DOPORUEN POSTUP

esk lkrnick
komora

Datum: 11. 10. 2010 / Verze: 1.1

LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor:

PharmDr. Eva Noinov,

Lkrna stedn vojensk nemocnice, Praha
Oponent: As. MUDr. Blanka Vavinkov, CSc.,
Gynekologicko-porodnick klinika FN Motol

Odpovdn len redakn rady:

PharmDr. Daniela Seberov,
L IKEM

OBSAH
A. LKY A THOTENSTV
Tab. 1: Kategorie lk dle FDA
Tab. 2: Prokzan teratogeny v 1. trimestru thotenstv
Tab. 3: Prokzan kodliv liva v obdob fetlnho vvoje
B. LKY A KOJEN
Tab. 4: Farmakologick ovlivnn tvorby mlka
Tab. 5: Lky kontraindikovan bhem kojen
Tab. 6: Lky rizikov pi podn v dob kojen
C. LBA V THOTENSTV A PI KOJEN
1. NEVOLNOST A ZVRACEN
2. CHIPKA A NACHLAZEN
3. BOLEST
4. ASTMA, ALERGIE
5. DIABETES
6. DEPRESE, PORUCHY SPNKU
Tab. 7: Rozdlen jednotlivch antidepresiv dle kategorie FDA
7. EPILEPSIE
8. HYPERTENZE
9. ONEMOCNN TRVICHO TRAKTU
10. ILN NEDOSTATENOST
11. POTRAVN DOPLKY
ODKAZY
LITERATURA

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 1

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

A. LKY A THOTENSTV
Co lze od konzultace oekvat? Thotn a kojc eny maj vt tendence vysazovat svou dosavadn lbu z dvodu
obav o zdrav svho dtte. Clem konzultace je matku v tomto smru uklidnit, nebo samotn onemocnn me
zpsobit vt kody ne vhodn lba. Draz je kladen na prevenci. Pokud ena trp chronickm onemocnnm
(diabetes, astma, epilepsie, roztrouen sklerza, poruchy ttn lzy, atd.), je teba thotenstv plnovat a farmakoterapii ppadn upravit po konzultaci se svm ambulantnm gynekologem ji 612 msc ped othotnnm.
Ji msc ped othotnnm se rovn doporuuje vem enm uvat kyselinu listovou v dvce 400 g denn.
V obdob thotenstv je hlavnm informanm zdrojem prenatln poradna ambulantnho gynekologa, do kter ena dochz minimln 1x msn. V poslednm msci se tato poradna pesouv do plnovan porodnice a frekvence nvtv
je 1x tdn. Pi kad nvtv je zde zmen krevn tlak, provedeno vyeten moi a spotn hmotnostn
prstek thotn. Tato vyeten jsou pak doplnna skrninky vrozench vvojovch vad, ultrazvukovmi vyetenmi,
rozbory krve a gynekologickmi vyetenmi. V poradn by ml bt t prostor pro veker otzky a problmy. Po porodu me maminka konzultovat problmy s pediatrem. Protoe tma thotenstv a kojen je vak irok, ada maminek zskv od lka informace jen nezbytn nutn a samy si aktivn vyhledvaj rady na rznch diskusnch frech,
pedporodnch kurzech apod. Zde vznik prostor pro lkrny, kter mohou podat informace o bezpenosti
farmakoterapie v obdob thotenstv a kojen.
Thotenstv je obdob, ve kterm prodlv organismus matky adu boulivch zmn. Pi uvn jakkoliv lby,
zejmna t dlouhodob, je teba potat se zmnou farmakokinetickch parametr. Jedn se pedevm o vy
distribun objem, celkov jsou kladeny vy nroky i na orgny jako je srdce, plce a ledviny. V neposledn ad
hraj svou roli i zmnn hladiny hormon a dilun hypoalbuminmie.

U plodu je dleitm ukazatelem gestan vk. Prvnch 1418 dn plat pravidlo ve nebo nic. V tomto obdob ena vtinou jet nev, e je thotn. Pokud je embryo vystaveno kodlivinm, bu se bude dle normln vyvjet, nebo
zanikne. Nejkrititjm obdobm je 1. trimestr, zejmna 4. 8. tden. V tto dob probh u embrya zroden vvoj
orgnovch soustav. Druh i tet trimestr a do doby cca 2 tdny ped porodem lze povaovat za relativn bezpen.
FDA (Federal Drug Administration) kategorizuje lky z hlediska bezpenosti u thotnch en.

