bendahari / Pega!ai $e!angan &P')

Sa&a menge"ahkan 5aha$a )emohon ini:








Tan'atangan : No Te% :
Nama Pega$ai : 0me% :
3a) 6a$atan 'an IPT : Tarikh :



5e%4m men'a,tar "e5agai )e%ajar Sarjana/PhD* 'i IPT ini. !e%ia4 'ijangka men'a,tar )a'a (tarikh)
"e=ara se%en0h -asa / se%ar0h -asa* 'engan mo' )engajian $erja $0rs0s / 1a-%0ran / %enye".!.$an*
te%ah men'a,tar "e5agai )e%ajar Sarjana/PhD* 'i IPT ini )a'a . (tarikh) "e=ara se%en0h -asa /
se%ar0h -asa* 'engan mo' )engajian $erja $0rs0s / 1a-%0ran / %enye".!.$an*
te%ah 'i%antik "e5agai Pem5ant4 Pen&e%i'ik (17* 'i >ak4%ti .. 4nt4k tem)oh
m4%ai ...................... hingga ... 'engan 5a&aran e%a4n "e5an&ak 1M.. "e54%an
a'a%ah kakitangan kami &ang 5er"tat4" teta%/$,ntra$/sa-."an/se-entara* &ang 5ert4ga" "e5agai
.. 'i >ak4%ti m4%ai )a'a 'engan )en'a)atan 54%anan
"e5an&ak 1M.

54kan kakitangan kami "ama a'a teta%/$,ntra$/sa-."an

te%ah menerima .as.s2a/!er-as.s2a/%.nja-an/%enajaan* 'ari)a'a .................................................................
(nama ena"a) 'i 5a$ah "kim ............................................ ("ika berkenaan) "e5an&ak 1M..
"e54%an 4nt4k tem)oh m4%ai ...................... hingga ... 5agi menaja )engajiann&a "ekarang

ti'ak menerima "e5arang 5ent4k )enajaan 'ari)a'a IPT ini ata4 mana:mana )ihak 5agi menaja )engajiann&a
"ekarang
3 Borang Pengesahan Maklumat Pemohon MyBrain15/2013/2 *Sila potong mana yang tidak berkenaan
5. PENGESAHAN OLEH PEN3ELIA/PENS3ARAH
(#a"ib bagi semua kategori pemohon yang mengikuti enga"ian sama ada di IPTA atau IPTS( $PM berhak untuk menolak ermohonan
yang tidak mendaat engesahan dariada enyelia/ensyarah)(

Sa&a menge"ahkan 5aha$a )emohon ini a'a%ah )e%ajar "a&a &ang se!an#/a$an* mengik4ti )engajian Sarjana/PhD* 'i
>ak4%ti ....................... 'an 5e%ia4:






Sa&a j4ga menge"ahkan 5aha$a )emohon ini:





Tan'atangan : No Te% :
Nama Pega$ai : 0me% :
3a) 6a$atan 'an IPT : Tarikh :


4. PENGESAHAN OLEH PENGADIL
(#a"ib bagi semua kategori pemohon yang mengikuti enga"ian sama ada di IPTA atau IPTS( Pengadil mestilah mengenali emohon
sekurang)kurangnya ! tahun dan bukanlah dari kalangan ahli keluarga pemohon. Pengadil "uga mestilah orang yang berlainan daripada
penyelia/pensyarah yang telah membuat engesahan di ruangan B(5( $PM berhak untuk menolak ermohonan yang tidak mendaat
engesahan dariada engadil)(

Sa&a menge"ahkan 5aha$a "a&a te%ah mengena%i )emohon ini "e%ama 555 tah0n 'an 5e%ia4:






Sa&a j4ga menge"ahkan 5aha$a )emohon ini se!an#/a$an* mengik4ti )engajian Sarjana/PhD* 'i
....................... (nama &P') 'an 5e%ia4:





Tan'atangan : No Te% :
Nama : 0me% :
No K/P : Tarikh :
7%amat : .........
9454ngan Penga'i% 'engan )emohon : ..


6. DOKUMEN SOKONGAN

1. Pemohon $ate#,r. ,ran# a2a- t.!a$ e$erja !an t.!a$ er%en!a%atan teta% &ang )ernah 5ekerja )er%4 mengem4kakan
"4rat )enge"ahan 5erhenti kerja/"4rat tamat kontrak 'an )en&ata K/SP.

2. Pemohon kategori $a$.tan#an s2asta7 %ensyarah IPTS !an $a$.tan#an $erajaan/ a!an er$an0n/ IPTA 8$,ntra$/
sa-."an/ se-entara9 )er%4 mengem4kakan "4rat )e%antikan 'ari)a'a majikan ma"ing:ma"ing.

3. Pemohon kategori %esara $erajaan/ a!an er$an0n/ IPTA )er%4 mengem4kakan ka' )e"ara ata4 "4rat )enge"ahan
5er"ara.

4. Se-0a $ate#,r. %e-,h,n &ang )ernah menangg4h )engajian )er%4 mengem4kakan "4rat ke%4%4"an )enangg4han o%eh IPT.

5. S4rat 'an )en&ata ter"e54t -est."ah !.-0atna.$ ke 'a%am "i"tem ata" ta%ian (online) M&!rain15 5er"ama:"ama 'engan
!orang Penge"ahan Mak%4mat Pemohon ini.

6. KPM ti'ak akan menerima "e5arang )ermohonan ata4 'ok4men &ang 'ikem4kakan "e%ain 'ari)a'a ata" ta%ian. KPM j0#a
erha$ 0nt0$ -en,"a$ mana:mana )ermohonan/'ok4men &ang )a%"4< ti'ak %engka)< ka54r< menge%ir4kan ata4 ti'ak
memen4hi "&arat 'an )ro"e'4r &ang te%ah 'iteta)kan.

ti'ak 5ekerja 'an ti'ak 5er)en'a)atan teta)

ma"ih 5ekerja 'i ... "e5agai ......................................................

a'a%ah )e"ara kerajaan/5a'an 5erkan4n/IPT7 &ang )ernah 5erkhi'mat 'i........

t.!a$ -ener.-a "e5arang 5ent4k )enajaan 'ari)a'a mana:mana )ihak 5agi menaja )engajiann&a "ekarang

te"ah -ener.-a )enajaan 'ari)a'a ................................................................ 5agi menaja )engajiann&a "ekarang
ti'ak 5ekerja 'an ti'ak 5er)en'a)atan teta)

ma"ih 5ekerja 'i ... "e5agai ......................................................

a'a%ah )e"ara kerajaan/5a'an 5erkan4n/IPT7 &ang )ernah 5erkhi'mat 'i........

t.!a$ -ener.-a "e5arang 5ent4k )enajaan 'ari)a'a mana:mana )ihak 5agi menaja )engajiann&a "ekarang

te"ah -ener.-a )enajaan 'ari)a'a ................................................................ 5agi menaja )engajiann&a "ekarang