LAMPIRAN A

SMK PENRISSEN NO.1

CARTA ORGANISASI
KELAB / PERSATUAN _____________________(PAGI/PETANG)
TAHUN _____________
GURU PENASIHAT
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
PENGERUSI
_______________________________________

TIMBALAN PENGERUSI
________________________________________
SETIAUSAHA

BENDAHARI

_________________________

_________________________

PEN. SETIAUSAHA

PEN. BENDAHARI

_________________________

_________________________

AJK

Juru audit :

1. ____________________________________________
2. ____________________________________________

LAMPIRAN B

SMK PENRISSEN NO.1, KUCHING

[Borang ini hendaklah dilengkapkan selepas Mesyuarat Agung Kelab/Persatuan. Satu salinan
perlu diserahkan kepada PKKK untuk rekod.]

KELAB / PERSATUAN: ________________________

(TAHUN _________)

NAMA GURU-GURU PENASIHAT :

BIL.
1
2
3
4
5

SESI PAGI

BIL.
1
2
3
4
5

SESI PETANG

SENARAI AJK KELAB / PERSATUAN

JAWATAN

NAMA PENUH PELAJAR

PENGERUSI
NAIB
PENGERUSI
SETIAUSAHA
PENOLONG
SETIAUSAHA
BENDAHARI
PENOLONG
BENDAHARI
AHLI-AHLI (WAKIL-WAKIL TINGKATAN) :
1
2
3
4
5
6
JURUAUDIT :
1
2
Jumlah ahli seperti pada ____________ (tarikh) ialah ______ orang.

KELAS

LAMPIRAN H

SENARAI KEHADIRAN AHLI

KELAB / PERSATUAN : _____________________(TAHUN _________)
Jantina

Kaum

NAMA PENUH
(Seperti dalam kad pengenalan)

Kelas

BIL

Aktiviti /Tarikh

LAMPIRAN G

SENARAI AHLI (TAHUN

[UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PELAJAR SEMASA PENDAFTARAN AHLI KELAB/PERSATUAN PADA MESYUARAT PERTAMA/AGUNG]

KELAB / PERSATUAN
BIL

NAMA PENUH PELAJAR

KELAS

L/P

SESI
AS/
HA

:
KAUM

AGAMA

JAWATAN/
CATATAN

LAMPIRAN C

SMK PENRISSEN NO. 1, KUCHING

DATA STATISTIK PENGLIBATAN PELAJAR TAHUN ________
[ Borang ini perlu dilengkapkan selepas Mesyuarat Agung/Perjumpaan Pertama Kelab/Persatuan. Satu salinan perlu diserahkan kepada
PKKK untuk diproses dan disimpan ]

KELAB / PERSATUAN ..... SESI :

AGAMA
L

LAIN-LAIN

INDIA

CINA

ORANG ULU

LAIN-LAIN KAUM
PERIBUMI

BUKAN BUMIPUTERA

MELANAU

JAWA

IBAN

MELAYU

KAUM/
RAS

BIDAYUH

BUMIPUTERA

JUMLAH

ISLAM
KRISTIAN
BUDDHIST
HINDU
TAOISM
PAGAN
LAIN-LAIN
JUMLAH

LELAKI BUMIPUTERA

PEREMPUAN BUMIPUTERA

JUMLAH KESELURUHAN

Disediakan oleh : .

Tarikh :

Tandatangan

NAMA GURU PENASIHAT

LAMPIRAN 7

LAPORAN/ REKOD AKTIVITI/PERJUMPAAN/MESYUARAT

(Disediakan oleh Setiausaha setiap kali selepas aktiviti/perjumpaan/mesyuarat diadakan. Satu
salinan perlu disimpan di dalam fail Guru Penasihat untuk tujuan rekod dan pemantauan.)
KELAB/PERSATUAN : __________________________________________________
Tarikh

: _______________________________ Masa : ____________________

Tempat : _________________________________
Bilangan Kehadiran : _________________
(Ruj. Rekod Kehadiran)
Aktiviti

Guru Yang Hadir :

1._________________________________
2._________________________________
3. ________________________________

: _____________________________________________________________

HASIL PERJUMPAAN :
Bil

Perkara

Tindakan / Catatan

Disediakan Oleh :

Disahkan Oleh :