Tabulka 1: Kategorie lk dle FDA

A
B
C
D
X

Kontrolovan studie u thotnch nepotvrdily riziko pokozen plodu

Studie na zvatech nepotvrdily riziko, kontrolovan studie na thotnch nebyly provedeny
Prokazateln teratogenn nebo embryocidn efekt u zvat, studie na thotnch nebyly
provedeny; ppadn nejsou dostupn daje u zvat ani thotnch
Existuj doklady rizika pro lidsk plod, ale z dvodu nenahraditelnosti v kritickch situacch
me bt lk podn
Riziko podn lku jednoznan pevauje nad prospchem

Z etickch dvod se neprovdj klinick studie na thotnch ench. Vsledky studi se zvaty lze brt spe jako
orientan. Smutnm pkladem me bt tzv. thalidomidov afra ze 60. let, kdy se ukzalo, e dvka thalidomidu
(Conterganu) vyvolvajc malformace u lovka je nesrovnateln ni ne u zvat.

Optimln lba je doporuovna jako monoterapie lky, kter jsou ji del dobu v praxi a u nich lze pedpokldat,
e je znm dostatek daj o jejich bezpenosti. Pi lb chronickch onemocnn je vce ne vhodn thotenstv
plnovat a othotnt v dob kompenzace nemoci.

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 2

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

Tabulka 2: Prokzan teratogeny v 1. trimestru thotenstv

LK
fenytoin, karbamazepin, valprot
lithium
warfarin
retinoidy
danazol a ostatn androgeny
cytostatika

RIZIKO
defekty neurln trubice (spina bifida)
srden malformace
kostn deformity, chondrodysplazie, defekty CNS
defekty CNS, srdce, konetin, jater
virilizace, pseudohermafroditismus
malformace konetin a CNS

Tabulka 3: Prokzan kodliv liva v obdob fetlnho vvoje

LK
inhibitory ACE
beta-bloktory (atenolol)
thyreostatika
benzodiazepiny, barbiturty, opioidy
nesteroidn antirevmatika
anticholinergika
tetracykliny
warfarin
kyselina acetylsalicylov (vy dvky)
perorln antidiabetika
cytostatika

RIZIKO
renln selhn, oligohydramnion
zpomalen rstu
hypothyreza
vznik zvislost, tlum CNS
konstrukce ductus arteriosus
novorozeneck mekoniov ileus
poruchy vvoje skloviny, kostn hmoty
intrakraniln krvcen
neonatln krvcen
novorozeneck hypoglykmie

B. LKY A KOJEN
Matesk mlko pln kryje veker nutrin poteby dtte v prvnch esti mscch ivota. Dky obsahu imunoaktivnch ltek a bunk v mlce jsou kojen dti zven chrnny ped celou adou akutnch infeknch onemocnn,
syndromem nhlho dtskho mrt, diabetem I. typu, idiopatickmi stevnmi znty a nktermi dalmi chorobami.
Matesk mlko obsahuje i rzn rstov faktory, je spojovno s monm urychlenm vvoje mozkovch kognitivnch funkc.
Vy hladiny oxytocinu u kojcch en vedou k rychlej poporodn regeneraci organismu. Dlouhodob kojen
je i ochranou ped rakovinou vajenk a prs. Kojen je tak silnm stimulem pro vvoj vztahu matky a dtte.
Z tchto dvod je pedasn ukonen kojen pro matku i dt vznamnm handicapem, kter oba do jist mry
pokozuje. Proto neme bt pedasn ukonen kojen indikovno bez zvanho dvodu.

Tabulka 4: Farmakologick ovlivnn tvorby mlka

SNEN
estrogeny
androgeny
tamoxifen
bromokriptin
levodopa
haloperidol
antihistaminika I. generace
barbiturty
apomorfin
diuretika
(pyridoxin)

ZVEN
metoklopramid
imipramin
fenothiazin
sulpirid
haloperidol
reserpin
metyldopa
TSH

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 3

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

dn z lk zvyujc tvorbu mlka nen u ns k tto indikaci doporuen pro velkou pravdpodobnost nedoucch
ink u matky i dtte.

Tabulka 5: Lky kontraindikovan bhem kojen

LK
cytostatika, imunosupresiva
estrogeny
lithium
nmelov alkaloidy
nvykov ltky
radioaktivn izotopy
soli zlata
lky kontraindikovan pi deficitu
glukzo-6-fosft dehydrogenzy

POZNMKA
v malch dvkch nejdve po 6. tdnu (inhibice laktace)
bromokriptin sniuje laktaci, ergotamin zvracen, prjem, kee
pi krtkm poloasu kojen jen peruit
poruchy vvoje skloviny, kostn hmoty
kys. nalidixov, sulfonamidy, chloramfenikol, nitrofurantoin,
chlorpromazin, pyrimetamin, dapson, salicylty

Nejvce nedoucch ink psob lky, kter ovlivuj centrln nervov systm (antipsychotika, antidepresiva, antiepileptika, antimigrenika), a to pedevm spavost, slab sn, nepibvn na vze, bolesti bka, neklid. Vzcnji se me
vyskytnout loutenka. Vtina antibiotik me u dtte vyvolat dysmikrobii s prjmem, zdka bv alergick vyrka.
Antihistaminika mohou psobit bu tlum, nebo astji zvenou drdivost. Jen vzcn bvaj skutenou pekkou
v kojen.

