NAPOMENA: Ova Izjava je samo ogledni primjerak na koji nain

trebate napisati vlastitu izjavu

(naziv tvrtke)
(ime, prezime direktora/odgovorne osobe)
(adresa tvrtke)
Zagreb, 10. listopada 2011.

Hrvatska obrtnika komora

Ilica 49/II
10000 Zagreb

IZJAVA

Kojom ja, __________________________________ (navesti ime, prezime i zvanje)

direktor/odgovorna osoba ______________________________________(navesti puno ime
tvrtke s adresom sjedita, sve prema registru TS/obrtnom registru) OIB__________________
- pod moralnom i kaznenom odgovornou ovom izjavom potvrujem:

da je _____________________________________________ (navesti ime, prezime

osobe koja polae ispit o strunoj osposobljenosti za obavljanje djelatnosti javnog cestovnog
prijevoza) obavljao / la poslove organizacije prijevoza u razdoblju od _____________ do
_______________ ( mjesec i godina).
Ova izjava daje se kao privitak (dokazno sredstvo) kod prijave za Ispit o strunoj
osposobljenosti za obavljanje djelatnosti javnog cestovnog prijevoza i u druge svrhe se
ne moe upotrijebiti.

Direktor/odgovorna osoba
( ime, prezime, vlastoruni potpis i peat)

(ova Izjava mora biti ovjerena kod Javnog biljenika)