________________________
(
)
Setiausaha

________________________
(
)
Guru Penasihat

Tarikh : __________________

Tarikh : __________________

LAMPIRAN D

Minit Mesyuarat Agung (Tahun ________)

Kelab / Persatuan ____________________(PAGI/PETANG)
SMK PENRISSEN NO. 1
Tarikh :

_____________________

Masa :

_____________________

Tempat : _____________________
Kehadiran : (Senarai nama dilampirkan)
Bil
1

Agenda

Tindakan

Ucapan Pengerusi

Membentang dan Mengesahkan Minit Mesyuarat Lalu

2.1 Pencadang :
2.2 Penyokong :

Membentangkan Laporan Tahunan

3.1
3.2

Membentang dan mengesahkan laporan kewangan

4.1 Pencadang :
4.2 Penyokong :

Pemilihan AJK Tahunan

5.1 Pengerusi
5.2 Naib pengerusi
5.3 Setiausaha
5.4 Penolong Setiausaha
5.5 Bendahari
5.6 Penolong Bendahari
5.7 Ahli Jawatankuasa (maksimum 5 orang)

6
7

Pemilihan dua orang juruaudit

6.1
6.2
Cadangan aktiviti

Ucapan penangguhan

Mesyuarat ditangguhkan pada jam.

Dicatat oleh ,
__________________________
(
)
Setiausaha

Tarikh :

LAMPIRAN E

SMK PENRISSEN NO. 1

Mesyuarat Ahli Jawatankuasa (Tahun ______)
Kelab / Persatuan ________________________
Tarikh :
Masa :.
Tempat :
Kehadiran :

/
(Senarai Nama Dilampirkan)

Bil

Agenda

Tindakan

Ucapan Pengerusi

Membentang dan Mengesahkan Minit Mesyuarat Yang Lalu

2.1 Pencadang :
2.2 Penyokong :

Perkara Berbangkit
3.1
3.2

Laporan Jawatankuasa kecil

Laporan kewangan

Hal-hal lain

Mesyuarat ditangguhkan pada pukul .

Dicatat oleh ,

Tarikh :

__________________________
(
)
Setiausaha

.
Disahkan oleh Guru Penasihat

LAMPIRAN 8

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOKURIKULUM

BULAN________/TAHUN _________
(Untuk diisi/dilengkapkan oleh guru penasihat. Satu salinan perlu diserahkan kepada Penyelaras
KK yang berkenaan.)
Kelab / Persatuan :
Perjumpaan
Kali Ke

Tarikh

Aktiviti

Bil.
Ahli
Hadir

Bil.
Tak
Hadir

Guru Penasihat Yang

Hadir / Catatan

Cadangan

KOD
RAS/ KAUM

DATA KEAHLIAN KOKURIKULUM MENGIKUT RAS / KAUM

1
2
3
4
5
MELAYU

LELAKI
PEREMPUAN
JUMLAH

Tandatangan Guru Penasihat :

Nama :
Tarikh :

BUMIPUTERA BUKAN
MELAYU

CINA

INDIA

LAIN
KAUM

JUMLAH

LAMPIRAN 10

PENYATA KEWANGAN SEMASA

TAHUN ____________
KELAB / PERSATUAN : ___________________________________
Bil

Perkara

________________________
(
)
Bendahari

Penerimaan
(RM)

Perbelanjaan
(RM)

Baki
(RM)

________________________
(
)
Pengerusi

LAMPIRAN 11

PENYATA KEWANGAN TAHUNAN __________

Kelab /Persatuan : ____________________________
Tarikh Bermula : _____________________________
Tarikh Berakhir : _____________________________
PENERIMAAN

RM

PERBELANJAAN

1. Baki dibawa ke hadapan

1.

2. Yuran/wang derma
pendaftaran ahli.

2.

RM

3.