Tabulka 6: Lky rizikov pi podn v dob kojen

LK
antiarytmika
antiastmatika
antibiotika (nkter)
antidiabetika perorln
antiepileptika
antihistaminika
antihypertenziva
antimigrenika
antiulcerza
bisfosfonty
hypolipidemika
psychofarmaka
thyreoideln liva

POZNMKA
riziko arytmie
sympatomimetika riziko nedoucch vegetativnch funkc
chloramfenikol, chinolony, tetracykliny, cefalosporiny III. generace,
metronidazol
riziko hypoglykmi
etn nedouc inky, neurologick spolenost vypracovala
doporuen pro podvn
zejmna I. generace
ovlivnn krevnho tlaku kojence
etn nedouc inky
riziko nen jasn, ale vysok koncentrace v mlce
riziko hypotetick
riziko hypotetick
etn nedouc inky
ovlivnn funkce ttn lzy kojence

Kojen je vhodn naasovat tak, aby dt nepilo prv pi maximln koncentraci lku v mlce. Pro vtinu lk
je to 1 3 h po podn matce p. o., ale je cel ada vjimek (nap. pro amoxicilin je to 4 6 h, methylprednisolon 8 h,
kofein jen 0,5 h). Nejvhodnj jsou lky, kter lze uvat jen jednou denn. Maj bt uvny po poslednm veernm kojen, ped nejdelm spnkem dtte. m m lk del biologick poloas, tm pedstavuje vt riziko mon
kumulace v organismu dtte. Lky podvan lokln zpravidla dosahuj v matesk plazm jen minimln
koncentrace, a tedy klinick vznam pro kojen dt bude zanedbateln. Kojc matka by pesto mla uvat jin
antiseptika ne s obsahem jdu. Do mlka he pestupuj lky s vy molekulovou hmotnost, rozpustn ve vod,
s vy vazbou na plasmatick blkoviny a s mrn kyselou povahou.

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 4

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

C. LBA V THOTENSTV A PI KOJEN

Nsleduje strun pehled innch ltek, kter lze uvat v thotenstv a kojen. V tinkturch, kapkch a sirupech
je teba vst v patrnosti obsah farmaceutickch pomocnch ltek (alkohol a zejmna propylenglykol), kter jsou samy
o sob kodliv pro plod.
1. NEVOLNOST A ZVRACEN: postihuje 60 80 % thotnch en, pedevm v 1. trimestru. Symptomy 1 2x denn v tto
dob jsou fyziologick. ast a porn zvracen (hyperemesis gravidarum) me bt nebezpen a lit by jej ml odborn lka. Z nefarmakologickch opaten je doporuovno jst astji a men porce nekalorickho studenho
jdla. Z OTC lk me bt ku prospchu vitamin B6, zzvor do dvky 250 mg. Antacida se nedoporuuj v obdob thotenstv podvat chronicky, ale jen v ppad poteby. Po zven rizik a prospchu lze ve vech trimestrech uvat thiethylperazin.
2. CHIPKA A NACHLAZEN: by se nemlo podceovat a vdy konzultovat s oetujcm lkaem, nepechzet. Zven
teplota me pokozovat plod, proto je na mst pi teplot nad 38 C ut vhodn antipyretikum.

V prvnm trimestru paracetamol, kyselina acetylsalicylov

V druhm trimestru paracetamol, kys. acetylsalicylov
Ve tetm trimestru paracetamol, kontraindikace nesteroidn antiflogistika
V obdob kojen ibuprofen, ppadn paracetamol

