UNIT PENDIDIKAN KHAS

PEJABAT PELAJARAN DAERAH,

LARUT MATANG & SELAMA,
34000 TAIPING,
PERAK DARUL RIDZUAN.
Nama dan Alamat Sekolah :
Telefon
:

Pej.Am
Unit P.Khas
Fax

: 05-8084119
: Samb: 207
: 05-8080599

SMK BUKIT JANA, 34600 KAMUNTING

05-8839230

SURAT KEBENARAN WARIS

1. Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga
Nama

Alamat Rumah

No.KP
:

:
No. Tel. Rumah:

No. T/Bimbit

2. Maklumat Pelajar
Nama

Alamat Rumah

No.KP
:

:
Ting

______________________________No.Tel Sekolah

:
: 05-8839230

Dengan ini saya mengizinkan anak/ jagaan saya mengikuti MAJLIS SOSIALISASI & APRESIASI 2015
yang diadakan seperti butiran berikut:
Tarikh
Masa
Tempat

: 4 NOVEMBER 2015
: 2.00-5.30 PETANG
: TAIPING GOLF RESORT

Saya difahamkan bahawa di dalam aktiviti ini, semua guru dan pembantu pengurusan murid juga
terlibat di sepanjang majlis sosialisasi dan apresiasi ini diadakan. Soal keselamatan dan disiplin
sentiasa akan diberi perhatian sewajarnya oleh pegawai /guru yang telah diamanahkan. Saya juga
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak saya/kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa program, maka saya dengan sepenuh
hati membenarkan guru/pihak pengurusan program menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan. Saya mengaku anak/jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Yang benar,

( Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga )

Tarikh :

Disahkan oleh,
.....................
( Tandatangan Pengetua / Guru besar dan Cop Rasmi)

Tarikh :

Catatan: Hendaklah diisi dalam tiga salinan. Disimpan 1 (satu) oleh ibu/ bapa/ penjaga, 1 (satu) disimpan oleh
Sekolah dan 1(satu) salinan diserahkan kepada urusetia semasa pendaftaran