3. Yuran bulanan ahli

4. Peruntukan Kokurikulum
5.

Sumbangan PIBG

Jumlah

Jumlah

Saya _______________________________________,Bendahari Kelab / Persatuan

__________________________ SMK Penrissen No.1 dengan ini mengaku Penyata Kewangan
Tahunan ini adalah benar. Baki wang ialah sebanyak RM______________.
_____________________
(
)
Bendahari

Tarikh :

Saya _______________________, Juruaudit 1, dan ______________________, Juruaudit 2,

dengan ini mengesahkan Penyata Kewangan Tahunan Kelab / Persatuan
_________________________ SMK Penrissen No.1 ini yang berakhir pada _______________
adalah benar.
_____________________
(
)
Juruaudit 1
_____________________
(
)
Juruaudit 2

Tarikh : _________________
LAMPIRAN 9

LAPORAN TAHUNAN ____________

Pengetua,
SMK Penrissen No.1,
Berikut dikemukakan Laporan Tahunan aktiviti Kokurikulum untuk perhatian tuan /puan.
KELAB / PERSATUAN : ________________________________________
1

Guru Penasihat

1.
2.
3.
4.

Jawatankuasa
Pengerusi

Naib pengerusi

Setiausaha

Penolong setiausaha

Bendahari

Penolong Bendahari

Ahli Jawatankuasa

Nama

Kelas

2
3
4
5
6
7
Juruaudit
3

Perjumpaan

1
2
Hari :
Masa :
Bil. Perjumpaan :
Tempat :

Kegiatan / Aktiviti yang telah dilaksanakan

Tarikh

4.1
4.2
4.3

Aktiviti

Catatan /
Pencapaian

4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12

Kegiatan / Aktiviti yang tidak dapat dijalankan dalam tahun semasa.

5.1
5.2
5.3
5.4

Laporan Kewangan Tahunan (Rujuk Lampiran Penyata Kewangan Tahunan )

Saya mengaku dan menegaskan bahawa laporan dan maklumat yang diberikan adalah benar.
Saya yang menjalankan tugas,

________________________
(
)
Setiausaha

________________________
(
)
Ketua Guru Penasihat
LAMPIRAN 9(b)

REKOD AKTIVITI PENTING

(Gambar / Keratan Akhbar)

LAMPIRAN F

KERTAS CADANGAN PROJEK / AKTIVITI

KELAB / PERSATUAN : ___________________________________________________

1
2
3
4

Nama Projek /Aktiviti

Tarikh Projek
Tempat Projek
Matlamat / Objektif Projek

:
:
:
:

Guru Penasihat

Pengerusi Projek

Timbalan Pengerusi Projek

Setiausaha Projek
Bendahari Projek

:
:
:

AJK Projek

Bilangan Peserta
Anggaran Perbelanjaan
Sumber Kewangan Projek
Pengangkutan (Jika ada)

:
:
:
:

7
8
9
10

11 Program /Atur Cara Projek

Bil

(Kelas

Lelaki : ________________ Perempuan : ________________

Program / Aktiviti

Tindakan

Disediakan oleh
(

Disemak dan disahkan oleh :

)

Pengerusi Projek

)
Guru Penasihat

Tarikh :
Diluluskan oleh
____________________
(
)
Pengetua
SMK Penrissen No.1
LAMPIRAN 12

LAPORAN PENYERTAAN DALAM PERTANDINGAN/PROGRAM ANJURAN

SEKOLAH/PPD/ZON/JPN/KPM/AGENSI LUAR/SEKOLAH LAIN TAHUN ______

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PENRISSEN NO. 1

[Borang ini hendaklah dilengkapkan selewat-lewatnya 7 hari selepas pertandingan/ projek
/program berkenaan telah berakhir.]
Aktiviti / Pertandingan

Peringkat

Pengelola/ Penganjur

Tarikh

Tempat

* Sekolah / Bahagian / Negeri / Negara / Antarabangsa

(*Potong yang tidak berkenaan)

Bil. Peserta
[Sila lengkapkan
maklumat di muka surat
sebelah]

Guru Pembimbing /
Jurulatih

Pencapaian/ Keputusan

Kelebihan pasukan
sekolah yang
dikesan/diperhatikan

Kelemahan pasukan
sekolah yang
dikesan/diperhatikan

Fokus/ Objektif/ Sasaran

pada tahun depan

Langkah-langkah untuk
mengatasi kelemahan
agar objektif/ sasaran
tercapai

Catatan

Laporan disediakan oleh : _____________________________________

(
)
Tarikh : ___________________________
Ruangan di bawah tidak perlu diisi sekiranya salinan Borang Penyertaan pasukan sekolah yang
lengkap ada disertakan bersama laporan ini.
Bil