Z OTC prepart je vhodn v obdob thotenstv i kojen vitamin C 500 mg, ne vak echinacea vzhledem k nedostatku
daj a mon hepatotoxicit. Ucpan nos lze krtkodob (1 tden) lit dekongescentnmi nosnmi kapkami. Zde vak
hroz riziko zven krevnho tlaku. Pro dlouhodobj lbu jsou vhodnj ppravky s bylinnmi silicemi i mosk a minerln vody. Perorln ppravky obsahujc pseudoefedrin se nedoporuuj ani jednorzov.
Antitusika:
butamirt - 2. a 3. trimestr, obdob kojen
dextromethorfan - 1. a 2. trimestr
Expektorancia:
ajov smsi s obsahem jitrocelu a matedouky, kter by souasn nemly obsahovat alvj. Pro riziko kardiotoxicity
se neuv v dob thotenstv a laktace ve vtm mnostv lpa, kvli obsaenmu alkaloidu emetinu nen vhodn bean. Ambroxol (Ambrobene, Ambrosan, Halixol, Mucosolvan) 2. a 3. trimestr, obdob kojen.
Pi bolesti v krku je lpe se vyhbat pastilkm s obsahem loklnho anestetika. Vhodnj jsou pastilky s antiseptikem tridekanaminem, chlorhexidinem. Vhodn je t salinick kloktadlo (4 sole) individuln pipravovan v lkrn, kloktadlo z hemnku i med. U silnjch bolest lze pout fusafungin. Naopak se nedoporuuj kloktadla s obsahem jdu,
formaldehydu a alvj. Z reimovch opaten se doporuuje dostaten pjem tekutin a vyhbn se pobytu v mstnostech
se suchm vzduchem.
3. BOLEST: Vlivem hormonlnch zmn je v thotenstv men sklon k migrnm, ne tomu bylo v prekoncepnm obdob.
Pi samolen bolesti by se mly uvat monokomponentn liv ppravky. Paracetamol lze krtkodob uvat v prbhu
celho thotenstv i kojen. Ve tetm trimestru je kontraindikovn ibuprofen a kyselina acetylsalicylov. Ob ltky
lze krtkodob ut bhem kojen. Pokud je bolest porn a neustoup ani po 2 3 dnech, je teba konzultovat s lkaem.
4. ASTMA, ALERGIE: Celkov prognza dt narozench maminkm s dobe vedenm astmatem bhem thotenstv
je srovnateln s prognzou dt narozench zdravm enm. Astmatick pote se v thotenstv vtinou mrn zlepuj
vlivem mrn fyziologick imunosuprese. Na druhou stranu jsou thotn eny a 6x nchylnj na sinusitidy, co me
prbh astmatu komplikovat. Rozhodn se nedoporuuje stvajc lbu svvoln peruovat, nebo by hrozila dekompenzace nemocn spojen s hypoxi plodu.

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 5

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

Pro vechny druhy perzistujcho astmatu je lkem volby inhalan kortikosteroid budesonid. Nejmn vhodnm je ciclesonid
z dvodu pli krtk doby na trhu a tm spojenm nedostatkem daj o bezpenosti. Pro okamitou levu se podvaj
inhalan -mimetika s krtkm inkem, kde m nejlep bezpenostn profil salbutamol. U tkho perzistujcho astmatu
se lba dopluje o inhalan -mimetikum s dlouhm inkem a ppadn i p. o. kortikosteroidy. Theofylin ani aminofylin se v thotenstv ani kojen pli nedoporuuj pro relativn malou innost a vce nedoucch ink. Zrove je nutno sledovat plazmatick hladiny lku kad trimestr.
