TERHAD

BBM 96 (Pin. 2007)

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

DAERAH :-

Rujukan : Bil.(
Tarikh Terima

JENIS BANTUAN YANG DIPOHON :

RAWATAN / PERUBATAN

AM/SARA HIDUP

)dlm.MUI.PHG:14/21

PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN

MODAL / PERALATAN

BENCANA

PERINGATAN:
a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA )
b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
SEPERTI BERIKUT :1.

Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan

2.

Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )

3.

Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon bantuan pendidikan

4.

Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan )

5.

Salinan laporan Polis ( Bagi Permohonan Bantuan Bencana )

6.

Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan

SENARAI SEMAK

c). MAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT.
Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan

* Sila tandakan

dalam petak berkenaan

Majlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu Pahang

Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah
Jalan Istana Permai
26600 Pekan
Pahang Darul Makmur
No. Tel : 09-4221311 / 09-4223067
No. Faks : 09-4221885
Website: www.muip.gov.my
Email:- info@muip.gov.my
( Tandakan

1.

dalam petak berkenaan )

MAKLUMAT PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga )

( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )

a. Nama Penuh

( Seperti dalam kad pengenalan )

b. No kad Pengenalan / Pasport

(Baru)

c. Tarikh Lahir

(lama)

d. Umur

Tahun

e. Tempat Lahir

f. Alamat Tempat Tinggal

No. Telefon
g. Warganegara

Ya

Tidak

Negeri Asal :

h. Status

Bujang

i.

Bangsa

Melayu

j.

Tahap Pendidikan

Berkahwin
Cina
Tiada

Duda
India

Rendah

Janda

Balu

Lain-lain
Menengah

k. Pekerjaan / Jawatan

Kerakyatan:

Diploma
Diploma

l. Pendapatan / Gaji

Ijazah
RM

m. Tempat / Majikan
n. OKU

YA

TIDAK
(Sila Nyatakan Jenis Kecacatan)

o. Jika ada penyakit

(Sila Nyatakan Jenis Penyakit )

BBM 96 (Pin. 2007)

2.

MAKLUMAT PASANGAN: (Isteri / Suami)

( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p )

a. Nama
b. No. K/P/Pasport (Baru)

c.

(Lama)
d. Pekerjaan / Jawatan

Tempat Lahir
Negeri/Negara Asal

e. Pendapatan / Gaji

RM

f. Tempat / Majikan

3.

PEKERJAAN TERDAHULU
Pekerjaan/Jawatan

Bil.

Tempoh
Bekerja

Nama & Alamat Majikan

(Jika ada)

Gaji Sebulan
(RM)

Sebab-Sebab Berhenti

1.
2.

4.

MAKLUMAT TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH

(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)
NO.K/P /
Sijil Kelahiran
(Kembarkan salinan)

Nama

Bil.

Umur

Hubungan

Pekerjaan / Belajar
(Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS)

Pendapatan/
Bantuan (RM)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5.

MAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH

(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p)
Nama

Bil.

Umur

No.K/P

Pekerjaan / Jawatan

Nyatakan Alamat Majikan jika ada )

Pendapatan
(RM)

1.
2.
3.

( Tandakan

6.

HARTA KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA *

Rumah Kediaman :

dalam petak berkenaan )

( * ) Potong mana yang berkenaan

sewa (Nyatakan) RM:

sendiri / pusaka*

(Bantuan Kerajaan ) PPRT/PPR*

menumpang *Nyatakan) :(

Kemudahan Asas:

Elektrik

Air

Peti Sejuk

Tanah:

tiada

Dusun

Luas:

ada
Sawah Padi

Luas:

ek/hek

TV
ek/hek

Lain-lain (Nyatakan) : (

Lain-lain ( Wang Simpanan ) :

Kenderaan:

Kereta:- Jenis:

Tahun:

dimiliki

Motor :- Jenis:

Tahun:

Kebun Getah/Sawit

Luas:

ek/hek

RM
Bot

Basikal

Lain-lain (Nyatakan):

( Tandakan

7.

dalam petak berkenaan )

MAKLUMAT BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

Bil.

Telah terima
Mula/Pada
Hingga

Sumber

Jumlah
(RM)

Jenis Bantuan

1.

Majlis Ugama Islam Pahang

Am

2.

JKM

Bulanan /

8.

BBM 96 (Pin. 2007)

Lain-lain:

Bulanan

Tahunan

SEBAB-SEBAB MEMOHON BANTUAN

PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI

PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )

JENIS PENYAKIT :-

BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPT

Menjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :-

Nama & Alamat Sek / IPT/S :( Nyata & sertakan surat Doktor )
Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :

RM
BENCANA

MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )

Jenis Kecacatan :-

( Sila sertakan surat Doktor )

( Rumah terbakar, ribut dll )

Jenis bencana:

Anggota

Tarikh / Masa berlaku :

Penglihatan

( Sila sertakan salinan laporan Polis )

Pendengaran

Anggaran Kerugian :
MODAL / PERALATAN

RM

Kos RM :

( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan )

9.

PENGAKUAN PEMOHON
Saya
mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

( nama pemohon )

Tarikh :
Tandatangan / Cop Ibu Jari

10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA
( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )

SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN INI.

TEMPOH:

TAHUN

BULAN

Tarikh :
Tandatangan / Cop Rasmi

11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada )
SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan
Nyatakan sebab :-

Tarikh :
Tandatangan / Cop Rasmi

12. LAPORAN SIASATAN

3

BBM 96 (Pin. 2007)

ULASAN PEGAWAI PENYIASAT :

Bantuan Am
SYOR:-

Tandatangan Dan Cop

Pegawai Penyiasat
b.p. PAID / MUIP

Bantuan Bulanan
Tarikh :

13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja )

Bil.

Tarikh Kelulusan
Hingga
Mula/Pada

Jenis Bantuan Diterima

No. Baucer

No.
Cek

Tarikh
Cek

Jumlah
(RM)

1.
2.
3.
ULASAN / SYOR UNIT AGIHAN

Kategori Asnaf:

Fakir

Miskin

Muallaf

Fisabilillah

Ibnusabil

Gharimin

Ar Riqab

Baitulmal

Syor :t.t Ketua Unit

Tarikh

KELULUSAN SETIAUSAHA
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
PERMOHONAN
Bantuan :-

Am

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

RM:

Dibawa untuk pertimbangan TYDP

Ulasan :-

Tarikh :
Setiausaha
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
Melayu Pahang
KEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
PERMOHONAN
Bulanan

RM :

Am

RM :

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

MULAI:

HINGGA:

Bantuan :-

Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kewangan

Tarikh :
Timbalan Yang DiPertua
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
Melayu Pahang