Nama Peserta

Kelas

Acara (Jika Berkenaan)

Pencapaian
(jika acara individu/jika ada

mengikut kategori)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
BILANGAN PESERTA MENGIKUT KAUM & JANTINA
MELAYU

BUMIPUTERA

CINA

INDIA

LAIN-LAIN KAUM

JUMLAH

LAMPIRAN M

SMK PENRISSEN NO. 1, KUCHING

PESANAN HADIAH UNTUK PERTANDINGAN PERINGKAT SEKOLAH

KELAB / PERSATUAN: ..
GURU PENASIHAT :
PERTANDINGAN / AKTIVITI

EMAS

PERAK

GANGSA

LAMPIRAN N

SMK PENRISSEN NO. 1, KUCHING

BORANG PENCERAPAN KEGIATAN KOKURIKULUM
KELAB/PERSATUAN :.(SESI: PAGI / PETANG)
GURU PENASIHAT :
1. .

TARIKH
MASA

2. .
3. .
:.
:.....
PENCERAPAN KALI : PERTAMA / KEDUA

1. PERSEDIAAN
Bil
1
2
3

Bil
1
2
3
4
5
Bil
1
2
3
4

Perkara
Perancangan aktiviti lengkap dan sesuai
Peralatan disediakan untuk aktiviti
Guru mempunyai pengalaman yang mencukupi
tentang aktiviti
2. TEKNIK / PENGENDALIAN AKTIVITI
Perkara
Guru memberi penerangan/ arahan yang tepat dan
jelas
Perkembangan aktiviti dilaksanakan dengan teratur
Pelbagai teknik digunakan mengikut kebolehan ahli
Kesimpulan dibuat untuk mengukuhkan kefahaman
dan kemahiran ahli
Peruntukan masa digunakan sepenuhnya
3. PENYERTAAN PELAJAR
Perkara
Guru dan ahli hadir tepat pada masanya
Ahli terlibat secara aktif dalam aktiviti
Ahli memberi pendapat/ idea atau menyoal
Ahli berinteraksi antara satu sama lain dan dalam
kumpulan

4. SUASANA TEMPAT
Bil
Perkara
1
Aktiviti menarik dan mengekalkan minat ahli
2
Guru menunjukkan minat terhadap aktiviti yang
dijalankan
3
Hubungan guru dan ahli adalah mesra

[ Tanda ]
Ya Tidak

Ulasan

Ya Tidak

Ulasan

Ya Tidak

Ulasan

Ya Tidak

Ulasan

Tandatangan Pencerap/ Penyelaras KK:

Tandatangan Guru:

..
(
)

..
(
)

Tarikh :

Tarikh :
LAMPIRAN 4

ANGGARAN PERBELANJAAN AKTIVITI KOKURIKULUM

TAHUN ____________
( Dilengkapkan sekiranya kelab/persatuan menganjurkan aktiviti/program di peringkat sekolah. Sila
sertakan Borang Pesanan Sementara sekiranya ada item/barangan yang perlu ditempah/dibeli oleh pihak
sekolah)

Kelab / Persatuan :
Nama Aktiviti :
Tempat Aktiviti :
Tarikh Aktiviti :
Pengelola :
Bilangan Peserta :

Guru Penasihat / Jurulatih :

Perkara

Jumlah

Huraian Perbelanjaan

Pakaian
Makanan & Minuman
Pengangkutan
Peralatan / Kelengkapan
Penginapan
Lain-lain
Jumlah Besar

Disediakan oleh :

Nama :

Disahkan oleh :

Pengetua
LAMPIRAN 5

Borang PS 1

PERATURAN PELANCONGAN SEKOLAH

[ SILA RUJUK GARIS PANDUAN LAWATAN MURID UNTUK SYARAT DAN PROSEDUR YANG LEBIH
TERPERINCI ]

Borang ini hendaklah disediakan dalam 4 salinan serta ditambah 2 salinan bagi tiap-tiap tempat yang
hendak dilawati dan dilalui. Sila sampaikan borang ini ke Jabatan Pendidikan Sarawak [Unit
Perhubungan, Pendaftaran dan Pendidikan Swasta] 5 minggu sebelum tarikh lawatan.