Cromony jsou bezpen, avak jejich innost je pomrn mal. Proto je lze pouvat pouze jako doplkovou lbu.
Antagonist leukotrienovch receptor montelukast a zafirlukast jsou povaovny za alternativn, nikoliv vak preferovanou lbu. Inhalan anticholinergika ipratropium bromid nejsou primrn skupinou v lb astmatu. Jsou indikovny v lb akutn exacerbace. Monoklonln protiltky omalizumab pat mezi novj ltky, a proto by ml bt v thotenstv pedepisovn s opatrnost. Nen doporueno zahajovat v obdob thotenstv specifickou alergenovou terapii, je
vak mono v n pokraovat. Loratadin a cetirizin jsou doporuovna jako antihistaminika II. generace.
5. DIABETES: Bhem thotenstv se zvyuje hladina estrogen, progesteronu a kortikoid. Tyto hormony maj vliv
na zven glykmie. Navc se v krvi objevuje i placentrn laktogen, kter je silnm antagonistou inzulnu. Vskyt
diabetu v thotenstv, zejmna ve 3. trimestru, je tedy vy. Jako gestan diabetes je oznaovn stav, kdy jinak zdrav
ena pod vlivem prv probhajcho thotenstv nedoke vytvoit potebn mnostv inzulnu. Thotn ena by mla
mt hodnoty glykmie na lano ni ne 5,6 mmol/l, hodinu po jdle ni ne 7,7 mmol/l a dv hodiny po jdle ni
ne 6,6 mmol/l. V moi by glukza nemla bt ptomna. Kad ena je kolem 25. tdne thotenstv podrobena orlnmu
glukosotolerannmu testu, kde me bt ppadn diabetes odhalen.
Glukza pomrn snadno prostupuje placentou a je vychytvna plodem. Ten produkuje vy mnostv inzulnu.
Vsledkem me bt vy porodn hmotnost dtte, pedasn porod a pozdj sklony k diabetu. patn korigovan
diabetes me vst a k pokozen placenty enzymatickou glykac blkovin, tvorb ketoltek a celkov a teratogennmu efektu.
ena, kter trp diabetem I. i II. typu, by mla sv thotenstv plnovat a othotnt ideln v kompenzovanm
stavu, kdy hodnoty glykovanho hemoglobinu posledn ti msce nepeshly hodnotu 7,1 mmol/l. Rovn je vhodn
pejt na lbu inzulny, protoe neprochzej placentou. Mrn stupe diabetu zpravidla sta korigovat pimenou
dietou a pravidelnm monitorovnm glykmie a glykosurie.
6. DEPRESE, PORUCHY SPNKU: I u tohoto chronickho onemocnn je vhodn thotenstv plnovat na dobu kompenzace. Relaps depresivn poruchy v gravidit znan zvyuje riziko porodnch komplikac, nedostaten pe o dt
i patn vivy. Navc je prediktorem poporodn deprese.
Pi plnovn thotenstv je clem minimalizovat expozici plodu farmakem v 1. trimestru. U pacientek s tkou depres
je snaha redukovat dvky stvajc lby na minimln monou, u lehch forem je pak vhodn pejt na monoterapii s krtkm
biologickm poloasem, tj. sertralin, paroxetin. Na mst je rovn nefarmakologick intervence, tj. psychoterapie.

