2/1/2015

MAIDAM

GAMBAR
PASPORT

MAJLISAGAMAISLAMDANADATMELAYUTERENGGANU

(JabatanBaitulmal)
PusatPentadbiranIslamNegeri
KompleksSeriIman,JalanSultanMohamad,20519KualaTerengganu.
Tel:096303030Faks:096247917

PERMOHONANBANTUANZAKAT(MAIDAM)
IPTA/IPTSDALAMDANLUARNEGARA

NoRujukan:20150200045
1.MAKLUMATPELAJAR
NAMA

:NORIFFAHSYAKIRAHBTABUSULAIMAN

WARGANEGARA

:MALAYSIA

KPT

:950718115448

NOPASPORT

TEMPATLAHIR

:HOSPITALDUNGUN

TELBIMBIT

:01114670016

DAERAH

:KEMAMAN

EMEL

:dontbesad18@gmail.com/iffah_syakirah@yahoo.com

DUN

:29

NOTIANGTNB

ALAMAT

:LOT5269JALANKEMAMAN/DUNGUNKGBARU,24300

2.MAKLUMATINSTITUSIPENGAJIANTERKINI/SEKARANG

NAMAINSTITUSI

:UNIVERSITIMALAYA

ALAMAT

:JALANUNIVERSITI,50603WILAYAHPERSEKUTUAN

NEGERI/NEGARA

:KUALALUMPUR/MALAYSIA

TAR.TAWARAN

:12/08/2014

PERINGKATPENGAJIAN

:IJAZAHPERTAMA

TAR.DAFTAR

:01/09/2014

BIDANGPENGAJIAN

:SAINSDANTEKNOLOGI

TAR.TAMAT

:01/09/2017

PINJAMAN/PEMBIAYAAN

:SENDIRI

TEMPOHPENGAJIAN

:4Tahun

3.PENGAKUANPELAJAR
DenganNamaALLAH(S.W.T)sesungguhnyasayamengakuibahawaketerangandanbutiranyangdinyatakandalamborangpermohonaniniadalahbenar.Saya menyedari
serta memahami bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Bantuan Dermasiswa Zakat IPTA/IPTS ini boleh didakwa mengikut
manamanaundangundangyangberkenaan.
KerakyatanNegeri

TERENGGANU

TempohMastautin

Tahun

SayaBermastautindi

KUALALUMPUR

TahunMulaMastautin

2014

SayatelahmenerimabantuanBantuanZakat(MAIDAM)IPTA/IPTS
Perkara

Kali1

Kali2

Kali3

Kali4

Kali5

Kali6

Kali7

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

Tahun
RM

TarikhCetakan

: 01/02/2015

Tandatangan : ____________________________

4.SENARAISEMAKPERMOHONANBANTUANZAKAT(MAIDAM)IPTA/IPTSDALAMDANLUARNEGARA
(UntukKegunaanPemohon)
CetakanpermohonaniniperludihantarolehpemohonkePejabatMAIDAMbesertasemuadokumenyangberkaitandansilatanda( )padapetakberkenaan.

SuratTawaranBelajar

SuratPengesahanBahagianHalEhwalPelajar(DalamNegara)atauJabatanPenuntutMalaysia

/Kedutaan(LuarNegara)TentangStatusPengajian,PembiayaanatauPinjamanPelajar.

SuratPengesahanBermastautindiTerengganuolehAmilZakat/PengerusiJKKK.

SuratPenolakandariAgensiPembiayaanatauPinjaman.

SalinanSijilsijilAkademik(SPMdanlainlain)

SalinanNoAkaunBankatauMukaDepanBukuBank(SelainTabungHajidanASB)

SalinanKadPengenalanPemohon,IbudanBapasertaanakanakdalamTanggungan/Penjaga

danPasangan

SalinanSlipGajiatauAkuanPendapatanIbudanBapa/Penjaga/SendiridanPasangan

KeputusanPeperiksaanSemesterdanTahunan

SalinanSijilMati(JikaBerkaitan)

LainlainDokumenyangBerkaitan

http://www.espmb.com/maidam_zakat/DS_Print.aspx

1/1