1. Nama Sekolah : SMK PENRISSEN NO.1, KUCHING

2. Nama Pengetua/ Guru Besar :
3. Nama Ketua Rombongan :
4. Nama Pegawai / Guru Pembantu :
Nama

No. Kad Pengenalan/Pasport

5. Tujuan Lawatan :
6. Jenis Kenderaan :

No. Pendaftaran :

7. Tempat-tempat yang dilawati :

Nama Tempat

Tarikh
Dari

Hingga

Nama Dan Alamat Penuh Tempat

Bermalam

Sila sertakan jadual lawatan.

8. Punca Pendapatan Wang :

Bilangan murid
Punca lain

________ orang x RM _________

________ orang x RM _________
Jumlah

= RM ______________
= RM ______________
= RM ______________

9. Nama Pegawai/Guru yang diberi kuasa mengutip dan membelanjakan wang :

Nama

Jawatan

____________________________
Tandatangan Pengetua

No.Kad
Pengenalan /Pasport

Alamat Kediaman

Cop Rasmi sekolah

LAMPIRAN 3(a)

BORANG AKUAN (SURAT KEBENARAN) IBU BAPA / PENJAGA

Kepada,
Pengetua,
SMK PENRISSENO.1
KUCHING

Tuan,
Kegiatan : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Saya _________________________________(No. Kad Pengenalan : _________________)
ibu/bapa/penjaga kepada _________________________________________(Nama Pelajar),
Kelas ___________________ dengan surat ini memberi kebenaran anak / jagaan saya untuk
menyertai kegiatan seperti yang tersebut di atas pada ________________________ (tarikh)
di ____________________________________________________________(nama tempat).
2. Saya sedar dan percaya bahawa pihak sekolah telah menyediakan tindakan yang perlu
dan wajar bagi memastikan keselamatan anak / jagaan saya semasa kegiatan tersebut.
Saya akan menasihat dan mengingatkan anak / jagaan saya supaya mematuhi arahan
yang diberikan oleh guru demi keselamatan mereka.
3. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak pengelola
seandainya berlaku sebarang kemalangan atau kecederaan ke atas anak/jagaan saya semasa
menjalankan aktiviti ini.
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

_____________________________________

Encik / Puan

_____________________________________

Tarikh

_____________________________________

Tandatangan Saksi

_____________________________________

Encik / Puan / Cik

_____________________________________

No. Kad Pengenalan

Tarikh

_____________________________________

Pengetua / Penolong Kanan,

SMK Penrissen No.1

_____________________________________

Tarikh

_____________________________________

SAKSI

Pengesahan:

LAMPIRAN-LAMPIRAN TAMBAHAN

LAMPIRAN J

SMK PENRISSEN NO.1, KUCHING

SENARAI AHLI YANG MEWAKILI KELAB/PERSATUAN/SEKOLAH/ZON/BAHAGIAN/NEGERI/NEGARA
TAHUN _________
KELAB/ PERSATUAN :
BIL

NAMA PELAJAR

Disediakan oleh :

TING.

AKTIVITI

PERINGKAT

Tanda tangan :.
Nama Guru Penasihat: ..

TARIKH

VENUE/
TEMPAT

PENCAPAIAN /
PENGHARGAAN

Tarikh :

CATATAN

LAMPIRAN K

SMK PENRISSEN NO.1, KUCHING

LAPORAN KES/ KESALAHAN DISIPLIN AHLI-AHLI KELAB/ PERSATUAN
TAHUN ________
KELAB/ PERSATUAN :
BIL

NAMA PELAJAR

TING.

KESALAHAN DISIPLIN

TARIKH
DILAKUKAN

TINDAKAN YANG
DIAMBIL

CATATAN

**PELAJAR-PALAJAR YANG MEMPUNYAI KES DISIPLIN YANG BANYAK/BERAT TIDAK AKAN DIIKTIRAF UNTUK DIBERI SIJIL
PERAKUAN/ SIJIL MERIT.
Disediakan oleh :

Tanda tangan :.
Nama Guru Penasihat: ..