Tabulka 7: Rozdlen jednotlivch antidepresiv dle kategorie FDA

KATEGORIE
A kontrolovan studie neukazuj riziko
B nen dkaz pro riziko lid
C riziko neme bt vyloueno
D pozitivn dkaz rizika
X kontraindikovno v thotenstv

ANTIDEPRESIVUM
0
maprotilin, paroxetin, fluoxetin, sertralin, bupropion
fluvoxamin, clomipramin, desimipramin, trancylpromin,
mirtazapin, venlafaxin
amitriptylin, notriptylin, imipramin
0

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 6

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

Jako bezpen antidepresiva pi kojen jsou doporuovna: amitriptylin, nortriptylin, desimipramin, clomipramin a SSRI.
V ppad, e novorozenec trp neurologickm onemocnnm, onemocnnm jater, ledvin i srdce, neml by bt exponovn
antidepresivem. V takovm ppad je indikovno peruit kojen. Varujc jsou daje pi laktaci za medikace fluoxetinem,
kter je bhem kojen kontraindikovn. Dosulepin a citalopram se uvaj v thotenstv jen s opatrnost, pestupuj do mateskho mlka.
Poruchy spnku jsou astou stnost thotnch en. Nejdleitj soust lby jsou reimov opaten. Pokud nepomohou,
je nasnad farmakologick lba Z sloueniny, nejastji zolpidem (kategorie B). Benzodiazepiny (kategorie D) se pouvaj
pouze ve specifickch situacch, nikdy vak ve 3. trimestru z dvodu vzniku mon zvislosti plodu. Vhodnj jsou s krtkm
poloasem, tj. oxazepam, alprazolam a pouze krtkodob. Z livch rostlin se k lb nespavosti v thotenstv doporuuje pouze meduka. Ostatn liv rostliny (tezalka, kozlk, muenka, chmel) se v thotenstv nedoporuuj, protoe mohou ovlivnit
vvoj plodu, ppadn neexistuje dostatek daj o jejich bezpenosti. Jako alternativn monost je homeopatick lba (Sedalia).
7. EPILEPSIE: Pestoe vtina antiepileptik pat dle FDA do kategorie C a D, pi vhodn pi ped othotnnm, bhem
thotenstv a po porodu m 90 % en s epilepsi zdrav dt. Vhodnou terapii je vhodn stanovit ji 612 msc
ped othotnnm. Clem je eliminovat zchvaty, kter maj pro plod asto hor dsledky ne samotn lba, a pejt
pokud mono na monoterapii s co nejni innou dvkou. Ji v prekoncepnm obdob by se mla uvat kyselina
listov. Vzhledem ke zmnm farmakokinetickch parametr by se mly kontrolovat srov hladiny antiepileptika
na zatku kadho trimestru, bhem poslednho msce thotenstv a 1 msc po porodu. Toto je oprvnn zejmna
v ppad lamotriginu. Valprot (pokud mono v dvce pod 1000 mg/den) a polyterapie by mla bt uvna pouze
v ppad, e nelze vzhledem k typu zchvat pout jinou, stejn innou alternativu. Msc ped porodem a vem
dtem po porodu se podv vitamin K jako prevence krvcivch stav dsledkem lby antiepileptiky.
V obdob kojen je jako potenciln nebezpen fenobarbital, primidon a etosuximid. Vyaduj pelivj kontrolu
kojenho dtte (sedace, zhoren sn, abstinenn pznaky, hyperexcitabilita) s monitorac plasmatickch hladin.
Karbamazepin, kyselina valproov, a fenytoin jsou klasifikovna jako liva bhem kojen relativn bezpen, avak
i zde je doporuovna pelivj monitorace. Kojen ped uitm liv m vznam pouze u neretardovanch lkovch
forem. Vhodn je t matku uklidnit, e zvan lkov reakce jsou u kojench dt vzcn, zejmna nad 1 msc vku,
a vysvtlit vhody kojen. U etosuximidu, fenobarbitalu, primidonu, klonazepamu a lamotriginu je vhodn vyut terapeutickho monitorovn hladin.
8. HYPERTENZE: Jako chronick hypertenze se oznauje stav vysokho krevnho tlaku, kter byl diagnostikovn jet
ped othotnnm. Je definovna jako tlak 140 / 90 namen alespo pi dvou nezvislch mench. Obecn plat,
e pokud ena neuv lky, kter jsou v thotenstv kontraindikovny (ACE inhibitory, inhibitory receptor AT II,
atenolol) a jej tlak je dobe korigovn, me zstat i v thotenstv u stvajc terapie. Pli vhodn nejsou ani thiazidov
diuretika, nebo by pi ppadn preeklampsii jet zhorila nedostatek intravaskulrn tekutiny.
Hypertenze, kter se vyskytne po 20. tdnu thotenstv, je oznaovna jako gestan. Nebezpe spov v tom, e me
pejt v preeklampsii a eklampsii. Dochz ke zen cv a tm i nimu prokrven ledvin, jater a mozku. Preeklampsie
je charakterizovna proteinuri, edmy a zvenou hladinou jaternch enzym. Hlavnmi projevy jsou poruchy ostrosti
vidn, bolesti hlavy, otoky konetin a vhov bytek. Syndrom HELLP (hemolza, zven jaternch enzym, snen
poet trombocyt) je formou zvan preeklampsie s vysokm podlem neonatln i matesk morbidity. Lkem volby
je magnesium sulft, je podvn ji pi hospitalizaci.
Pi eklampsii se k tomuto stavu pidvaj jet zchvaty, kter mohou bt podobn epileptickm. V ppad vzniku
eklampsie je eenm okamit ukonen thotenstv, kdy po odstrann placenty miz i pznaky eklampsie.
Jako nejvhodnj antihypertenzivum v obdob thotenstv se uv methyldopa. Pokud vak vysok tlak
petrvv i v obdob kojen, je teba pejt na jin antihypertenzivum.
9. ONEMOCNN TRVICHO TRAKTU: Tm polovina vech thotnch en trp zcpou. Hormony, kter se v thotenstv vytv, sekundrn oslabuj i tonus svalstva stev a tm zpomaluj pohyb stravy. Rostouc dloha souasn stlauje
steva a konenk, m tak dochz ke zpomalovn vyprazdovn. porn thotensk zcpa pispv ke vzniku
hemeroid, kter mohou komplikovat porod. Na prvnm mst pi lb zcpy by mla bt reimov opaten: alespo
3 l tekutin denn, pimen pohyb, strava bohat na vlkninu. Mezi laxativa bezpen v thotenstv i kojen pat
laktulza, glycernov pky a psyllium. Pikosran sodn lze s opatrnost uvat po celou dobu thotenstv, ale pouze krtkodob, pi kojen se nedoporuuje. Nepomohou-li ve uveden opaten, je teba konzultovat s lkaem.

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 7

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

Nejastj pinou prjmu bv infekn agens a dietn chyby. I zde jsou na prvnm mst reimov opaten: dostaten
hydratace, strava zahrnujc banny, pikoty a rov odvar. V obdob thotenstv i kojen lze zcela bezpen pout adsorbencia ivoin uhl a diosmektit. Pro normalizaci stevn mikroflry jsou vhodn t probiotika, cel kla potravinovch doplk. Vzhledem k tomu, e pi porodu dochz u miminka ke kolonizaci steva mikroorganismy z tla matky,
nkter zdroje doporuuj uvat probiotika preventivn ji 3 msce ped porodem a dle v obdob kojen. Trv-li prjem dva a vce dn, je teba vyhledat lkae.
Jako idiopatick stevn znty se oznauj autoimunitn onemocnn Crohnova choroba a ulcerzn kolitida. I zde
je nejvt chybou vysadit medikaci s obavou o malformace plodu. Jasn zprvy o zvadn medikaci jsou hlavn
u methotrextu a cyklosporinu A. Porod se astji vede csaskm ezem z obavy o naruen anlnch sfinkter. Nkter
studie popisuj bhem gravidity zlepen onemocnn, k ppadnmu relapsu astji dochz v prvnm trimestru a v estinedl. Jako lk volby se zde uv mesalazin. Sulfasalazin je povaovn t za relativn bezpen, ale vzhledem k tomu,
e interferuje s foltem a sniuje jeho resorpci, je zde nutn t suplementace kyselinou listovou v dvce a 2 mg. Jako
nejbezpenj kortikosteroid se jev prednisolon, kter je metabolizovn fetln 11-hydroxylzou a tud je jeho fetln hladina nzk. Ostatn kortikosteroidy takto hydrolyzovny nejsou. Rektln formy steroid lze aplikovat v celm prbhu thotenstv, nebo je jejich resorpce nzk. Opatrnosti je teba u azathioprimu, nebo ve studii na zvatech byla prokzna teratogenita, a dle i u biologick lby vzhledem ke krtk dob v klinick praxi.
10. ILN NEDOSTATENOST: Zejmna v obdob thotenstv jsou kladeny na cvy vy nroky. Po ppadnch pornch
zcpch a tlaku dlohy na konenk je u thotnch vy riziko vzniku hemeroid.
Doporuuj se zejmna reimov opaten nohy ve vce, sprchovn chladnou vodou, kompresn punochy. U hemeroid psob pzniv ji kadodenn ticetiminutov prochzka i jin pohyb. V estinedl se vtinou uprav samo.
Radiklnm eenm je pak chirurgick zkrok.
Informace o bezpenosti venofarmak v obdob thotenstv a laktace jsou kus, a proto se u vtiny z nich uvd,
e se podvaj jen v nezbytnch ppadech po zven pnosu.
Anavenol (rutosid + dihydroergocristin + esculin) a Ascorutin (rutosid + acidum ascorbicum): Nepodvaj se v thotenstv ani obdob kojen.
Venoruton forte cps., gel (oxerutin): V 1. trimestru thotenstv se nepodv, od 4. msce thotenstv a v obdob kojen
je podvn mon.
Detralex (flavonoidy diosmin + hesperidin): Dostupn daje o podvn ppravku thotnm enm nenaznauj dn
nepzniv vliv ppravku na prbh thotenstv nebo na zdrav plodu/novorozence.
Procto glyvenol crm, supp (tribenosid + lidokain): Neml by se pouvat v 1. trimestru thotenstv. Od 4. msce thotenstv a u kojcch en se me pouvat, pokud dodruj dvkovn a zpsob podn.
Ppavky obsahujc escin jsou t vhodn pro thotn i kojc.
11. POTRAVN DOPLKY: Zkladem pro zdrav vvoj dtte je dostaten pjem ivin, vitamn a minerl thotnou
enou. Zdrav a rozmanit strava obsahujc maso, celozrnn vrobky, erstv ovoce a zeleninu je jejich nejlepm
zdrojem. Mezi ltky, kter lze obtn v dostaten me pijmout z potravy, pat pedevm kyselina listov a elezo.
Naopak, vitamn A (od dvky 7500 g/den) a vitamn D skrvaj riziko pedvkovn a pokozen zdrav thotn, ppadn
vyvjejcho plodu. Doporuen denn dvka vitamnu D je 400 IU, u vitamnu A je to 5000 IU (1,5 mg).
Kyselina listov (vitamin B9) hraje v thotenstv dleitou roli, nebo psob jako ochrann ltka proti teratogennm
vlivm pi syntze genetickho materilu. Dostaten pjem tto ltky by ml bt ji msc ped othotnnm. Nkter
zem se toto sna zajistit fortifikac potravin. Evropa ale vh, nebo by se tm mohly zamaskovat pznaky nedostatku
vitamnu B12, vyvolat idiosynkratick reakce nebo vst k nedoucm vedlejm inkm kombinac s jinmi livy.
Bohatm zdrojem je pedevm listov zelenina: pent, brokolice, rikov kapusta. Tepeln prava vak jej obsah
vznamn sniuje. Doporuen denn dvka je 400 g. Pro rizikov thotenstv (diabetes, epilepsie, sklon k vvojovm
vadm) me bt ale vhodn dvka a desetinsobn, tj. 45 mg denn.
elezo spolu s kyselinou listovou je zkladnm prvkem prevence a lby anmie (hemoglobin < 110 g/l). Pokud
je chudokrevnost laboratorn zjitna, zan se s lbou a po ukonen vvoje orgn (od 4. msce). Bohatm
zdrojem jsou jtra, maso, ryby, lutniny, vajen loutek. Nkterm enm zpravidla bv doporuovno od 2. trimestru
pidvn eleza v mnostv 30 mg denn a u kojcch en pak pokraovat jet v mnostv 30 60 mg denn.

Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 8

DOPORUEN POSTUP LKY V THOTENSTV A PI KOJEN

Autor: PharmDr. Eva Noinov

Doporuen denn dvky vpnku bhem thotenstv a kojen se pohybuj v rozmez 12001400 mg. Thotn ena
by proto mla konzumovat denn alespo 200 ml mlka, jeden jogurt a 50 g tvrdho sru.
Doporuen denn dvka hoku u thotnch a kojcch je 450 mg. Bohatm zdrojem jsou zejmna celozrnn vrobky,
mlko, drbe maso, ryby, brambory, zelenina, citrusy a banny. Nedostatek hoku bhem thotenstv pedstavuje
riziko ke a pedasnch dlonch stah. Gestan nedostatek hoku bhem thotenstv me t pispt k syndromu
nhlho mrt kojenc.
Doporuen denn dvka jodu je pro thotn a kojc eny 150 g. Bohatm zdrojem jsou mosk ryby a nkter minerln vody (Hanck kyselka, Horsk pramen). Tento prvek je dleit pro sprvn vvoj mentlnch funkc a innost
ttn lzy.
Na trhu existuje cel ada multivitamnovch ppravk s rznm obsahem sloek. Je vak na mst souasn upozornit,
e pravideln uvn po celou dobu gravidity me vst k nadmrnmu prospvn plodu a jeho vt porodn vze.
Proto vtina odbornk doporuuje podvat thotensk vitamny zejmna v prbhu 1. trimestru a dle klst draz spe na pestrou a vyvenou stravu. Dsledn by mly eny dodrovat i pitn reim, vyvarovat se kofeinovm npojm
(vhodn jsou maximln 2 denn), toniku a alkoholu (zejmna v 1. trimestru).

ODKAZY:
1. www.sukl.cz Sttn stav pro kontrolu liv, texty SPC registrovanch lk, nedouc inky, lkov
informan centrum info@sukl.cz, tel. 272 185 333
2. www.motherisk.org projekt nemocnice v Torontu v Kanad (The Hospital for Sick Children in Toronto),
lnky o racionlnch lebnch postupech v dob plnovanho othotnn, thotenstv a kojen
3. www.safebryo.cz projekt VFU Brno, uvn liv v thotenstv
4. www.faf.cuni.cz/sluzby/lic Lkov informan centrum FaF UK, lic@faf.cuni.cz , tel. 495 067 212
5. www.phoenix.cz Lkov informan centrum Phoenix Brno, v.fricova@phoenix.cz , tel. 548 135 470
6. www.farmakologie.net Lkov informan centrum 3. LF UK
7. vfn.lf1.cuni.cz/tis Toxikologick informan stedisko, tel. 224 919 293, 224 915 402
8. www.porodnice.cz komplexn zpracovan problematika thotenstv, porodu a estinedl, fyziologie, rizika
a komplikace
9. www.kojeni.cz Laktan liga esk republiky, kontakty na laktan poradce
10. www.aperio.cz Spolenost pro zdrav rodiovstv, zameno na prvn otzky

LITERATURA:
1. R. Vaut a kol. Liva v thotenstv, Computer Press Brno, 2007
2. T. Binder Antibiotick lba v prbhu gravidity, Intern medicna pro praxi 10/2003, s. 501504
3. V. Strunzov Terapie deprese, zkostnch poruch a nespavosti v gravidit a laktaci, Psychiatrie pro praxi
1/2005, s. 26-30
4. P. Koliba Lky v thotenstv a laktaci, Praktick lkrenstv 4 (2) 2008, s. 7980
5. E. Jirsov Farmakoterapie pi kojen, Intern medicna pro praxi 4/2006, s. 198200
6. I.Kacov, M. Grundmann Lky a kojen, Klinick farmakologie 22 (1) 2008, s. 3033
AISLP
7. B. Novotn, T. Pavlk Bezpenost lby alergick rmy v thotenstv, Alergie 3/2007, s. 229232
8. B.Novotn Lba astma bronchiale v thotenstv, Farmakoterapie 1/2007, s. 6776
9. L. Leeman Hypertenze v thotenstv, Gynekologie po promoci 5/2008, s. 40
10. M. Kment Idiopatick stevn znty v gravidit, Intern medicna pro praxi 10 (7 a 8) 2008, s. 333335
11. I. Kacov, M. Grundmann Antiepileptika a thotenstv, Neourologie pro praxi 9 (3) 2008, s. 182188
12. I. Kacov, M. Grundmann Antiepileptika a kojen, Neourologie pro praxi 9 (4) 2008, s. 252257
13. D. Kotrbov Doplky stravy v gravidit, Praktick lkrenstv 5 (1) 2009, s. 3235
14. (mls) - Vliv kyseliny listov na roztpy rtu a patra, Zdravotnick noviny 26. 3. 2007
15. J. Spilkov Echinacea sp. obsahov ltky a lebn vyuit, Praktick lkrenstv 2/2006, s. 8992
16. J. Karlkov Expektorancia prodnho pvodu dl druh, Praktick lkrenstv 4 (5) 2008, s. 238240
17. Nasrin Takzare1, Bakhtiarian A., Habibi P, Hosseini M.: Teratogenic effects of diazepam intake dutiny
pregnancy, Toxicology Letters 2008, Vol. 18, No. 9 , p. 711-716
Doporuen postupy. Projekt esk lkrnick komory. Copyright 2010 Jin uit ne pro potebu lkrnk nen dovoleno.
STRANA 9