Tarikh :

SENARAI LAMPIRAN UNTUK KEGUNAAN GERKO SMK PENRISSEN NO.1

Lampiran
1

Perkara / Tajuk

Catatan/Tindakan

PELAN TINDAKAN TAHUNAN KEGIATAN

KELAB/PERSATUAN BAGI TAHUN 200___

Guru Penasihat

2(a)

PELAN TINDAKAN UNTUK SUKAN DAN PERMAINAN

2(b)

JADUAL PROGRAM LATIHAN INTENSIF

Jurulatih/ Guru Penasihat

-2 muka surat
Jurulatih/ Guru Penasihat
-3 muka surat

10

BORANG AKUAN (SURAT KEBENARAN) IBU BAPA/

PENJAGA
BORANG DEKLARASI
ANGGARAN PERBELANJAAN AKTIVITI KOKURIKULUM
BORANG PS 1 PERATURAN PELANCONGAN SEKOLAH
BORANG PESANAN SEMENTARA (BARANGAN KK)
(LAPORAN MINGGUAN)
LAPORAN/REKOD AKTIVITI/PERJUMPAAN/MESYUARAT
(LAPORAN BULANAN0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOKURIKULUM
(LAPORAN TAHUNAN)
LAPORAN TAHUNAN 200___
PENYATA KEWANGAN SEMASA TAHUN ________

11

PENYATA KEWANGAN TAHUNAN 200____

Bendahari

12

LAPORAN PERTANDINGAN/PROJEK/PROGRAM YANG

TELAH DIJALANKAN/DILAKSANAKAN TAHUN 200____

Guru Penasihat / Setiausaha

3(a)
3(b)
4
5
6
7
8
9

Guru Penasihat
Guru Penasihat
Guru Penasihat
Setiausaha
Guru Penasihat
Guru Penasihat
Bendahari

BORANG-BORANG TAMBAHAN
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
P
Q

CARTA ORGANISASI KELAB/PERSATUAN TAHUN 200___

SENARAI AJK
DATA STATISTIK PENGLIBATAN PELAJAR TAHUN 200___
MINIT MESYUARAT AGUNG
MESYUARAT AHLI JAWATANKUASA
KERTAS CADANGAN PROJEK/AKTIVITI
SENARAI AHLI KELAB/PERSATUAN
SENARAI KEHADIRAN AHLI
BORANG PENCALONAN ANUGERAH KOKURIKULUM
200__
SENARAI AHLI YANG MEWAKILI KELAB/PERSATUAN /
SEKOLAH/ ZON/ BAHAGIAN/ NEGERI/ NEGARA
TAHUN 200__
LAPORAN KES/KESALAHAN DISIPLIN AHLI-AHLI KELAB/
PERSATUAN TAHUN 200___
BORANG PESANAN MAKAN DAN MINUMAN UNTUK
AKTIVITI PELAJAR
PESANAN HADIAH UNTUK PERTANDINGAN PERINGKAT
SEKOLAH
BORANG PENCERAPAN KEGIATAN KOKURIKULUM
DAFTAR STOK BEKALAN KOKURIKULUM
BORANG PENYEMAKAN STOK
BORANG PESANAN SEMENTARA

Guru Penasihat / Setiausaha

Guru Penasihat / Setiausaha
Guru Penasihat / Setiausaha
Setiausaha
Setiausaha
Guru Penasihat / Setiausaha
Guru Penasihat / Setiausaha
Guru Penasihat / Setiausaha
Guru Penasihat/Penyelaras
Guru Penasihat
Guru Penasihat
Guru Penasihat
Guru Penasihat
Guru Penyelaras
PKKK
Guru Penasihat
LAMPIRAN 6

Unit / Panitia yang mohon

: .. Tarikh: .........

Nama Pemohon

: ..

Nama / Syarikat Pembekal

: ..

PTJ Bayar / mohon

: SMK PENRISSEN NO. 1

Bil

Nama & Spesifikasi Item

Kuantiti

Harga seunit
(RM)

Jumlah Kos
(RM)

JUMLAH KOS (RM)

Jika ruang tidak mencukupi, sila gunakan Lampiran A (Tambahan)
Semakan oleh PKKK

Kelulusan oleh Ketua PTJ

Baki Peruntukan sedia ada: ..

Permohonan diluluskan / tidak dilulus

Permohonan diluluskan / tidak dilulus

Tandatangan:

Tandatangan: ..

Nama: ..

Nama: .
Jawatan: .
Tarikh: